Está en la página 1de 2

Fecha de Inscripción 8/9/2022

I - DATOS DEL TRAMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de llenarlo)

Tipo de Trámite Tipo de Afiliación Régimen Tipo de Afiliado

Empresa o Institución
Condición Laboral del Titular
donde trabaja

A. AFILIACIÓN
II - DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION (del titular o cabeza de familia)
Apellidos y Nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad

Fecha de Nacimiento

III - DATOS COMPLEMENTARIOS


Datos Personales Estatura y Peso
Profesión Ocupación Estado Civil Estatura (cm)
Peso (Kg)
Datos de Contacto
Teléfono de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular 1 Teléfono celular 2

Correo Electrónico

Datos de Residencia
Estado Muncipio Parroquia Av/Calle/Transversal/Carrera

Urbanización/Sector/Barrio Edificio/Torre/Casa/Qta Piso Otro

IV - DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR


Datos básicos de identificación del conyuge o compañero
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Karen Segundo Nombre

Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad

Fecha de Nacimiento

Datos básicos de identificación de los beneficiarios adicionales

BENEFICIARIO 1
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
BENEFICIARIO 2
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
BENEFICIARIO 3
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
BENEFICIARIO 4
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

BENEFICIARIO 1
Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad
BENEFICIARIO 2
Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad
BENEFICIARIO 3
Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad
BENEFICIARIO 4
Tipo Doc. Identidad Nro. Doc. Identidad Sexo Edad

BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 1
Fecha de Nacimiento Tipo de Afiliación
BENEFICIARIO 2 BENEFICIARIO 2
Fecha de Nacimiento Tipo de Afiliación
BENEFICIARIO 3 BENEFICIARIO 3
Fecha de Nacimiento Tipo de Afiliación
BENEFICIARIO 4 BENEFICIARIO 4
Fecha de Nacimiento Tipo de Afiliación

Datos complementarios / Residencia

BENEFICIARIO 1
Estado Municipio Urb/Sector/Barrio Apto/Casa/Nro
BENEFICIARIO 2
Estado Municipio Urb/Sector/Barrio Apto/Casa/Nro
BENEFICIARIO 3
Estado Municipio Urb/Sector/Barrio Apto/Casa/Nro
BENEFICIARIO 4
Estado Municipio Urb/Sector/Barrio Apto/Casa/Nro

Datos complementarios / Contacto

BENEFICIARIO 1
Teléfono de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular 1 Correo Electrónico
BENEFICIARIO 2
Teléfono de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular 1 Correo Electrónico
BENEFICIARIO 3
Teléfono de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular 1 Correo Electrónico
BENEFICIARIO 4
Teléfono de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular 1 Correo Electrónico

V.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN.
Nombre o razón social Tipo Doc. Identidad Nro Registro RIF Tipo de Aportante o Pagador

Ubicación
Dirección Teléfono Fijo Correo Electrónico Estado/Municipio

Ciudad

VI. DECLARACIONES DE SALUD


1 ¿Goza ud y su grupo familiar de buena salud en general?
2 ¿Tiene ud o alguien de su grupo familiar algun tratamiento médico o alguna intervencion quirurgica?. Indique cuales:
3 ¿Consume algun tipo de droga o sustancia estupefaciente y sicotropica?
4 ¿Se ha realizado algun chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los ultimos 2 años? . Si es afirmativo indique el resultado:
5 ¿Se realiza actualmente algun tratamiento odontologico?
6 ¿Utiliza o ha utilizado lentes correctivos?
En caso de alguna respuesta afirmativa por favor indique en detalle si se trata del titular o el beneficiario que corresponda. En caso de tratarse de una enfermedad, indique diagnostico, fecha y duracion del tratamiento:

También podría gustarte