PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCIÓN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIÓN

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DE ADULTOS

ANEXO I
(Corresponde a Circular N° 05/94)

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PARA PRESTAR FUNCIONES EN

CICLOS COMPLEMENTARIOS

REGION: 12
DISTRITO: SAN PEDRO
ESPECIALIDAD:……………………………………………………….………………
SERVICION EDUCATIVO: (para el que se inscribe):……………………………..

A) DATOS PERSONALES:
APELLIDO Y NOMBRES:………………………………………………..………………………………………….
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: (Tipo y N°)……………………………………..…………………………….….
FOJA N°:……………………………………………………………………………………..…………………….….
FECHA DE NACIMIENTO:…….…….de…….…………………….de ………………………………………..….
NACIONALIDAD:……………………………………………………………………………………………..……...
DOMICILIO: CALLE:……………………………….. N°……..…. LOCALIDAD:………………..…….…………
DISTRITO:………………………….…….CP:………………… T.E.:…..………………………...

B) ANTECEDENTES PROFESIONALES
TITULOS QUE POSEE:……………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
TITULOS O CERTIFICADOS (relacionados con el cargo al que aspira)……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
ANTIGÜEDAD EN LA DOCENCIA: (reconocidas)……………………………………………………………….
ANTIGÜEDAD EN LA RAMA DE EDUCACIÓN DE ADULTOS Y FORMACIÓN PROFESIONAL:………..
………………………………………………………………………………………………………………………….

LUGAR Y FECHA: San Pedro,……./……./…….

………………………………………………. ………..……………………………………….
Firma del declarante Firma del Secretario de Asuntos Docentes