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La prevencin en accin

El Proyecto de Karelia del Norte: 30 aos de xitos en la prevencin de enfermedades crnicas


Pekka Puska

Tras la Segunda Guerra Mundial, las enfermedades crnicas, especialmente las enfermedades cardiovasculares, se convirtieron en un principal problema de salud pblica en los pases industrializados. Estas enfermedades se percibieron como enfermedades de la prosperidad. Finlandia se vio fuertemente afectada: en los aos 60, Finlandia tena el ndice ms alto del mundo de fallecimientos causados por enfermedad coronaria cardiaca. Muri un alto nmero de varones de mediana edad. Los ndices fueron an ms altos en el este del pas, dndose las cifras mximas en la provincia de Karelia del Norte. En 1971, representantes de la provincia de Karelia del Norte firmaron una peticin dirigida a las autoridades nacionales en la que solicitaban ayuda urgente para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares en la zona. En respuesta a la peticin y en un intento de prevenir la creciente ola de enfermedades crnicas, las autoridades finlandesas, con el apoyo de expertos y la ayuda de la Organizacin Mundial de la Salud, presentaron el Proyecto Karelia del Norte. Pekka Puska nos lo cuenta.

Durante la fase de planificacin del Proyecto Karelia del Norte, era obvio que la solucin ms eficaz de sanidad pblica para la epidemia de enfermedades cardiovasculares radicaba en la prevencin. Aunque en aquel momento los conocimientos cientficos sobre prevencin de enfermedades cardiovasculares eran recientes y limitados, varias investigaciones apuntaban a la probabilidad de que varios factores de riesgo estuviesen jugando un importante papel causal, especialmente el alto nivel en sangre de colesterol LDL, la hipertensin y el tabaquismo. Los estudios han demostrado la fuerte influencia de la dieta, especialmente de la calidad y la cantidad de grasa de la misma, sobre los niveles de colesterol en sangre de la poblacin.1 Se haban registrado altos niveles de colesterol total en sangre e hipertensin entre la poblacin de Karelia del Norte; el tabaquismo era muy frecuente entre los varones.

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La alta ingesta de sal y grasas saturadas de origen lcteo y el bajo consumo de verduras pareca explicar en gran medida los altos niveles de colesterol en sangre e hipertensin de la zona. El Proyecto tena como objetivo transformar el entorno social y fsico de Karelia del Norte. El reconocimiento del papel que juegan los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida a la hora de impulsar los ndices de enfermedades crnicas fue clave a la hora de decidir la principal estrategia preventiva del Proyecto: un enfoque basado en la comunidad en el cual las intervenciones preventivas se dirigieron no slo a las personas que vivan con una afeccin crnica, o a quienes corran un alto riesgo, sino al total de la poblacin. La premisa central era cambiar el estilo de vida general causante de los factores de riesgo en la zona mediante iniciativas basadas en la comunidad que incluan servicios preventivos y de informacin, adems de trabajar con una serie de organizaciones, como ONGs, el sector privado y polticos

con poder de decisin. La idea general era transformar el entorno social y fsico de Karelia del Norte.

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (una dieta poco saludable, el tabaquismo, la falta de actividad fsica) son a la vez factores de riesgo de muchas otras enfermedades crnicas. En vez de una serie de programas verticales especficos para cada enfermedad, se plante un enfoque integrado dirigido a los principales factores comunes de riesgo conductual.

De Karelia del Norte a una iniciativa nacional


El plan original era desarrollar y evaluar la intervencin preventiva en Karelia del Norte a lo largo de un perodo de 5 aos, de 197 a 1977, como programa piloto para otras iniciativas a nivel nacional. Se cre un marco de trabajo integral para la evaluacin, que incluy encuestas estandarizadas de poblacin en Karelia del Norte y en un rea de referencia adecuada, el seguimiento de la incidencia de enfermedades y mortalidad y otras fuentes de datos. Tras el perodo inicial de 5 aos, el proyecto se extendi localmente y sus hallazgos se difundieron por todo el pas con el fin de promover la prevencin por toda Finlandia. Este paso se vio facilitado gracias a la participacin del Instituto de Salud Pblica Nacional, que otorg a este trabajo autoridad a nivel nacional. Para el xito del Proyecto, fue fundamental un enfoque basado en la prevencin. Los

Resultados
Durante los primeros 5 aos del perodo del Proyecto, se observaron notables cambios del estilo de vida origen del riesgo y en los factores de riesgo entre las personas de Karelia del Norte. Esto vino asociado a una notable reduccin de los ndices de toda la poblacin de enfermedad cardiovascular. Durante ese perodo, la incidencia de enfermedad coronaria cardiaca entre varones en edad laboral que viven en Karelia del Norte descendi notablemente. Con la extensin por todo el pas de iniciativas, la prevalencia de los factores de riesgo y de mortalidad por enfermedad cardiovascular comenz a descender bruscamente en toda Finlandia; la disminucin en Karelia del Norte se mantuvo. Durante

