DECLARACION JURADA DIRECCION DE DOMICILIO

Por el presente documento yo Beneficiario(a) _______________________________, identificado(a) con

D.N.I.____________del Afiliado _____________________________________________,identificado con
D.N.I._____________ señalo como domicilio para efectos de las notificaciones que se emitan en al presente
solicitud, el que detallo a continuación:

Número(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior
Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jirón(Jr.)
(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELF. FIJO TELEF. CELULAR CORREO

Asimismo, me comprometo a comunicar oportunamente cualquier variación del mismo.

_________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE