1.-DEMENCIA. CONCEPTO.

El concepto de demencia ha ido precisndose en los ltimos aos a partir de una idea general bastante difundida pero relativamente imprecisa. El trmino demencia implica la existencia de un deterioro adquirido de las funciones cerebrales superiores o cognoscitivas, de evolucin progresiva, producido por lesiones orgnicas del cerebro, que afectan su funcionamiento de forma general. En la definicin de demencia se insiste en algunos conceptos como: exclusin de alteraciones aisladas de alguna funcin cognoscitiva o de alteraciones del nivel de conciencia, carcter adquirido del dficit, persistencia en el tiempo, afectacin mltiple de funciones superiores cerebrales, repercusin social y familiar del trastorno. La introduccin de este ltimo concepto relativiza la idea de demencia e implica la dependencia, hasta cierto punto, de las exigencias sobre el individuo del medio social que lo rodea. Recientemente, en el DSM-IV a los criterios diagnsticos de demencia, en sentido general, se han aadido los criterios de diagnstico etiolgico: vascular, tipo Alzheimer, de causa desconocida, y de variedades evolutivas. Obviamente, no se modifican los criterios conceptuales bsicos. Resulta muy importante sealar el carcter plurietiolgico de las demencias, las cuales deben considerarse siempre como un sndrome, y nunca como sinnimo de enfermedad de Alzheimer, de senilidad o de problemas vasculares cerebrales. Como se ver ms adelante, su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin estudiada, pero debe considerarse como un trastorno cualitativamente diferente del envejecimiento cerebral normal, en el que no se cumplen los criterios diagnsticos de demencia, ya citados. EPIDEMIOLOGA. Las dificultades inherentes a la interpretacin de los estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo, en el campo de las demencias, son importantes. La misma definicin de demencia y la ausencia de marcadores biolgicos confieren a los estudios un margen de imprecisin diagnstica notable. Los lmites con la poblacin sana de la misma edad no son fciles de establecer en los casos inciales o leves de demencia, y los errores del diagnstico clnico no son despreciables. La metodologa de los diferentes estudios tambin se presta a crticas en muchos casos. La demencia no parece tener una distribucin geogrfica o racial bien definida. Se describe como mayor frecuencia en pases desarrollados o en individuos norteamericanos de raza negra. Probablemente, su mayor prevalencia en los pases desarrollados depende, en parte, del mismo concepto de demencia, que incluye la desadaptacin o fracaso social, ms comn en sociedades ms exigentes. La edad y los antecedentes familiares parecen los factores de riesgo ms evidentes para la demencia tipo Alzheimer. En la tabla 43-2 se exponen otros factores de riesgo investigados, de los que se dispone de menos datos a favor de su relevancia. Se ha estudiado la importancia de factores txicos y farmacolgicos, exposicin a irradiacin, estilo de vida, estrs, infecciones y trastornos inmunolgicos. El incremento de la frecuencia de la demencia al aumentar la edad de la poblacin analizada es evidente. De los estudios ms recientes parece deducirse que las demencias primarias (tipo Alzheimer) son las ms frecuentes en pases desarrollados y en la raza blanca y que las demencias vasculares son ms comunes en los pases orientales y en la raza negra. Si se tiene en cuenta el aumento espectacular de la esperanza de vida en los pases desarrollados y las cifras de prevalencia de la demencia, que puede superar el 30 % a los 80 aos de edad y el 50 % a los 90 aos, es inevitable pensar que la demencia constituir un problema sanitario y social muy grave en los prximos decenios. ETIOLOGA. Las causas de demencia son numerosas. Todas las afecciones difusas del cerebro pueden ocasionar una demencia. Sin embargo, las diferencias de frecuencia entre las diversas

