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ORIGINALES

Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares: papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
Ketil J. Oedegaarda-c, Dag Neckelmannb, Franco Benazzid, Vigdis E.G. Syrstadb, Hagop S. Akiskalc y Ole Bernt Fasmera,b
aDepartment bDivision

of Clinical Medicine. Section for Psychiatry. Faculty of Medicine. University of Bergen. Bergen. Noruega. of Psychiatry. Haukeland University Hospital. Bergen. Noruega. cInternational Mood Center. University of California. La Jolla. California. Estados Unidos. dHecker Psychiatry Research Center. Department of Psychiatry. National Health Service. Forli. Italia.

FUNDAMENTO: En pacientes con trastornos del humor, con frecuencia se observan sntomas disociativos, pero apenas se dispone de informacin sobre la posible asociacin con los subgrupos y caractersticas temperamentales de estos trastornos. MTODO: Se aplic la escala de experiencia disociativa (Dissociative Experience Scale [DES]) a 85 pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno bipolar II (BP-II) segn los criterios del DSM-IV. Se evaluaron tanto la disociacin de amplio espectro (puntuacin total DES) como las formas claramente patolgicas de disociacin (DES-taxn). El temperamento se evalu utilizando los criterios de Akiskal y Mallya de los temperamentos afectivos y el

Previamente publicado en J Affect Disord. 2008;108:207-16. Esta investigacin se ha financiado con una beca sin limitaciones del legado de Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson & Gerdt Meyer Nyquist Conflictos de intereses: Ninguno declarado. Correspondencia: K.J. Oedegaard. International Mood Center. University of California. La Jolla. California. Estados Unidos. Correo electrnico: koedegaa@ucsd.edu; keti@haukeland.no

cuestionario de actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey [JAS]) para la conducta de tipo A. RESULTADOS: Proporcionaron respuestas vlidas para la DES 65 pacientes. Utilizando anlisis de regresin logstica univariable, las puntuaciones medias DES y DES-T fueron ms altas en pacientes el BP-II (16,8 y 12,7, respectivamente) comparado con TDM (9 y 5,7), con odds ratio (OR) = 1,58 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,15-2,18) y OR = 1,6 (IC del 95%, 1,14-2,25), respectivamente. No se identific una diferencia significativa de la puntuacin DES en pacientes con (n = 30) y sin temperamento afectivo (n = 35): media (IC del 95%), 13,5 comparado con 10,5 (7,8 a 1,9), p = 0,224. Sin embargo, en el subgrupo con temperamento ciclotmico (n = 18) se obtuvieron mayores puntuaciones DES: media (IC del 95%), 17,8 comparado con 9,7 (2,9-13,3), p = 0,003, comparado con pacientes sin dicho temperamento. No se observ una diferencia significativa en las puntuaciones DES para pacientes con (n = 35) o sin (n = 28) un patrn de conducta de tipo A (JAS > 0): media (IC del 95%), 12,7 comparado con 10,9 (6,8 a 3,3), p = 0,491, pero una puntuacin positiva del

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factor S en el cuestionario de JAS (subescala de urgencia e impaciencia) se asoci con puntuaciones DES significativamente ms altas que una puntuacin negativa: media (IC del 95%), 14,9 comparado con 9 (1,1-10,7), p = 0,017, y esto sigui siendo significativo (p = 0,005) utilizando una regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES comparado con puntuaciones de la subescala JAS. Las puntuaciones DES-T fueron significativamente ms altas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (n = 9): media (IC del 95%), 18,4 comparado con 6,6 (6-17,7), p < 0,001; trastorno de la conducta alimentaria (n = 13): 14 comparado con 6,8 (1,8-12,6), p = 0,009; sntomas psicticos durante las depresiones (n = 9): 16,6 comparado con 6,9 (3,7-15,8), p = 0,002, y en aquellos con antecedentes de intentos de suicidio (n = 28): 11,9 comparado con 5,4 (2,2-10,8), p = 0,003, pero slo el TOC fue una variable pronstica independiente despus de una regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES-T comparado con todos los trastornos comrbidos (p = 0,043). LIMITACIONES: La principal limitacin del presente estudio es la evaluacin no enmascarada del diagnstico y temperamentos afectivos y la evaluacin efectuada en un estado clnico de ausencia de remisin. CONCLUSIONES: Los sntomas disociativos determinados con la escala de experiencia disociativa se asocian con caractersticas bipolares, utilizando los criterios formales del DSM-IV, temperamento ciclotmico y la subescala de urgencia e impaciencia del cuestionario JAS.
Palabras clave: Disociacin. Trastorno bipolar. Temperamento afectivo. Conducta de tipo A.

Dissociative experiences differentiate bipolar-II from unipolar depressed patients: the mediating role of cyclothymia and the type A behaviour speed and impatience subscale
BACKGROUND: Dissociative symptoms are often seen in patients with mood disorders, but there is little information on possible association with subgroups and temperamental features of these disorders. METHOD: The Dissociative Experience Scale was administered to 85 patients with a DSM-IV Major Depressive Disorder (MDD) or Bipolar-II Disorder (BP-II). Both broad-spectrum dissociation (DES total score) and clearly pathological forms of dissociation (DES-Taxon) were assessed. Temperament was assessed using Akiskal and Mallyas criteria of Affective Temperaments and the Jenkins Activity Survey (JAS) for Type A Behaviour.

