Folio No.

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Universidad Autónoma de Baja California
“Taller de epidemiologia”
Influencia del tabaquismo en estudiantes universitarios y enfermedades
sistémicas.
Nombre: _______________________________________ Edad:______________
Teléfono: _______________________ Sexo:__________________
Carrera/facultad: ___________________________
Instrucciones: contesta correctamente lo que se te pide a continuación:
1.- ¿Eres fumador?
1) NO 2) SI
2.- ¿Qué prefieres para fumar?
1) Cigarro 2) Hookah 3) Cigarro eléctrico 4) Otra: ___________________
3.- ¿Con que frecuencia lo consumes?
1) 0 a 2 días por semanas 2)3 a 5 días por semana 3) Diario
4.- ¿Cuántos cigarros consumes al día?
_________________________________________
5.- ¿Por qué empezaste a fumar?
1) Presión social 2) Amistades 3) Familia 4) Gusto propio 5) Otros,
menciónalos: __________________________________________
6.- ¿Cuánto dinero gastas a la semana en tu consumo?
$___________________________
7.- ¿Conoces los efectos nocivos que tiene sobre tu salud mental?
1) NO 2) SI
8.- De las siguientes enfermedades, subraya, ¿Cuál de ellas conoces?
1) Enfermedad periodontal 2) Caries 3) Halitosis 4) Cambio de coloración dental 5) Alveolitis
6) Xerostomía 7) Sarro 8) Cáncer oral
9.- ¿Sabes cómo prevenir dichas enfermedades?
1) NO 2) SI
Explíquelo brevemente:

10.- ¿Te gustaría dejar de fumar?

1) NO 2) SI
Encuestado por:_______________________