causas son muy grandes. En los individuos jvenes, las causas ms frecuentes son txicas, infecciosas o metablicas. En los adultos y en los ancianos son ms comunes las demencias primarias y las vasculares. En todo caso, los errores diagnsticos son frecuentes, de alrededor del 15-25 %, en amplias series con estudio neuroanatomopatolgico. MANIFESTACIONES CLNICAS. El inicio de una demencia suele ser difcil de establecer y generalmente consiste en la aparicin de fallos de memoria para hechos recientes, problemas de rendimiento laboral, cambios de carcter y/o conducta, variaciones en los hbitos y aficiones y fallos de orientacin temporoespacial. Estos sntomas son muy vagos al principio y slo son advertidos por los familiares del paciente o por los compaeros de trabajo. Es obvio que las diferencias en cuanto al medio social o a la profesin del paciente relativizan, hasta cierto punto, el diagnstico de demencia. Las sociedades ms exigentes o las profesiones ms intelectualizadas son lgicamente ms selectivas o competitivas y, por consiguiente, en estos casos se detecta ms pronto la demencia incipiente de uno de sus componentes. A medida que la demencia evoluciona, los sntomas iniciales se van haciendo ms evidentes y se configura progresivamente el sndrome afasoapraxoagnsico. El paciente descuida su atencin personal y la de su vivienda, su desorientacin aumenta, cada vez requiere ms ayuda y colaboracin de su entorno y las alteraciones afectivas y psquicas en general se acentan. Finalmente, en fases ms avanzadas el deterioro del paciente es muy grave y ste requiere ayuda para sus actividades ms elementales. No es capaz de identificar a sus familiares ms prximos, presenta problemas graves de alimentacin e higiene bsica y no puede controlar sus esfnteres. La supervivencia del paciente desde el momento del diagnstico depende de la enfermedad causal, de las atenciones que recibe y de notables variaciones individuales, como se ver ms adelante. Para el diagnstico neuropsicolgico de un paciente en el que se sospecha demencia son tiles algunas escalas o bateras de tests, muy elementales, pero que tienen la ventaja de poder aplicarse en pocos minutos. Se utilizan como mtodo de deteccin sistemtica. Uno de los ms empleados es Miniexamen Cognoscitivo. Para un examen completo es preciso una exploracin neuropsicolgica mucho ms amplia. Este tipo de exploracin es imprescindible si se pretende cuantificar el deterioro cognoscitivo del paciente, precisar su evolucin o valorar la eficacia de un tratamiento. La neuropsicologa ha acuado los trminos demencia cortical y demencia subcortical, cuyos prototipos clnicos son la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, respectivamente. El diagnstico diferencial se plantea con algunas situaciones clnicas que pueden simular un deterioro cognoscitivo. Los estados confusionales, la depresin, algunas psicosis y neurosis graves, la senilidad cerebral fisiolgica y algunos sntomas focales cerebrales que afectan las funciones corticales son los que ms fcilmente pueden confundirse con una demencia. TRATAMIENTO. La posibilidad de tratamiento eficaz en algunas demencias ha llevado al concepto de demencia tratable y justifica una razonable investigacin etiolgica sistemtica si el criterio de un clnico experto en el tema lo aconseja. En las demencias primarias no existe tratamiento etiolgico puesto que se desconoce su causa. En la enfermedad de Alzheimer, el predominio de las lesiones en el ncleo basal de Meynert y en sus proyecciones corticales, de tipo colinrgico, llev a plantear la denominada hiptesis colinrgica, como mecanismo patognico bsico. Apoya asimismo esta hiptesis el hallazgo de una disminucin sustancial de la actividad de la acetilcolintransferasa, el sistema enzimtico regulador de la sntesis de acetilcolina, en la corteza cerebral afectada. La hiptesis colinrgica llev a ensayar diverso abordajes teraputicos dirigidos a la potenciacin de la actividad colinrgica (precursores, colinrgicos postsinpticos, anticolinestersicos centrales). Actualmente se considera que la hiptesis colinrgica no explica todas las alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso que se producen en la enfermedad de Alzheimer, en la cual, por otra parte, se ha demostrado que

