CONTRATACIÓN DIRECTA (CD) No.

20-2022-HE-AMMQ Página 53 de 171

FORMULARIO DE ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

Nombre de la
Empresa:_________________________________________________________________

Nombre del
Equipo:__________________________________________________________________

Número de Partida: _________________________________________________________

Marca:__________________________________________Modelo: __________________

País de Origen del Equipo: ___________________________________________________

Nombre y Número del Certificado del Equipo: ____________________________________

N° De Licencia De Distribuidor:________________________________________________

Especificaciones Técnicas Especificaciones Técnicas Observaciones

Solicitadas por el Hospital Ofrecidas por la Empresa

En cuanto a la columna de En esta columna de

especificación Técnica especificación Técnica
solicitada por el Hospital Ofrecidas deberá detallar la
Escuela, el oferente deberá descripción del equipo con
transcribir literalmente las todos sus componentes y
especificaciones según se accesorios ofertados.
detallen en el pliego de
condiciones o Addendum, se
prohíbe la modificación de las
mismas

Deberá presentar muestra o literatura descriptiva de los productos ofertados

donde se pueda apreciar las medidas, marca, modelo País de Origen y sus
componentes.

Nombre y firma del representante legal