Tabla 1: Principales factores de riesgo en Karelia del Norte entre 1972 y 2007 en varones y mujeres de entre 30 y 59 aos Ao Tabaquismo (%)
1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 5 44 36 36 3 31 33 31

Varones Colesterol en suero (mmol/l)


6,9 6,5 6,3 6,3 5,9 5,7 5,7 5,4

Mujeres Tensin arterial (mmHg)


149/9 143/9 145/7 144/ 14/5 140/4 137/3 13/3

Tabaquismo (%)
10 10 15 16 17 16  1

Colesterol en suero (mmol/l)


6, 6,4 6,1 6,0 5,6 5,6 5,5 5,

Tensin arterial (mmHg)


153/9 141/6 141/5 139/3 135/0 133/0 13/7 134/7

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Tabla 2: Cambios en los ndices de mortalidad en Karelia del Norte (por cada 100.000 habitantes) en varones de entre 35 y 64 aos
1969-1971 Cualquier causa Cualquier causa cardiovascular Enfermedad coronaria cardiaca Cualquier tipo de cncer Cncer de pulmn 30 aos de seguimiento, y hasta la fecha, esta tendencia general se ha mantenido. Durante este perodo de 30 aos, se han producido cambios muy importantes a nivel de poblacin en los factores de riesgo que protagonizaron el Proyecto (Tabla 1). Se ha generado un cambio radical en los hbitos alimenticios de la poblacin, por ejemplo. Al inicio del Proyecto, casi todo el mundo utilizaba mantequilla para untarla sobre el pan y para cocinar. Hoy da, menos del 5% de la poblacin unta el pan con mantequilla, y alrededor del 60% de las unidades familiares utiliza principalmente aceite vegetal para cocinar. La ingesta general de sal se ha reducido enormemente. A principios de los 70, ms de la mitad de los varones fumaba; hoy tan slo el 0% de los varones fuma todos los das. La media de colesterol total en sangre en Karelia del Norte se ha reducido en ms de un 0%. El impacto de estos cambios sobre la salud pblica ha sido radical (Tabla ). Segn las ltimas estadsticas, el ndice de mortalidad anual por edades por enfermedad coronaria cardiaca entre varones en edad laboral en Karelia del Norte en 006 fue un 5% ms bajo que durante el perodo transcurrido entre 1969 y 1971; a nivel nacional, la reduccin rond el 0%. Adems, los ndices de derrame cerebral y cncer originados por tabaquismo entre varones se El enfoque de este Proyecto basado en la comunidad represent una innovacin en el control de las enfermedades crnicas. Las experiencias siguientes han demostrado que 1509 55 67 71 147 006 57 1 103 96 30 Cambio -6% -79% -5% -65% -0%

los programas que combinan la implicacin de la comunidad con medidas medioambientales y basadas en polticas obtienen unos resultados marcadamente superiores en comparacin con los enfoques puramente educativos o dirigidos al individuo. La implicacin de la comunidad supone la participacin de distintos sectores de la sociedad. La experiencia de Karelia del Norte destaca el importante papel que juega la sanidad primaria, las organizaciones de voluntarios, la industria alimentaria y los supermercados, las escuelas y los medios de comunicacin locales. El buen entendimiento de la comunidad y la estrecha colaboracin con una serie de organizaciones han sido elementos fundamentales del xito. La estrecha colaboracin con una serie de organizaciones ha sido un elemento esencial del xito.

han reducido enormemente. Estos cambios han provocado una reduccin de la mortalidad por cualquier causa entre las personas en edad laboral de nada menos que un 50%. Grupos de poblacin de cada vez ms edad se han visto beneficiados de este efecto preventivo, y la esperanza de vida en general ha aumentado en muchos aos. Conjuntamente con este perfil radicalmente cambiante de la enfermedad, la salud y el bienestar subjetivos de la poblacin han aumentado simultneamente.


La base del xito


Est claro que los principios originales del Proyecto Karelia del Norte fueron los correctos: los principales factores de riesgo se han reducido radicalmente entre toda la poblacin. Estudios distintos han demostrado el papel crucial de la transformacin del estilo de vida a la hora de reducir el nmero de muertes por enfermedad cardiovascular. La reduccin del nivel medio de colesterol en sangre parece ser un factor principal del descenso de la mortalidad por enfermedad coronaria cardiaca. Las mejoras del tratamiento en la ltima parte de este perodo de 30 aos tambin parecen haber tenido algo que ver en este descenso de los ndices de mortalidad.
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Aspectos internacionales
El Proyecto de Karelia del Norte fue el primer programa integral basado en la comunidad en demostrar un impacto positivo sobre la mortalidad y la discapacidad por problemas cardiovasculares. Desde el principio, el Proyecto ha generado un gran inters a nivel internacional, especialmente su metodologa, sus actividades y la experiencia obtenida. Durante los ltimos 30 aos, la salud pblica ha atravesado en todo el mundo una importante transicin. Las enfermedades crnicas (como las enfermedades cardiovasculares la diabetes, muchos tipos de cncer y algunas afecciones pulmonares crnicas) se han convertido en causa principal de muerte, responsables de alrededor del 60% de los fallecimientos en todo el mundo.4 Las enfermedades estn afectando