RESULTS: Sixty-five patients gave valid answers to DES. The mean DES and DES-T scores were higher in BP-II (16.8 and 12.7 respectively) compared to MDD (9.0 and 5.7); DES odds ratio (OR) = 1.58 (95% CI, 1.15-2.18) and DES-T OR = 1.60 (95% CI, 1.14-2.25) using univariate logistic regression analyses. There was no significant difference in DES score in patients with (n = 30) and without an affective temperament (n = 35): mean (95% CI), 13.5 vs. 10.5 (7.8 to 1.9), p = 0.224. However the subgroup with a cyclothymic temperament (n = 18) had higher DES scores: mean (95% CI): 17.8 vs. 9.7 (2.9-13.3), p = 0.003, compared to patients without such a temperament. There was no significant difference in DES scores for patients with (n = 35) or without (n = 28) a Type A behaviour pattern (JAS > 0): mean (95% CI) 12. 7 vs. 10.9 (6.8 to 3.3), p = 0.491, but a positive JAS factor S score (speed and impatience subscale) was associated with significantly higher DES scores than a negative Sscore: mean (95% CI) 14.9 vs. 9 (1.1-10.7), p = 0.017), and this was still significant (p = 0.005) using multiple linear regression of DES scores vs. the JAS subscale scores. DES-T scores were significantly higher in patients with OCD (n = 9): mean (95% CI) 18.4 vs. 6.6 (6-17.7), p < 0.001; eating disorder (n = 13): 14 vs. 6.8 (1.8-12.6), p = 0.009, psychotic symptoms during depressions (n = 9): 16.6 vs. 6.9 (3.7-15.8), p = 0.002, and in those with a history of suicide attempt (n = 28): 11.9 vs. 5.4 (2.2-10.8, p = 0.003, but only OCD was an independent predictor after multiple linear regression of DES-T scores vs. all co-morbid disorders (p = 0.043). LIMITATIONS: The major limitation of the present study is a non-blind evaluation of affective diagnosis and temperaments, and assessment in a nonremission clinical status. CONCLUSIONS: Dissociative symptoms measured with the Dissociative Experience Scale are associated with bipolar features, using formal DSM-IV criteria, cyclothymic temperament and the speed and impatience subscale of the JAS.
Key words: Dissociation. Bipolar disorder. Affective temperament. Type A behaviour.

INTRODUCCIN
Los sntomas disociativos se observan en numerosos procesos psiquitricos, y tambin en los trastornos del humor.
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La disociacin se define como la alteracin de las funciones habitualmente integradas de conciencia, memoria, identidad o percepcin del entorno (American Psychiatric Association, 1994). La escala de experiencia disociativa (Dissociative Experience Scale [DES]) es un cuestionario autoaplicable de 28 tems que mide la frecuencia de las experiencias disociativas (Bernstein et al, 1986; Carlson et al, 1993). Los individuos marcan el porcentaje de tiempo (proporcionado en incrementos del 10% que varan desde 0 a 100 en la lnea de la escala de respuesta) que tienen la experiencia descrita. La puntuacin DES total es la media de las puntuaciones de todos los tems. La escala se concibi como un instrumento de medida del rasgo y formula preguntas sobre la frecuencia de las experiencias disociativas en la vida diaria de los individuos. Se desarroll para usarla en adultos mayores de 18 aos de edad, y los tems estn expresados de modo que sean comprensibles para la mayor variedad posible de individuos y trata de evitar cualquier experiencia social indeseable. La DES se dise para usarla en determinar la contribucin de la disociacin en diversos trastornos psiquitricos y como instrumento de cribado de los trastornos disociativos (Draijer et al, 1993). Su objetivo no era ser un instrumento diagnstico. Se ha usado para determinar la disociacin en poblaciones no clnicas y tpicamente estos individuos obtienen una puntuacin en un intervalo estrecho del extremo inferior de la escala (valores medios de 4-8 en los diferentes estudios). La DES se ha aplicado a pacientes con trastornos del humor (Carlson et al, 1993) y trastorno bipolar (Nijenhuis et al, 1999) pero, hasta donde sabemos, previamente no se han presentado datos sobre sntomas disociativos en subgrupos de pacientes con TDM y BP-II. Estos trastornos son heterogneos y, tanto desde un punto de vista terico como prctico, sera interesante investigar las posibles diferencias en la incidencia de estos sntomas. El presente estudio forma parte de una investigacin a mayor escala sobre la fenomenologa y las caractersticas asociadas de pacientes con trastornos afectivos mayores (Fasmer, 2001; Fasmer et al, 2001; Oedegaard et al, 2005). Adems de clasificar en subgrupos a los pacientes de acuerdo con los criterios del DSM-IV, hemos evaluado sistemticamente otras dos dimensiones, los temperamentos afectivos (Akiskal et al, 1987; Akiskal et al, 1992) y la conducta de tipo A. El patrn de conducta de tipo A (PCTA) es un concepto que surgi de la investigacin que trataba de identificar los factores conductuales asociados con coronariopata y se consider que los aspectos ms crticos del PCTA eran los excesos de agresividad, impaciencia, agitacin y competitividad (Friedman et al, 1974). Hemos utilizado el cuestionario de actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey [JAS]), un cuestionario autoaplicable, para evaluar los sntomas y la conducta 204
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indicativos de PCTA (Jenkins et al, 1979). Diversos de los patrones de PCTA son similares a los rasgos asociados con frecuencia a los trastornos bipolares (Barrick, 1999). En una publicacin previa hemos demostrado una asociacin entre el factor de urgencia e impaciencia en el JAS y el trastorno bipolar II (Oedegaard et al, 2006). El objetivo del presente estudio ha sido examinar la existencia de una conexin especfica entre el trastorno bipolar o las caractersticas temperamentales bipolares y los sntomas disociativos.

MTODOS Caracterizacin de la muestra

El grupo de estudio (n = 85) incluy a 47 pacientes psiquitricos ingresados en el hospital universitario de Bergen y a 38 pacientes ambulatorios en tratamiento especialista para un trastorno afectivo. Los pacientes hospitalizados fueron ingresados consecutivamente en una sala psiquitrica abierta de 12 camas. Los dems pacientes procedan de la unidad de asistencia de da o de la prctica psiquitrica. Se incluy a los pacientes que cumplan los criterios DSM-IV para trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno bipolar-II (BP-II) que no fuera secundario a un proceso orgnico o a drogodependencia, tenan 18-65 aos de edad y dieron su consentimiento informado para participar. Se excluy a los pacientes que no hablaban noruego con la claridad suficiente para ser entrevistados sin la ayuda de un intrprete. Los pacientes psicticos en el momento de la inclusin no manifestaban psicosis cuando se los entrevist. Aprob el protocolo de estudio el comit de investigacin del centro. Utilizamos una entrevista semiestructurada, basada en los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994; Fasmer, 2001) para trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar-I y II), trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, agorafobia, fobia especfica, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo), trastorno de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) y drogodependencia y alcoholismo. Adems, se registr la informacin siguiente: nmero de episodios depresivos, presencia de sntomas psicticos durante el presente episodio depresivo o los previos y antecedentes de intento de suicidio durante el episodio afectivo actual o previamente. Para establecer el diagnstico de migraa se utiliz el criterio del Headache Classification Committee of the International Headache Society (1988). Adems de la migraa con y sin aura, se registr especficamente la incidencia de auras de migraa sin cefalea. El primer autor (KJO) entrevist a todos los pacientes, pero 10 fueron entrevistados junto con el ltimo autor (OBF) para establecer la concordancia concerniente a la estrategia diagnstica.

Instrumentos
Temperamentos afectivos Los temperamentos afectivos se diagnosticaron de acuerdo con los criterios de Akiskal et al (1987) y Akis-

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kal et al (1992), que estn validados psicomtricamente (Placidi et al, 1998; Akiskal et al, 1998). Los criterios para el temperamento ciclotmico requieren, como mnimo, tres de cinco caractersticas de cada una de las dos series mencionadas ms adelante, con un inicio precoz indeterminado (< 21 aos). Primer grupo: 1. Hipersomnia comparada con disminucin de la necesidad de sueo. 2. Introversin y absorto en s mismo comparado con desinhibicin y bsqueda de la compaa de los dems. 3. Taciturno comparado con hablador. 4. Emotividad inexplicada comparado con jocosidad optimista. 5. Inercia psicomotriz comparado con bsqueda agitada de actividades. Segundo grupo: 1. Letargo y malestar somtico comparado con eutona. 2. Embotamiento de los sentidos comparado con percepciones agradables. 3. Torpeza comparado con agudeza del pensamiento. 4. Vacilacin de la autoestima alternando entre la falta de confianza en s mismo y la confianza excesiva. 5. Cavilacin pesimista comparado con optimismo y actitudes despreocupadas. El temperamento hipertmico requiere, como mnimo, cinco de las caractersticas siguientes, con un inicio precoz indeterminado (< 21 aos de edad): 1. Irritable, alegre/jovial, optimista en exceso o entusiasta. 2. Ingenuo, confiado en exceso, seguro de s mismo, fanfarrn, pomposo o exagerado. 3. Enrgico, lleno de planes, imprevisor, impaciente con impulsividad agitada. 4. Hablador en exceso. 5. Afectuoso, bsqueda de la compaa de los dems o extrovertido. 6. Implicado en exceso, entrometido. 7. Desinhibido, buscador de estmulos o promiscuo. El temperamento irritable requiere, como mnimo, cinco de las caractersticas siguientes, con un inicio precoz indeterminado (< 21 aos): 1. Habitualmente malhumorado, irritable y colrico, con eutimia infrecuente. 2. Tendencia a la cavilacin. 3. Hipercrtico y resentido.

4. Sin sentido del humor. 5. Entrometido. 6. Agitacin disfrica. 7. Impulsivo. El temperamento depresivo requiere, como mnimo, cinco de las caractersticas siguientes, con un inicio precoz indeterminado: 1. Negativo, pesimista, arisco o incapaz de divertirse. 2. Pasivo e indeciso. 3. Escptico, hipercrtico o resentido. 4. Caviloso y dado a preocuparse. 5. Concienzudo o disciplinado. 6. Autocrtico, se reprocha y se desprecia. 7. Preocupado por la inadecuacin, el fracaso y los acontecimientos negativos hasta el punto de disfrutar morbosamente de los fracasos.

Escala de experiencia disociativa

Boe, Haslerut y Knudsen tradujeron la DES al noruego en 1992. La versin noruega se ha traducido de nuevo al ingls y ha sido aprobada por Eve B. Karlson (comunicacin personal, Helge Knudsen, 2006). La versin noruega se ha aplicado a pacientes con diferentes trastornos psiquitricos con resultados comparables a los encontrados en otros estudios (comunicacin personal, Helge Knudsen, 2006). Para cada paciente, tambin hemos calculado la media de los ocho tems que comprenden el taxn DES (Waller et al, 1996; Waller et al, 1997) para obtener un instrumento de medida de la disociacin patolgica, y hemos calculado la media a travs de todos los pacientes para cada tem individual. En el artculo original de Waller et al (1997), la disociacin patolgica se defini mediante un programa de puntuacin especial pero, de acuerdo con otro artculo (Simeon et al, 1998), simplemente hemos usado el valor medio. Los ocho tems del taxn DES son: tem 3: algunos individuos viven la experiencia de encontrarse en un lugar y de no tener ni idea de cmo han llegado hasta all. tem 5: algunos individuos viven la experiencia de encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias que no recuerdan haber comprado. tem 7: algunos individuos en ocasiones viven la experiencia de sentir como si estuvieran de pie junto a s mismos u observndose haciendo algo y en realidad se ven como si estuvieran viendo a otra persona. tem 8: a algunos individuos les dicen que en ocasiones no reconocen a los amigos o miembros de la familia.
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tem 12: algunos individuos viven la experiencia de sentir que otros individuos, objetos y el mundo a su alrededor no son reales. tem 13: algunos individuos viven la experiencia de sentir que su cuerpo no parece pertenecerles. tem 22: algunos individuos consideran que en ciertas situaciones pueden actuar de un modo tan diferente de otras que prcticamente se sienten como si fueran dos personas distintas. tem 27: en ocasiones algunos individuos consideran que oyen voces en su cabeza que les dicen que hagan cosas o hacen comentarios sobre lo que estn haciendo. Cuestionario de actividad de Jenkins (formulario C) El PCTA se evalu mediante el JAS, formulario C. Este cuestionario de mltiple opcin autoaplicable y 52 tems est destinado a medir el PCTA, definido por Jenkins como un sndrome conductual manifiesto o un estilo de vida caracterizado por una competitividad extrema, impulso orientado a logros/xito, agresividad, impaciencia, desasosiego, agitacin y sensacin de que la responsabilidad obliga a afrontar retos y de apremio del tiempo (Jenkins et al, 1967; Jenkins et al, 1979). La conducta de tipo B corresponde a los individuos que manifiestan lo contrario de la conducta de tipo A, es decir, con un estilo de vida relajado, sin prisas, apacible y satisfecho. Adems, el JAS proporciona puntuaciones de factor separadas para tres componentes del PCTA: 1. Urgencia e impaciencia (factor S). Este factor aborda la urgencia de tiempo revelada en el estilo de conducta del individuo de tipo A. Los individuos con una puntuacin alta en este factor tienen tendencia a comer deprisa, a impacientarse con la conversacin de los dems, a meterles prisa, a tener un carcter fuerte y dominante y a irritarse con facilidad. 2. Implicacin laboral (factor J). Este factor expresa el grado de dedicacin a la actividad laboral. Tpicamente, los individuos con una puntuacin alta en este factor refieren un trabajo complejo, de mucha presin. Siempre trabajan y se enfrentan a plazos importantes. Prefieren la promocin al aumento de sueldo pero suelen haber recibido ambas cosas en los ltimos aos. 3. Estilo duro, dominante y competitivo (factor H). Este factor incluye la percepcin de s mismo como un individuo duro, concienzudo, responsable, serio, competitivo y que se esfuerza mucho ms que los dems. Esta serie de rasgos indica pulsiones muy socializadas pero intensas. Al trmino de la entrevista, se proporcion el JAS a los pacientes con las instrucciones apropiadas para el proceso de responder. Se solicit a los pacientes que devolvieran lo antes posible la prueba al personal de enfer206
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mera. Todos los formularios se puntuaron manualmente utilizando el mtodo descrito en el JAS Manual. Se utiliz la traduccin noruega del JAS (Espenes et al, 1999).

Anlisis de los datos

Para los pacientes con TDM y BP-II se estimaron las medias y las frecuencias de las caractersticas generales y de los sntomas disociativos (puntuaciones DES). Utilizando anlisis de regresin logstica univariable, calculamos las odds ratio (OR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% para la diferencia entre el TDM y BP-II en todos los tems. Para examinar si la asociacin entre DES y BP-II se confunda por el temperamento ciclotmico (asociado con DES), se utiliz una regresin logstica multivariable controlada para el temperamento ciclotmico y la edad. Se calcularon y se compararon las medias para la DES y DES-T (mediante la prueba de la t de Student) para todos los pacientes con y sin los diferentes temperamentos afectivos, y para pacientes con y sin temperamento ciclotmico. Se efectu en los grupos TDM y BP-II por separado. Tambin estimamos las puntuaciones medias DES y DES-T para los diferentes procesos comrbidos y factores del JAS. Para calcular las diferencias entre grupos, se utiliz una prueba de la t de Student, y para determinar las variables pronsticas independientes, se usaron anlisis de regresin lineal mltiple. Se consider significativo un nivel de alfa de 0,05 y todos los valores de p fueron de dos colas. Para los anlisis estadsticos se utilizaron el programa SPSS versin 14.0 y el STATA 9.2.

RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las caractersticas de los 65 pacientes con puntuaciones DES vlidas, comparando la muestra TDM (n = 41) y la BP-II (n = 24). La proporcin de los que no respondieron a la DES (n = 20) entre los pacientes TDM (n = 12) fue comparable a la de los BP-II (n = 8) (datos no mostrados). Entre los que respondieron no se observ una diferencia significativa relativa a las variables sociodemogrficas, aunque los pacientes BP-II eran ms jvenes (media, 30,8 aos) que aquellos con TDM (media, 36,2 aos). Los pacientes BP-II se caracterizaron por una frecuencia de temperamentos afectivos (en particular, temperamento ciclotmico), intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria y patrn de conducta de tipo A (en particular, el factor S) significativamente mayor que en aquellos con TDM. En la tabla 2 se muestran las OR para la comparacin de DES, DES-T y los 8 tems DES-T en pacientes BP-II

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y TDM. Las puntuaciones tanto DES (OR = 1,58; IC del 95%, 1,15-2,18; p < 0,01) como DES-T (OR = 1,6; IC del 95%, 1,14-2,25; p < 0,01) fueron significativamente ms altas en pacientes BP-II, con slo reducciones menores de las OR cuando se efectu una correccin para la edad y el temperamento ciclotmico. En pacientes BPII slo se identific un aumento significativo del tem 22 de DES-T respecto a los TDM.