tambin existen importantes alteraciones de otros sistemas de neurotransmisin. Los tratamientos ensayados tampoco han tenido xito, con excepcin de las pruebas realizadas con fisostigmina, un anticolinestersico de accin central, administrada por va parenteral, y de los ensayos realizados con otro anticolinestersico, la tacrina (tetrahidroaminoacridina), administrada por va oral. Aunque los resultados han sido modestos, es la primera vez que se consiguen resultados favorables a medio plazo en toda la historia del tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer. La hepatotoxicidad de la tacrina a dosis altas limita su utilidad. El hecho de no disponer de tratamiento etiolgico o patognico no debe llevar al nihilismo teraputico. En los pacientes con demencia deben aplicarse todas las medidas teraputicas disponibles para, con un tratamiento sintomtico, mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares. La depresin, la ansiedad, el insomnio, la agitacin, los sntomas psicticos, las mioclonas, los trastornos de esfnteres, las infecciones intercurrentes, los dolores de diversos orgenes, tienen tratamientos eficaces. En fases avanzadas de la enfermedad, los problemas dietticos y nutricionales, las dificultades de desplazamiento y los numerosos problemas sociofamiliares que se plantean deben ser abordados por el mdico que trata al paciente en estas fases terminales. Las asociaciones de pacientes y los grupos de apoyo social de diversa filiacin tambin pueden ser extraordinariamente tiles. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS O DEMENCIAS PRIMARIAS En este grupo se incluyen las demencias producidas por enfermedades de causa desconocida o que originan lesiones difusas del sistema nervioso y de evolucin progresiva. Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer produce un cuadro clnico tpico de demencia cortical, hasta el punto de que se utiliza el trmino demencia tipo Alzheimer para describir todas las demencias corticales. Clsicamente, se reconocan una forma precoz o presenil, en pacientes menores de 65 aos, y una forma senil a partir de esta edad. Esta separacin no se mantiene en la actualidad, puesto que se considera que en ambos casos se trata de una misma entidad clinicopatolgica. Los sntomas iniciales suelen ser prdida de memoria para hechos recientes, desorientacin temporoespacial, anomia, alteraciones del estado de nimo y prdida de inters por temas habitualmente atractivos para el paciente. En fases ms avanzadas se va configurando el denominado sndrome afasoapraxoagnsico, ya mencionado, con graves problemas en la esfera del lenguaje, de la ejecucin motora y de la identificacin del valor simblico de las sensaciones. Las dificultades para vestirse adecuadamente o para realizar construcciones o actos motores complejos son relativamente precoces. Son muy llamativas las dificultades para identificar a personas, incluso muy allegadas, por su fisonoma. Las alteraciones del estado de nimo y de la conducta se van acentuando en el transcurso de la evolucin, que es lentamente progresiva, agravndose el estado de casi todas las funciones cerebrales. El paciente llega a un estado de grave incapacidad requiriendo ayuda para todas sus actividades biolgicas. La afectacin de los sistemas motores y sensitivos primarios es muy tarda. Las mioclonas no son tan excepcionales como se crea y, cuando existen, plantean el diagnstico diferencial con las encefalopatas espongiosas. La esperanza de vida desde el momento del diagnstico est claramente acortada. Es de 5 a 10 aos, segn las diversas estadsticas, aunque con amplios mrgenes de variacin individuales. Tambin es muy variable en las fases evolutivas intermedias de la enfermedad la relevancia de los diferentes sntomas posibles en cada enfermo. Los datos neurofisiolgicos, bioqumicos, genticos o de neuroimagen, como la TC y la RM, pueden apoyar la sospecha clnica pero, hasta el momento, no son especficos ni, por lo tanto, diagnsticos. Lo mismo sucede con los datos aportados por la PET y la SPECT, referentes al flujo y al metabolismo cerebral. La TC y la RM sirven principalmente para excluir otras causas de demencia, en especial todas aquellas que

