PAE-SSAC-01 REV.

00
DICIEMBRE 2021 PAG. 1 DE 1
CHEMICAL TECH SUPPLY S.A. DE C.V.

ELABORÓ: AUTORIZÓ:
CONTROL DE CALIDAD ALTA DIRECCIÓN
CÓDIGO DE COPIA: COPIA CONTROLADA
CÓDIGO DE GESTIÓN: EMISIÓN FINAL CON REVISIÓN
PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS EFECTIVAS

AÑO:2021 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PROGRAMADO
EJECUTADO
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CÓDIGO DE COPIA: COPIA CONTROLADA
CÓDIGO DE GESTIÓN: EMISIÓN FINAL CON REVISIÓN
FORMATO DE AUDITORIAS EFECTIVAS

FOLIO:

Tipo de Auditoría: Línea de mando Gerencial X Referencia Cruzada CLMSH Externa

Subdirección auditada: Activo/Gcia. auditado:

Depto. auditado: Fecha: Hora:

Área de instalación: Nombre de la instalación:

Compañía: Parte de la instalación:

REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD

CTS COMPAÑÍA Factor de

Actos Inseguros
Casos Severidad AI * FS
(AI)
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 3 1/3 1 3 (FS)

Ajustan o colocan su equipo de protección personal Potencial a

1 1/3 0.33
Cambian de posición lesión bajo
Reacomodan su trabajo
Dejan de trabajar
Aterrizan su equipo Potencial a
0 1 0
lesión Medio
Colocan guardas
Dejan de transitar, debido que usan dispositivos
móviles Potencial a
0 3 0
lesión Alto
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Totales 1 0.33
Cabeza
Ojos y Cara
Oídos No. de personas observadas:
Aparato Respiratorio CTS 5
Brazos y Manos Compañía: 0
Tronco Total: 5
Piernas y pies No. de personas contactadas
CTS
POSICIONES DE LAS PERSONAS Compañía:
Total:
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos
Índice de Actos Inseguros(IAI): 6.67
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o .=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+…(AInxFSn)] /No. de Personas
equipos Observadas)*100
Caídas Índice de Actos Seguros: 93.33
Contacto con temperaturas extremas =100-IAI
Contacto con corriente eléctrica
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia Desempeño en seguridad:
peligrosa Seguro mayor a 98%
Sobreesfuerzos Preventivo mayor a 95% hasta 98%
Movimientos repetitivos Inaceptable menor o igual a 95%
Posiciones incomodas y posturas estáticas
Caídas al estar transitando debido uso dispositivos
móviles
Factor de Severidad:
HERRAMIENTA Y EQUIPO 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión
Uso de equipo y herramientas incorrectas para el
1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión
trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en forma 3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión
incorrecta
Uso de equipo y herramientas en condiciones
Observaciones:
inseguras

No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado Personal Infractor de CTS

Nombre:
PROCEDIMIENTO, ORDEN Y LIMPIEZA Ficha:
PROCEDIMIENTOS
Procedimientos no disponibles Personal Infractor de Compañía
Procedimientos no comunicados ni entendidos Nombre:
Procedimientos no aplicados en campo Ficha o RFC: Empresa:
ORDEN Y LIMPIEZA
Orden y Limpieza inadecuada para trabajo
Falta de acomodo de equipos y materiales

Orden y Limpieza realizándose en condiciones inse

Manejo inadecuado de desechos

CASOS TOTALES LA CASETA DE TRABAJO
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Documento auditado

Documentos operativos Guías o procedimientos operativos de

Documentos Procedimientos Críticos de Seguridad prácticas seguras operativas
(OP\MANTTO)
(AST,SPPTR)
No disponibles
No conocidos o no comunicados
Incumplimiento a procedimientos
Actos Inseguros
No. AI

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

No. CI Condiciones Inseguras

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Informe Final
Actos Inseguros corregidos Núm.
Total Actos Inseguros Acciones y Reacciones de las Personas
Equipo de Protección Personal
Total de
Recomendaciones Posiciones de las Personas
Herramienta y Equipo
Procedimientos, Orden y Limpieza

Fecha de
No. AI Recomendaciones Responsable Acción Correctiva inmediata
compromiso

Responsable del Responsable del Persona que realiza la

Depto/Residente de Obra Área/Taller Auditoría

Activo/Gerencia:

Depto:
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CÓDIGO DE GESTIÓN: EMISIÓN FINAL CON REVISIÓN
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FOLIO:

CATÁLOGO DE CAUSAS DE LOS ACTOS INSEGUROS (CAI)

C1 Falta de preparación, destreza o experiencia A1 Falta de actitud hacia la seguridad
A2 Trabajar a un ritmo peligroso

H1 Falta de concentración en la tarea por perturbaciones del sitio o ambientales GS1 Falta de Procedimientos adecuados
H2 Distracción relacionada con falta de control emocional GS2 Falta de Liderazgo y compromiso
H3 Cansancio o fatiga GS3 Falta de planeación y supervisión segura
H4 Restricción para realizar algunas actividades GS4 Tolerancia de condiciones fuera de norma
NI No identificable

REGISTRO DE CAUSAS DE LOS ACTOS INSEGUROS (CAI)

C1 C2 H1 H2 H3 H4 A1 A2 GS1 GS2 GS3 GS4 N/I
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS
Ajustan o colocan su equipo de protección personal
Cambian de posición
Reacomodan su trabajo
Dejan su trabajo
Colocan tierras
Colocan bloqueos
Colocan guardas
Dejan de transitar, debido que usan dispositivos móviles
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Cabeza
Ojos y Cara
Oídos
Aparato Respiratorio
Brazos y Manos
Tronco
Piernas y pies
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSICIONES DE LAS PERSONAS
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o equipos
Caídas
Contacto con temperaturas extremas
Contacto con corriente eléctrica
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia peligrosa
Sobreesfuerzos
Movimientos repetitivos
Posiciones incomodas y posturas estáticas
Caídas al estar transitando debido uso de dispositivos móviles
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HERRAMIENTA Y EQUIPO
Uso de equipo y herramientas incorrectas de trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en forma incorrecta
Uso de equipo y herramientas en condiciones inseguras
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROCEDIMIENTO, ORDEN Y LIMPIEZA
Procedimientos no disponibles
Procedimientos no comunicados ni entendidos
Procedimientos no aplicados en campo
Orden y Limpieza inadecuada para trabajo
Falta de acomodo de equipos y materiales
Orden y Limpieza realizándose en condiciones inseguras
Manejo inadecuado de desechos
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CASOS TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0