La tabla 3 compara las puntuaciones DES y DES-T en pacientes con y sin diversos temperamentos afectivos. El temperamento ciclotmico se asoci significativamente con puntuaciones altas tanto DES como DES-T, mientras que para los otros temperamentos afectivos no se demostr dicha tendencia. En la tabla 4 se presentan las puntuaciones DES y DES-T para pacientes con y sin temperamento ciclotmico para los grupos TDM y BP-II

TABLA 1. Muestra del estudio: caractersticas clnicas comparadas de pacientes TDM y BP-II
Variables Varones Edad Casado o vive en pareja Trabajadores o estudiantes Hospitalizados Temperamento afectivo (cualquiera) Temperamento ciclotmico Temperamento hipertmico Temperamento irritable Temperamento depresivo Nmero de episodios depresivos Sntomas psicticos durante depresiones Intento de suicidio (durante la vida) Nmero de trastornos de ansiedad Trastorno de pnico Drogodependencia TDAH TOC Trastorno conducta alimentaria Migraa Tipo A (puntuacin JAS) Urgencia e impaciencia (puntuacin JAS-H) Estilo duro y competitivo (puntuacin JAS-H) Implicacin laboral (puntuacin JAS-H) TDM (n = 41) 26,8 36,2 9,9 56 24,3 43,9 34,1 12,2 4,9 2,4 14,6 3,2 4,7 14,6 26,8 1,6 1,3 34,1 29,3 9,8 12,2 12,2 61 2,3 7,4 2,5 8,9 6,7 6,6 5,4 7,1 BP-II (n = 24) 29,2 30,8 8,3 37,5 12,5 50 66,7 50 4,2 8,3 4,2 4,2 4,4 20,8 70,8 2,8 1,2 58,3 41,7 16,6 33,3 33,3 75 3,3 7,3 3 9,1 5,5 6,7 6,5 7,2 OR 1,12 0,94 0,47 0,44 1,27 3,86 7,2 0,85 3,63 0,25 1,05 1,41 6,6 2,02 2,7 1,61 1,61 2,56 3,6 1,92 1,11 1,07 1,03 0,97 IC del 95% 0,37-3,44 0,88-0,99 0,17-1,32 0,11-1,80 0,47-3,51 1,33-11,20a 2,10-24,66b 0,07-9,88 0,31-42,40 0,03-2,25 0,94-1,17 0,43-4,66 2,16-20,28b 1,29-3,15b 0,96-7,61 0,60-4,33 0,43-6,04 0,84-7,82 1,02-12,73a 0,63-5,87 1,03-1,21b 1,01-1,14a 0,95-1,11 0,91-1,05

BP-II: trastorno bipolar; IC: intervalo de confianza; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins; OR: odds ratio; TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; TDM: trastorno depresivo mayor; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo. ap < 0,05. bp < 0,01. Los datos expresan media desviacin estndar.

TABLA 2. Puntuaciones DES y DES-T en pacientes con TDM y BP-II

Variables DES (puntuacin total: todos los tems) DES-T (puntuacin total: tems taxn) DEST-tem 3 DEST-tem 5 DEST-tem 7 DEST-tem 8 DEST-tem 12 DEST-tem 13 DEST-tem 22 DEST-tem 23 TDM (n = 41) 9 8,4 5,7 7,3 5,4 13,1 3,7 7,7 6,8 13,9 13 11,8 17,5 6 17,2 9,8 16,2 1,5 5,3 BP-II (n = 24) 16,8 10,1 12,7 10,2 8,8 12,3 9,2 16,9 10,9 14,4 2,6 6,9 19,6 26,6 9,6 13,7 33 30,4 8,7 7,7 OR 1,58 1,6 1,02 1,04 1,02 1,08 1,02 1,01 1,05 1,05 IC del 95% 1,15-2,18a 1,14-2,25a 0,98-1,06 0,99-1,09 0,98-1,06 0,95-1,21 0,99-1,04 0,98-1,05 1,02-1,08a 0,98-1,12 ORa 1,43 1,51 IC del 95%a 1,01-2,03b 1,08-2,12b

BP-II: trastorno bipolar; DES: escala de experiencia disociativa; IC: intervalo de confianza; IC del 95%a: IC ajustado para el temperamento ciclotmico y la edad; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada para el temperamento ciclotmico y la edad; TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; TDM: trastorno depresivo mayor; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo. ap < 0,01. bp < 0,05. Los datos expresan media desviacin estndar. Psiq Biol. 2008;15(6):202-13

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TABLA 3. Puntuaciones DES y DES-T en los diferentes temperamentos afectivos

Variables Temperamento ciclotmico (n = 17) Sin temperamento ciclotmico (n = 48) Temperamento hipertmico (n = 3) Sin temperamento hipertmico (n = 62) Temperamento irritable (n = 6) Sin temperamento irritable (n = 62) Temperamento depresivo (n = 7) Sin temperamento depresivo (n = 58) Cualquier temperamento afectivo (n = 30) Sin temperamento afectivo (n = 35) DES 17,8 11,1 9,7 8,4 3,7 2,3 12,3 9,8 10,9 10,7 11,9 9,4 8,1 6,3 12,3 10,7 13,5 10,6 10,5 9 p 0,003 0,14 0,869 0,287 0,224 DES-T 12,2 9,3 6,9 8,7 0,3 0,6 8,6 9,1 8,6 13 8,2 9 54 8,6 9,4 8,9 4 7,7 9,2 p 0,038 0,123 0,965 0,322 0,602

Los valores de p son para la comparacin de las puntuaciones DES y DES-T en todos los pacientes con y sin el temperamento tipo (prueba de la t de Student). Los valores expresan media desviacin estndar.

TABLA 4. Puntuaciones DES y DES-T en pacientes TDM y BP-II con y sin temperamento ciclotmico
Variables TDM Temperamento ciclotmico (n = 5) Sin temperamento ciclotmico (n = 35) BP-II Temperamento ciclotmico (n = 12) Sin temperamento ciclotmico (n = 12) DES 16,4 16 7,9 6,6 18,4 9,2 15,1 11,1 p 0,033 0,441 DES-T 7,6 9,4 5,4 7 14 8 11,3 11,6 p 0,529 0,522

BP-II: trastorno bipolar; DES: escala de experiencia disociativa; TDM: trastorno depresivo mayor. Los valores de p son para la comparacin de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes TDM y BP-II con y sin temperamento ciclotmico (prueba de la t de Student). Los datos expresan media desviacin estndar.

por separado; los pacientes TDM con temperamento ciclotmico obtuvieron puntuaciones DES significativamente ms altas que los TDM sin dicho temperamento. Tambin merece la pena mencionar que estos pacientes TDM obtuvieron puntuaciones DES iguales a las de pacientes BP-II. La tabla 5 muestra las puntuaciones DES y DES-T en relacin con los diferentes trastornos comrbidos y sntomas. Aunque las puntuaciones DES y DES-T aumentaron significativamente en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, TOC, depresin psictica y conducta suicida, en la DES-T slo el TOC (p = 0,043) sigui siendo una variable pronstica significativa despus de la regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con todos los trastornos comrbidos/sntomas. En la tabla 6 se muestran las puntuaciones DES y DES-T en relacin con la escala de actividad de Jenkins (JAS). Se obtuvieron puntuaciones DES y DES-T significativamente ms altas en pacientes con una puntuacin positiva del factor S del JAS (la subescala de urgencia e impaciencia del constructo de tipo A) y esta relacin sigui siendo significativa para el factor S del JAS en el DES (p = 0,044) despus de una regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con todas las puntuaciones de la subescala del JAS. 208
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DISCUSIN Hallazgos destacados

El hallazgo principal del presente estudio es una mayor prevalencia de sntomas disociativos en pacientes con un trastorno BP-II comparado con los TDM. Adems, encontramos que el nivel de sntomas disociativos se relaciona con caractersticas temperamentales, segn lo demostrado para pacientes con un temperamento ciclotmico y para pacientes con una puntuacin positiva en la subescala de urgencia e impaciencia del JAS. Es interesante destacar que los pacientes con TDM y un temperamento ciclotmico obtuvieron puntuaciones DES significativamente ms altas que los TDM sin dicho temperamento y sus puntuaciones fueron equivalentes a las obtenidas en pacientes BP-II. Esto coincide con las pruebas sustanciales que respaldan la divisin de pacientes con un temperamento ciclotmico del depresivo unipolar, y en un grupo bipolar (Akiskal et al, 1992; Akiskal, 1996). Previamente, hemos descrito (Oedegaard et al, 2006) que el PCTA est asociado con un temperamento ciclotmico, mientras que en individuos con una conducta de tipo B encontramos temperamentos depresivos. La diferencia de la puntuacin en el JAS entre

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TABLA 5. Puntuaciones DES y DES-T en diferentes procesos comrbidos

Variables Trastorno conducta alimentaria (n = 13) Sin trastorno conducta alimentaria (n = 52) Trastorno de pnico (n = 37) Sin trastorno de pnico (n = 37) TOC (n = 9) Sin TOC (n = 56) Depresin psictica (n = 9) Sin depresin psictica (n = 56) Intento de suicidio (n = 28) Sin intento de suicidio (n = 37) Drogodependencia (n = 20) Sin drogodependencia (n = 45) DES 17,3 12,5 10,5 8,6 11,9 7,3 11,8 11,4 22,7 10,7 10,1 8,5 18,3 13,7 10,8 8,7 15,3 11,1 9,3 7,8 14,7 9,8 10,6 9,6 pa 0,023 0,976 < 0,001 0,033 0,012 0,117 pb 0,279 0,649 0,084 0,518 0,138 0,306 DES-T 14 9,9 6,8 8,3 8 7,5 8,3 10,2 18,4 10,6 6,6 7,7 16,6 14,1 6,9 7,3 11,9 10,7 5,4 6,4 11,5 10,3 6,8 8,1 pa 0,009 0,905 < 0,001 0,002 0,003 0,052 pb 0,215 0,57 0,043 0,106 0,072 0,201

aValores de p para la comparacin de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes con y sin el trastorno comrbido (prueba de bValores de p para la regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con los trastornos comrbidos.

la t de Student).

Los datos expresan media desviacin estndar.

TABLA 6. Puntuaciones DES y DES-T en la subescala del cuestionario JAS

Variables JAS tipo A puntuacin > 0 (n = 35) JAS tipo A puntuacin < 0 (n = 28) JAS factor S puntuacin > 0 (n = 31) JAS factor S puntuacin < 0 (n = 31) JAS factor H puntuacin > 0 (n = 14) JAS factor H puntuacin < 0 (n = 49) JAS factor J puntuacin > 0 (n = 12) JAS factor J puntuacin < 0 (n = 51) DES 12,7 9,5 10,9 10,5 14,9 11,8 9 6,6 11,1 9,4 12,1 10,1 9,7 9,6 12,4 9,9 pa 0,491 0,017 0,744 0,389 pb 0,35 0,005 0,841 0,532 DES-T 9,2 9,3 7,1 9 10,6 10,3 6 7,3 7,6 10,6 8,4 8,8 6,9 11,4 8,6 8,6 pa 0,374 0,044 0,755 0,572 pb 0,952 0,089 0,757 0,846

DES: escala de experiencia disociativa; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins. aValores de p para la comparacin de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes con y sin puntuaciones positivas en la subescala JAS (prueba de la t de Student). bValores de p para la regresin lineal mltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con puntuaciones en la subescala JAS. Los datos expresan media desviacin estndar.

pacientes unipolares y bipolares se debi a una divergencia en la escala del factor S. Este factor tambin explic la asociacin positiva entre el temperamento ciclotmico y las puntuaciones elevadas en el JAS. En ste, se considera que es el factor que detecta el rasgo temperamental ms estable (el factor gentico ms potente) y es muy poco probable que est influido por factores medioambientales o un cambio del estilo de vida (Jenkins et al, 1971). Igualmente, se sabe que la ciclotimia es un rasgo gentico (Evans et al, 2005). Todos estos hallazgos indican una asociacin entre los sntomas disociativos y la bipolaridad, evaluada tanto por criterios clnicos estrictos (DSM-IV) como por caractersticas temperamentales.