se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas demencias tratables, que se comentarn ms adelante. Desde el punto de vista anatomopatolgico, se observa una intensa prdida neuronal en toda la corteza cerebral pero las lesiones predominan en el sistema lmbico, en el neocrtex parietal y frontal y en algunos ncleos subcorticales y del tronco cerebral, como el ncleo de Meynert. Las lesiones histolgicas elementales caractersticas son las placas neurticas, la degeneracin neurofibrilar y los depsitos de sustancia amiloide. Las reas motoras y sensitivas primarias o de proyeccin suelen estar relativamente preservadas. La lesin histolgica que mejor se correlaciona con el dficit cognoscitivo de los pacientes es la degeneracin neurofibrilar, de forma que su cantidad es bastante proporcional a la intensidad de la demencia. La protena amiloide, de unos 4 kD, se sintetiza a partir de un precursor, el APP, que se codifica en el cromosoma 21, lo cual tiene inters en lo referente a los aspectos genticos de la enfermedad. Los datos genticos conocidos en la enfermedad de Alzheimer son muy interesantes. Como ya se ha citado al considerar los factores de riesgo, el hecho de tener un antecedente patolgico positivo en un familiar de primer grado supone un riesgo de padecer la enfermedad de alrededor del 40 % (promediando las diversas series estudiadas). En estudios realizados con parejas de gemelos homocigotos la concordancia para la enfermedad de Alzheimer es de aproximadamente el 40 %. En el sndrome de Down, la frecuencia de la demencia es muy elevada a partir de la tercera dcada de la vida. Debe destacarse la relacin ya citada entre el cromosoma 21 y la codificacin de la sntesis de la protena amiloide. Alrededor del 5 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran un patrn hereditario autosmico dominante. En estos casos se han establecido ligandos genticos en los cromosomas 14, 19 o 21, con lo cual puede prestarse tambin a discusin la posibilidad de una heterogeneidad gentica de la enfermedad. Enfermedad de Pick La enfermedad de Pick es bastante ms rara que la de Alzheimer. Se caracteriza por el predominio de las lesiones en los lbulos frontales y en las regiones temporales inferiores. En estas reas existe una intensa prdida neuronal, astrocitosis, lesiones de la sustancia blanca subyacente y unas lesiones muy caractersticas, propias de la enfermedad, que se describen como clulas de Pick y cuerpos de Pick. Estas lesiones son claramente diferentes de las que se observan en los pacientes que padecen enfermedad de Alzheimer. Esta topografa lesional se corresponde con los sntomas clnicos, que muestran claros indicios de afectacin de los lbulos frontales. Es tpica la aparicin, como sntoma inicial, de cambios de carcter y conducta, con euforia y desinhibicin y prdida de la autocrtica, junto con trastornos de la capacidad de abstraccin y juicio. Enfermedad de los cuerpos de Lewy Los cuerpos de Lewy son inclusiones intracelulares acidfilas. En la enfermedad de Parkinson se describen como la lesin ms caracterstica y se localizan en la sustancia negra y en otros ncleos del tronco cerebral. En exmenes anatomopatolgicos de algunas demencias se han hallado cuerpos de Lewy en neuronas de muchas reas de la corteza cerebral (enfermedad con cuerpos de Lewy difusos), en lugar de las esperadas lesiones propias de la enfermedad de Alzheimer, como sugera el cuadro clnico de demencia cortical. Hay dudas sobre las relaciones entre este tipo de demencia y la enfermedad de Parkinson. Podra tratarse de una misma enfermedad, con distribucin subcortical en la enfermedad de Parkinson y cortical en la demencia. Sin embargo, la cuestin es complicada ya que en los casos de enfermedad de Parkinson con demencia algunas veces se hallan lesiones concomitantes de Alzheimer, mientras que en otros casos existen cuerpos, de Lewy difusos con una amplia distribucin cortical. En este grupo de demencias primarias o degenerativas tambin se incluyen otras entidades muy poco frecuentes y difcilmente clasificables por el momento: demencia frontal (distinta