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a pases cada vez ms pobres; y dentro de cada pas, las enfermedades y sus factores de riesgo estn afectando a los grupos socioeconmicos ms bajos, potenciando la desigualdad en la salud. En respuesta, durante los ltimos 10 aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha mejorado su labor en la prevencin y el control de enfermedades crnicas no contagiosas. En 000, la OMS adopt una estrategia mundial que destaca la necesidad de prevenir las enfermedades crnicas y llama a combatir de manera integral los factores de riesgo, especialmente el tabaquismo, los regmenes alimentarios poco saludables y la falta de actividad fsica. Esta labor ha llevado a la adopcin del Convenio Marco para el Control del Tabaco y la Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud. (Para saber ms sobre las actividades de la OMS, lea el artculo de Roger Magnusson en este mismo nmero.) Los resultados y experiencias del Proyecto Karelia del Norte fueron de gran apoyo para estas iniciativas de la OMS. Especialmente en el mundo en vas de desarrollo, se da una grave falta de recursos para realizar caras intervenciones clnicas. Karelia del Norte demostr el impacto radical de unas intervenciones con pocos recursos basadas en la comunidad y dirigidas a cambiar el estilo de vida general. La experiencia finlandesa tambin destaca la importancia de implicar a distintos sectores y de aplicar una serie de polticas en este tipo de labor por la salud pblica.
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vascular hace 30 aos era tan mala que an puede seguir mejorando. Aunque los ndices de tabaquismo son de los ms bajos de Europa, uno de cada cinco adultos sigue fumando. Se puede mejorar la dieta y aumentar la actividad fsica diaria. La experiencia nos demuestra que no se puede dar por sentado el desarrollo positivo. Se necesita de apoyo continuado por parte de expertos, polticos y el pblico en general. Al mismo tiempo, el progreso de cualquier pas depende cada vez ms de determinantes internacionales. Por lo tanto, es de vital importancia que la labor preventiva dirigida por la OMS reciba el apoyo de ONGs de todo el mundo, como la Federacin Internacional de Diabetes, la Federacin Mundial del Corazn y la Unin Contra el Cncer. Dentro de cada pas, as como a nivel internacional, es fundamental que exista un buen sistema para monitorizar la salud que vaya dirigido especficamente a los factores de riesgo, al estilo de vida relacionado con los mismos y a sus determinantes con el fin de apoyar el desarrollo. Al igual que sucede en la mayora de pases, el aumento de peso de la poblacin es una gran preocupacin en Finlandia. Los ndices de diabetes tipo  de origen obeso estn en aumento, especialmente entre la poblacin ms joven. Como respuesta, algunas nuevas actividades van dirigidas a la falta de actividad fsica y al consumo de alimentos con un alto contenido energtico, especialmente aqullos con muchos azcares y grasas. Un proyecto de demostracin nacional, el Fin-DD, se est desarrollando en cinco distritos de Finlandia en un esfuerzo por contener la tendencia hacia el sobrepeso. Muchos de los principios y experiencias del Proyecto Karelia del Norte se estn aplicando en Fin-DD.6

Aunque las enfermedades crnicas no deberan hacer sombra a las enfermedades infecciosas ni a cualquier otro problema de salud tradicional, el mundo debera darse cuenta del enorme impacto de las enfermedades crnicas sobre la salud pblica y el desarrollo social y econmico en la mayora de las partes del mundo. A este respecto, resulta poco afortunado que, entre los objetivos sanitarios de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU, no se haya incluido la urgente necesidad de combatir las enfermedades crnicas. Nuestra experiencia en Finlandia ha demostrado la eficacia de la aplicacin determinada de iniciativas slidas de prevencin, tanto a nivel internacional como dentro de cada pas.

Pekka Puska
Pekka Puska es en la actualidad director general del Instituto Nacional de Salud Pblica de Helsinki (Finlandia), y presidente electo de la Federacin Mundial del Corazn. Es ex director de prevencin de enfermedades no contagiosas y promocin de la salud de la Organizacin Mundial de la Salud.

Bibliografa
1 Keys A. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press. Cambridge, 190.  Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, Vartiainen E. The North Karelia Project: 20-year results and experiences. National Public Health Institute. Helsinki, 1995. 3 Laatikainen T, Critchley J, Vartiainen E, et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Finland between 19 and 1997. Am J Epidemiol 005; 16: 764-73. 4 World Health Organization. Preventing Chronic Diseases a vital investment. WHO. Geneva, 003. 5 Puska P. Health in all policies. Eur J Public Health 007; 17: 3. 6 Saaristo T, Etu-Seppl L. Prevention of diabetes and its complications: key goals in Finland. Diabetes Voice 006; 4: 13-17.

Comentarios finales
A pesar de los excelentes resultados en Karelia del Norte y en el conjunto del pas, an queda mucho trabajo por hacer en Finlandia; la situacin de la salud cardio-

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