Implicaciones clnicas
En conjunto, el uso de las puntuaciones DES-T (Waller et al, 1996; Modestin et al, 2004) no proporciona informacin adicional comparado con las DES, pero pone en claro que los sntomas en la muestra de pacientes del

presente estudio no slo son fenmenos disociativos normales, sino que, de hecho, representan sntomas patolgicos. El trastorno BP-II y los trastornos relacionados del espectro bipolar se caracterizan por una serie de procesos tanto psiquitricos como somticos comrbidos (Vieta et al, 2000). Silberman et al (1985) describieron una serie de sntomas transitorios, como desrealizacin y amnesia, que afectaron con ms frecuencia a pacientes con trastornos afectivos (principalmente bipolares) y epilepsia parcial compleja que a los individuos de control; es interesante mencionar que estos sntomas psicosensoriales fueron mayores entre individuos que respondan al tratamiento con litio. Previamente hemos encontrado que la migraa se asocia con el trastorno bipolar II y tambin hemos argumentado que esta entidad puede usarse como marcador de la bipolaridad en pacientes con trastornos depresivos unipolares, definidos mediante el DSM-IV. En el presente estudio, no encontramos una conexin especfica entre la migraa y los sntomas disociativos. De forma parecida, no hemos encontrado ninguna asociacin con la conducta de tipo A (OedegaPsiq Biol. 2008;15(6):202-13

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ard et al, 2006). Por lo tanto, parece ser que la migraa y los sntomas disociativos por una parte y la conducta de tipo A por otra podran asociarse con diferentes aspectos de la bipolaridad. Las puntuaciones DES obtenidas en el presente estudio aparentemente se encuentran en los mismos lmites que las descritas en otros estudios que han investigado los trastornos afectivos. Carlson et al (1993) publicaron dos estudios de pacientes con trastornos afectivos que obtuvieron valores medios en la DES de 12,7 y 6,0. El grupo de Knudsen (comunicacin personal, Helge Knudsen, 2006), en un estudio que utiliz la versin noruega de la DES, encontraron una puntuacin media de 11 entre 27 pacientes con trastornos afectivos. En un estudio efectuado en pacientes psiquitricos hospitalizados la puntuacin media en la DES fue de 13,7 (Modestin et al, 1996). En un grupo de 23 pacientes bipolares, Nigenhuis et al (1999) encontraron que la puntuacin DES media fue de 11,1, aunque no se especific el tipo de trastorno bipolar. Cuando se compararon las puntuaciones en los ocho sntomas individuales que comprenden el taxn DES, los pacientes BP-II obtuvieron puntuaciones ms altas que los TDM en todos los tems, pero la diferencia ms marcada se observa para el tem 22, que describe la sensacin de ser dos personas distintas en situaciones diferentes, y ste fue el nico tem pronstico independiente. Puesto que los pacientes BP-II experimentan cambios del humor ms acusados que abarcan una variedad ms amplia de alteraciones conductuales que aquellos con depresin unipolar, no resulta sorprendente que sea precisamente este tem el que diferencie mejor estos grupos. Este hallazgo tambin respaldara la hiptesis de que los trastornos disociativos graves (trastorno de identidad disociativa) podran extenderse en continuidad con los bipolares (Savitz et al, 2004). La diferencia que hemos encontrado entre pacientes BP-II y TDM respalda los hallazgos de Akiskal et al (1995) de que la despersonalizacin es uno de los factores que caracterizan a los pacientes unipolares en el periodo basal que se convierten a un patrn BP-II durante el seguimiento prospectivo. No conocemos otros estudios que hayan examinado especficamente a pacientes bipolares en comparacin con aquellos con depresiones unipolares, y no hemos encontrado otros estudios sobre temperamentos afectivos y DES. Sin embargo, en una muestra de pacientes hospitalizados con diferentes diagnsticos y algunos individuos no clnicos, Grabe et al (1999) describieron que ninguna de las dimensiones del temperamento evaluadas en el cuestionario Cloningers Temperament and Character Inventory predijo las puntuaciones en la DES. Por esta razn, llegaron a la conclusin de que es probable que los factores genticos desempeen un papel me210
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nor en los fenmenos disociativos. Por otra parte, en una muestra no clnica, Maremmani et al (2005) han descrito una relacin entre las puntuaciones obtenidas en el Cloningers Tridimensional Personality Questionnaire y los temperamentos afectivos. La conducta de bsqueda de novedades se relacion con el temperamento hipertmico y ciclotmico y se observ una asociacin entre ste y la evitacin de los efectos perjudiciales. Por esta razn, habra sido previsible una asociacin entre las puntuaciones DES y algunas de las dimensiones temperamentales del Cloninger. En realidad, dicha asociacin se ha demostrado para pacientes con un trastorno de despersonalizacin (Simeon et al, 1998, 2002). Las puntuaciones DES se correlacionaron significativamente con la evitacin de los efectos perjudiciales. Por lo tanto, esto coincide con el hallazgo del presente estudio de una asociacin entre puntuaciones DES ms altas y un temperamento ciclotmico. Los trastornos bipolares tienen un componente gentico potente y posiblemente los temperamentos afectivos son intermedios (endofenotipos) entre los factores genticos y los trastornos clnicos manifiestos (Evans et al, 2005), de modo que nuestros estudios indican una posible base gentica de los sntomas disociativos. Respalda esta afirmacin un estudio efectuado en gemelos (Jang et al, 1998) en el que se encontr que las influencias genticas explicaron el 48-55% de la variancia en las puntuaciones obtenidas en la DES. No obstante, tambin es posible que la conducta asociada con los temperamentos afectivos y los trastornos del humor predisponga a estos individuos a lo conflictos y crisis interpersonales que, a su vez, den lugar a acontecimientos traumticos asociados con el desarrollo de sntomas disociativos (Carlson et al, 1993; Kaplan et al, 1998). No obtuvimos sistemticamente informacin concerniente a acontecimientos traumticos previos y, por lo tanto, no es posible afirmar si nuestros hallazgos se relacionan con dichos acontecimientos. En la muestra del presente estudio no encontramos diferencias de sexo. Esto coincide con los hallazgos de Ross et al (1990) en un estudio que incluy una muestra de la poblacin general y tambin con los de Bernstein et al (1986) y Spitzer et al (2003) en diferentes muestras clnicas y no clnicas. Sin embargo, en un estudio efectuado en pacientes hospitalizados con drogodependencia o alcoholismo, Karadag et al (2005) encontraron que las mujeres obtuvieron puntuaciones ms altas que los varones (36,7 comparado con 24,3). En una muestra de la poblacin general se ha descrito una correlacin negativa baja entre la puntuacin DES y la edad (Ross et al, 1990; Bernstein et al, 1986). No encontramos ninguna correlacin con la edad, pero claramente la muestra del presente estudio es diferente. En una serie de estudios los sntomas disociativos se han investigado en pacientes con trastornos de ansiedad