histolgicamente de la enfermedad de Pick), degeneracin talmica familiar, demencia argirfila, demencia con cuerpos polisacridos y afasia progresiva con demencia. DEMENCIAS VASCULARES Las lesiones isqumicas o hemorrgicas difusas, de diversas etiologas (aterotrombosis, hipertensin arterial, angiopata congfila, vasculitis, obliteracin de los troncos suprarticos) pueden lesionar de forma difusa la corteza cerebral y/o la sustancia blanca subcortical produciendo demencia. En el pasado se exager la frecuencia de la etiologa vascular como responsable de un porcentaje importante de demencias. Como ya se ha mencionado, actualmente se sabe con certeza que la causa ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer. La demencia vascular puede deberse a infartos cerebrales mltiples (demencia multiinfarto) o a lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical (leucoencefalopata de Binswanger). Obviamente, ambos tipos de lesiones pueden coexistir. Demencia multiinfarto Ante un paciente con sndrome de demencia se sospecha una causa vascular si existen factores de riesgo (p. ej., hipertensin, diabetes, dislipemia), afectacin vascular en otros territorios, antecedentes de accidentes cerebrovasculares reiterados, sndrome parkinsoniano o sndrome seudobulbar de probable causa vascular. Las imgenes de la TC y la RM pueden apoyar el diagnstico. Sin embargo, los estudios neuroanatomopatolgicos ms recientes muestran que muchos casos con diagnstico relativamente slido de demencia vascular a menudo presentan tambin lesiones correspondientes a enfermedad de Alzheimer. En algunos cerebros puede llegar a ser difcil incriminar a unas lesiones u otras de la patogenia del cuadro clnico de demencia. Leucoencefalopata subcortical de Binswanger Esta denominacin se usa para designar casos con lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical que, en general, se asocian con la presencia de infartos corticales y/o lacunares. Clnicamente se asocia a demencia, con posibles episodios previos de dficit neurolgico focal, correspondientes a accidentes cerebrovasculares, sntomas parkinsonianos y sntomas propios de una afectacin cerebral bilateral (sndrome seudobulbar, trastornos de esfnteres, astasia-abasia). La TC y la RM muestran lesiones extensas de la sustancia blanca de los centros semiovales (leucoaraiosis) asociadas a veces a imgenes residuales de infartos cerebrales ms o menos extensos. Suelen existir factores de riesgo vascular y afectacin de otros territorios (extremidades inferiores, arterias coronarias y renales). HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA La patogenia de la hidrocefalia sin hipertensin intracraneal o normotensiva sigue siendo motivo de discusin. Probablemente sea mltiple; es posible que haya casos producidos por alteraciones de la reabsorcin del LCR y otros cuyo el mecanismo sea obstructivo. Las manifestaciones clnicas consisten en trastornos de la marcha, con desequilibrio, tendencia a las cadas y adherencia de los pies al suelo, trastornos de esfnteres, especialmente vesical, con micciones imperiosas, y demencia. Esta ltima suele aparecer despus que los otros sntomas. El diagnstico clnico se confirma con la TC o la RM, que muestran dilatacin ventricular sin aumento del tamao de los surcos corticales. Tambin confirman el diagnstico los datos aportados por la cisternografa isotpica, la prueba de infusin de LCR y la respuesta clnica a la puncin lumbar evacuadora. El tratamiento consiste en practicar una derivacin ventriculoperitoneal o lumboperitoneal. Si el criterio diagnstico es riguroso los resultados son buenos. 2.-ENFERMEDAD DE PARKINSON.

