PAUTA DE DERIVACIÓN

PAUTA DE DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO

DE EDUCACION - SALUD MENTAL CESFAM

ESTABLECIMIENTO CESFAM

ORIGEN: Colegio Proyección Siglo XXI CENTRO DESTINO:

REMITIDO POR:

PROFESIÓN:

TELÉFONO:

MAIL:

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

RUT:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

CURSO:

DIRECCIÓN:

NACIONALIDAD:

PERTENECIENTE A PUEBLO ORIGINARIO:

TELÉFONO:

PERTENECE A PIE (DIAGNÓSTICO):

RENDIMIENTO ESCOLAR

NOMBRE DEL APODERADO:

MOTIVO DE LA CONSULTA:

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (incluye sospecha diagnóstica):

ACCIONES REALIZADAS Y/O APORTADAS DESDE EL ESTABLECIMIENTO

(escalas aplicadas, entrevistas, Informes (adjuntar)):

OTROS DATOS DE INTERÉS (puede incluir Genograma, apreciación de los

profesores, inasistencia a clases, comportamiento en aula, compromiso de
la familia con la Escuela/Liceo, dinámica familiar, adulto responsable, etc.):

FECHA: FIRMA

DEVOLUCIÓN AL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

(Este es un documento de respaldo para el Establecimiento con fines administrativos, el cual certifica que el o la apoderado/a se
presentó con su pupilo al Cesfam)

ATENDIDO POR:

TELEFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

ACCIONES REALIZADAS (resolución por profesional de Salud Mental,

recomendaciones al Establecimiento):
FECHA: FIRMA: