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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL Pág. 1 de 1

COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES
EJÉRCITO NACIONAL CERTIFICADO Código: FO-JEMGF-COREC-1521
COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL INHABILIDAD Versión: 0
RESERVAS Fecha de emisión: 2020-07-13

Lugar: FECHA: AAAA-MM-DD

ODONTOLOGÍA MEDICINA PSICOLOGÍA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DATOS DEL PROFESIONAL

NOMBRE Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
RM / TP
DIRECCIÓN
TELEFONO

CERTIFICO QUE:

Firma y post firma del Profesional

RM / TP. No.

HUELLA
Las autoridades de Reclutamiento se reservan el derecho de verificar y constatar la información consignada en la presente
certificación y pondrán en conocimiento de las autoridades correspondientes las anomalías encontradas de conformidad con
el Código Penal.

La información consignada en el presente formato será tratada conforme a lo dispuesto en la Ley Estatutaria No.1581 de
2012 “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales” y catalogados como datos
sensibles.

Este documento es propiedad del EJERCITO NACIONAL

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