CONCEPTO. La enfermedad de Parkinson o parlisis agitante (James Parkinson, 1818) es una abiotrofiafrecuente con una incidencia aproximada de 20 casos por 100.000 habitantes por ao) y la causa ms comn de sndrome parkinsoniano. La edad media de comienzo de esta enfermedad progresiva y de curso prolongado es de 55 aos y aunque en casi dos tercios de los casos los primeros sntomas se advierten entre los 50 y 70 aos, puede iniciarse en la cuarta dcada de la vida. La enfermedad de Parkinson es casi siempre espordica, de hecho, slo el 1 % de los casos son familiares. ETIOLOGA. La causa de la enfermedad de Parkinson es desconocida. Aunque la degeneracin neuronal fisiolgica que acontece con la edad es un factor predisponente a diferencia de la enfermedad de Alzheimer los factores genticos no parecen tener un papel relevante. Tampoco existe evidencia alguna para considerar un origen infeccioso de la enfermedad. Estos datos negativos han hecho que la atencin se desplazara a la bsqueda de factores etiolgicos ambientales, y se ha demostrado, por ejemplo, que la enfermedad de Parkinson es algo menos frecuente en pacientes fumadores y que el empleo crnico de insecticidas se asocia a una mayor incidencia de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto una sustancia qumica, la MFTP, que, al ser ingerida de forma accidental o como sucedneo de la meperidina utilizada por los drogadictos, provoca en los seres humanos un trastorno motor similar, clnica, bioqumica y neuropatolgicamente (aunque no se ha demostrado de forma convincente la presencia de cuerpos de Lewy), al de la enfermedad de Parkinson. El estudio ntimo de los mecanismos de neurodegeneracin del locus niger en animales de experimentacin tratados con MFTP ha ofrecido importantes avances aplicables al entendimiento de la etiologa de la enfermedad de Parkinson, pudiendo afirmarse que, hoy da, la produccin en exceso de radicales libres y el dficit mitocondrial, congnito o ambiental, son las teoras que intentan explicar la enfermedad de Parkinson desde un punto de vista etiopatognico. Se ha demostrado cmo la MFTP bloquea la funcin del complejo I mitocondrial. En lnea con estos hallazgos se han descrito alteraciones de la actividad de la superxido-dismutasa en la sustancia negra y del complejo I mitocondrial en diversos tejidos corporales, incluida la sustancia negra, de pacientes con enfermedad de Parkinson. ANATOMA PATOLGICA. En el examen macroscpico destaca la despigmentacin de la sustancia negra mesenceflica, secundaria a la intensa prdida de las neuronas ngricas que contienen melanina (> 80 % al inicio de la clnica), que se acompaa de gliosis reactiva. En el citoplasma de las escasas neuronas que persisten se observan cuerpos de Lewy. stos son inclusiones redondeadas, eosinfilas, constituidas por filamentos de 10 nm de grosor que reaccionan con anticuerpos antineurofilamento y antiubiquitina. Pueden observarse idnticas lesiones en otros ncleos tanto pigmentados (locus coeruleus), como no pigmentados (ncleo basal de Meynert). Los cuerpos de Lewy y la degeneracin neuronal pueden extenderse tambin al asta intermediolateral simptica medular y los ganglios simpticos y, en forma difusa, a la corteza cerebral (enfermedad difusa con cuerpo de Lewy). No hay lesiones estriatales ni palidales. Se trata de un parkinsonismo en el que degeneran los terminales dopaminrgicos presinpticos y en el que se conservan los receptores dopaminrgicos mayoritariamente postsinpticos, esto es, estriatales. FISIOPATOLOGA. Como consecuencia de la degeneracin del locus niger se produce una reduccin de la dopamina estriatal que fisiolgicamente ejerce un efecto inhibidor sobre las interneuronas estriatales colinrgicas. De acuerdo con los datos clnicos y experimentales del sndrome parkinsoniano inducido por MFTP, esta disfuncin dopaminrgica estriatal explica la mayora de los sntomas de la enfermedad de Parkinson. La degeneracin de los otros sistemas ascendentes (noradrenrgicos,