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y TOC. En un estudio efectuado en adolescentes, utilizando la escala de experiencia disociativa en adolescentes (Muris et al, 2003), las puntuaciones ms altas se relacionaron tanto con los sntomas de un trastorno de estrs postraumtico (TEPT) como con otros sntomas de trastorno de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, TOC y trastorno de pnico). Cassano et al (1989) documentaron que la desrealizacin y despersonalizacin fueron habituales durante los ataques de pnico y se relacionaron con una forma ms grave de trastorno de pnico. Sin embargo, utilizando la DES en pacientes con trastorno de pnico, Ball et al (1997) describieron puntuaciones bajas, dentro de los lmites no patolgicos (media en los lmites de 4-5). Las puntuaciones DES ms altas se asociaron con sntomas depresivos comrbidos. Esto coincide con los resultados del presente estudio de que los sntomas disociativos no se asocian especficamente con el trastorno de pnico. En el presente estudio, las puntuaciones DES ms altas correspondieron a pacientes con TOC. Ross et al (1988) han sealado que es posible una superposicin fenomenolgica entre un trastorno mltiple de la personalidad y algunos casos de TOC y que los pacientes TOC con caractersticas disociativas pueden ser un grupo diferente. Goff et al (1992) encontraron puntuaciones de disociacin ligeramente ms altas en pacientes con TOC que en individuos de control, sanos y comparables a las de aquellos con otros trastornos de ansiedad. Merckelbach et al (2000) encontraron una puntuacin DES media de 24,5 en 19 pacientes con TOC, comparado con 12,6 en 16 individuos de control, sanos. Las puntuaciones DES ms altas se relacionaron con una disminucin de la confianza en las decisiones correctas de monitorizar la realidad. Watson et al (2004) encontraron una asociacin entre la comprobacin y los sntomas disociativos en una muestra no clnica y en una muestra de pacientes y Rufer et al (2006) describieron que slo la dimensin de comprobaciones del TOC mostr una correlacin con la disociacin y que slo las puntuaciones ms altas obtenidas en la subescala DES de disociacin amnsica se asociaron con mayores puntuaciones de las compulsiones de comprobacin. Entre el TOC y el trastorno bipolar (Angst et al, 2005) o el temperamento ciclotmico (Hantouche et al, 2003) hay fuerte relacin y, por esta razn, no resulta sorprendente que estas entidades se asocien con sntomas disociativos. Las puntuaciones ms altas en la DES en pacientes con antecedentes de intento de suicidio coinciden con el hecho de que la conducta suicida est conectada con las puntuaciones en la DES (Kaplan et al, 1998) y que los trastornos disociativos se asocian con el intento de suicidio (Karadag et al, 2005). De forma parecida, en un estudio efectuado en la poblacin general, Maaranen et al (2005) encontraron que la disociacin patolgica, defi-

nida por puntuaciones DES-T > 20, se asoci con depresin y suicidalidad. En pacientes con sntomas psicticos durante las depresiones encontramos puntuaciones DES ms altas. Previamente tambin se han descrito sntomas disociativos en pacientes con trastornos del humor psicticos (Giese et al, 1997). De forma parecida, los trastornos de la conducta alimentaria se asociaron con puntuaciones DES ms altas, lo que tambin coincide con la investigacin previa (Carlson et al, 1993). La principal limitacin de este estudio es que reclutamos a pacientes que representan a un grupo comparativamente enfermo, en un estado de falta de remisin. Por lo tanto, es difcil saber si los resultados pueden generalizarse a pacientes menos enfermos con trastornos del humor o si las diferencias observadas relativas a los sntomas disociativos y caractersticas temperamentales entre pacientes TDM y BP-II seguiran estando presentes en un estado de eutimia. No obstante, aun cuando puntuaciones DES ms altas en el BP-II que en TDM deberan ser un fenmeno del estado, la DES podra seguir siendo un complemento til de los cuestionarios existentes para trazar los lmites de las caractersticas unipolares de las bipolares en pacientes con trastornos del humor. Otra limitacin, naturalmente, es que el diagnstico de stos y de los temperamentos se ha establecido de manera no enmascarada, a pesar de que el uso de cuestionarios autoaplicables para evaluar los sntomas disociativos y la conducta de tipo A garantiza que estos datos no estuvieron influidos por un sesgo del entrevistador.

CONCLUSIONES
El hallazgo de que, segn lo determinado por la escala de experiencia disociativa, los sntomas disociativos se asocian con las caractersticas bipolares, utilizando criterios formales DSM-IV el temperamento ciclotmico o el JAS, indica que la DES podra usarse en la evaluacin clnica sistemtica de pacientes con trastornos del humor. El clculo de las puntuaciones DES-T apenas proporciona informacin adicional, pero naturalmente, el uso de tan slo estos ocho sntomas facilitara tanto la aplicacin de la escala como el clculo de la puntuacin. Por lo tanto, la DES puede ofrecer informacin inestimable, adems de usarse en el cribado de los trastornos disociativos definidos estrictamente.

AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a Helge Knudsen por su ayuda valiosa. Nos proporcion la verPsiq Biol. 2008;15(6):202-13

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sin noruega de la DES al igual que consejos importantes concernientes al estudio de los sntomas disociativos.

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