serotoninrgicos y colinrgicos) puede estar especialmente implicada en la aparicin de estados depresivos y del deterioro mental. Como se ha visto, las lesiones fundamentales de la enfermedad pueden afectar tambin el neocrtex y el asta intermediolateral de la mdula dorsal, lo que explicara la demencia y el sndrome de hipotensin ortosttica, respectivamente. El deterioro mental puede obedecer, adems, a una degeneracin cortical de tipo Alzheimer, a la aparicin cortical difusa de cuerpo de Lewy, o a una afectacin selectiva de la porcin medial de la pars compacta del locus niger. MANIFESTACIONES CLNICAS. Aunque el diagnstico de la enfermedad de Parkinson evolucionada, con la trada caracterstica de rigidez, bradicinesia y temblor de reposo, es sencillo, los sntomas iniciales son muy variados, lo que puede ser origen de frecuentes errores diagnsticos, sobre todo en los pacientes que inician la enfermedad sin temblor. El dolor en el cuello, en la espalda o en las extremidades secundario a la rigidez es un sntoma inicial frecuente, que puede preceder a los trastornos de la mobilidad durante meses. Estos pacientes con frecuencia son diagnosticados de enfermedades reumticas, fundamentalmente osteoartrosis. Es frecuente en estadios iniciales tambin la confusin entre depresin endgena y enfermedad de Parkinson, que suele presentar de forma asociada clnica depresiva. La enfermedad de Parkinson, aunque es simtrica en los estadios avanzados, comienza tpicamente de forma asimtrica, por ejemplo, con un ligero temblor de los dedos de una de las manos. El temblor parkinsoniano suele comenzar en una mano para extenderse luego a las restantes extremidades y a los msculos de la cara y del cuello. El temblor clsico de la enfermedad de Parkinson es regular y rtmico, entre 4 y 5 ciclos/seg, aumenta con el reposo, la ansiedad y habitualmente la deambulacin y disminuye o desaparece con el movimiento del miembro afectado. El 10 % de los pacientes presenta un temblor rpido (7-8 ciclos/seg) que aparece con el mantenimiento postural. Por bradicinesia o acinesia se entiende una reduccin o un enlentecimiento de los actos motores automticos y voluntarios. Esta pobreza motriz es el sntoma ms incapacitante de la enfermedad de Parkinson, y se manifiesta por la tpica facies inexpresiva, con disminucin del parpadeo y por un enlentecimiento general que afecta la voz, la deglucin y la masticacin y dificulta las actividades de la vida diaria como afeitarse, vestirse, comer y caminar. La disminucin de los movimientos automticos, involuntarios, se traduce de forma caracterstica en una reduccin de los movimientos de balanceo de los brazos durante la marcha y una falta general de expresividad motora. Al progresar la bradicinesia se hacen difciles movimientos tan simples como levantarse de una silla o darse la vuelta en la cama. La amplitud de los movimientos tambin disminuye y, como consecuencia, la escritura se hace pequea (micrografa) y se convierte en un acto penoso y lento, agravado adems por el temblor. La rigidez muscular es causa de dolor y dificulta tanto la marcha como cualquier otro tipo de movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas musculares con la progresin de la enfermedad. La rigidez muscular se pone de manifiesto al mover pasivamente una extremidad. Esta resistencia puede ser constante (rigidez plstica) o variable, sujeta a interrupciones rtmicas. Esta ltima variedad, caracterstica de los cuadros parkinsonianos, se denomina en rueda dentada y se atribuye al temblor que afecta la extremidad, aunque a veces no sea visible. La rigidez aumenta con los movimientos de la extremidad contralateral (rigidez activada), con el esfuerzo mental o durante el movimiento. Predomina en las regiones proximales y con frecuencia afecta los msculos del cuello desde el comienzo de la enfermedad.

La postura tpica del parkinsoniano es en flexin, tanto de la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y de las piernas (fig. 11-2 A). Inicialmente reversibles, al progresar la enfermedad, estas anomalas posturales se hacen cada vez ms acusadas y fijas. A veces el cuello puede adoptar una postura en extensin y el tronco desplazarse hacia un lado o hacia atrs. Los reflejos de enderezamiento estn alterados y el paciente tiene dificultad en corregir estas anomalas posturales. As, estando en bipedestacin, si se desplaza el tronco hacia adelante espontneamente o si le da un ligero empujn en el mismo sentido le cuesta reequilibrarse y efecta una serie de pasos hacia delante, cada vez ms rpidos (marcha propulsiva o festinante), detenindose slo a veces al chocar contra algn objeto. Una prdida similar del equilibrio hacia atrs puede desencadenar una marcha retropulsiva, causa de cadas frecuentes. Durante la marcha, el paciente camina con el tronco doblado, arrastrando los pies, con pasos cortos y sin movimientos de balanceo de los brazos. El ritmo de la marcha a veces aumenta poco a poco como si el paciente buscase su centro de gravedad (marcha festinante). El inicio de la marcha le resulta difcil y los cambios de direccin son elaborados y se realizan en bloque, como un robot. La bradicinesia y la rigidez se manifiestan tambin por anomalas en la articulacin del lenguaje hablado. Los pacientes advierten que les cuesta alzar la voz (hipofona) y esta incapacidad puede alcanzar tal punto que slo les sea posible el susurro. Son tambin frecuentes, aunque leves, las dificultades de la deglucin, muy raramente los pacientes padecen disfagia grave por disfuncin del msculo cricofarngeo. Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan habitualmente alteraciones mentales leves como son la bradipsiquia o las alteraciones visuoperceptivas, muchas veces agravadas por la clnica depresiva que presentan casi la mitad de los pacientes con esta enfermedad. En aproximadamente el 10-30 % de los casos existe una demencia franca, ms frecuente en casos de comienzo tardo. Los enfermos tambin presentan con frecuencia sntomas de disfuncin vegetativa que incluyen hipotensin ortosttica, estreimiento a veces grave hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la miccin (nicturia, frecuencia y urgencia o incontinencia) que ocurren en el 40 % de los pacientes. La sialorrea o la salivacin excesiva son frecuentes, pero se deben a un defecto de la deglucin. Otras anomalas que se detectan a menudo en el examen neurolgico son la dificultad de la convergencia ocular y de la mirada conjugada hacia arriba, el parpadeo excesivo cuando se golpea ligeramente el msculo frontal (reflejo glabelar exagerado o signo de Myerson) y los reflejos de succin y peribucales vivos. Los reflejos osteotendinosos y la fuerza son normales, al igual que en las pruebas de coordinacin, aunque stas se realizan con torpeza. Los exmenes de laboratorio en la enfermedad de Parkinson son normales. En el LCR puede encontrarse una cifra baja de cido homovanlico, un metabolito de la dopamina. Este hallazgo es inconstante e inespecfico. El EEG es normal o inespecfico. En los estudios de neuroimagen se observa, a lo sumo, cierta atrofia cerebral. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. En la mayora de los pacientes con enfermedad de Parkinson el diagnstico es sencillo y se basa en la presencia de la trada caracterstica (temblor de reposo, rigidez y bradicinesia) y en la respuesta al tratamiento con levodopa. El diagnstico diferencial se plantea con los parkinsonismos secundarios y con los sndromes parkinsonianos plus. Los parkinsonismos secundarios incluyen infecciones (encefalitis letrgica), intoxicaciones (p. ej., manganeso, monxido de carbono o MFTP), administracin de frmacos (p. ej., neurolpticos, flunarizina, cinarizina, reserpina, etc.), tumores que afectan la va nigroestriada, traumatismos (p. ej., sndrome pugilstico), infartos profundos y calcificacin de los ganglios basales. El diagnstico diferencial con la enfermedad de Parkinson debe basarse en la exclusin anamnsica de estos procesos, as como en los datos de la TC o de la RM. Salvo la intoxicacin por MFTP y el

parkinsonismo postencefaltico, entidades extremadamente raras, los restantes parkinsonismos secundarios no responden bien a la levodopa y no suelen presentar temblor de reposo. En los sndromes parkinsonianos plus, el diagnstico diferencial puede hacerse si se conjugan determinados datos clnicos y los ofrecidos por los estudios de neuroimagen. En general, puede afirmarse que en estos cuadros la clnica extrapiramidal va acompaada de otras manifestaciones clnicas (p. ej., demencia, ataxia, discinesias, amiotrofia o piramidalismo), el temblor de reposo tpico de la enfermedad de Parkinson suele estar ausente y la respuesta a la levodopa raramente es significativa y mantenida. Deben considerarse en este apartado la parlisis supranuclear progresiva, las atrofias multisistmicas, el hidrocfalo de presin normal, y otras enfermedades de los ganglios de la base (p. ej., enfermedades de Wilson, de Hellervorden- Spatz y la variante juvenil de la enfermedad de Huntington). En general, el diagnstico diferencial no ofrece grandes dificultades excepto en el caso de la atrofia multisistmica que engloba la degeneracin estriongrica, la atrofia olivopontocerebelosa y sndrome de Shy-Drager. La degeneracin estriongrica es un modelo de parkinsonismo presinptico y postsinptico en el que, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, no hay respuesta al tratamiento con levodopa. En la atrofia olivopontocerebelosa suele haber respuesta a la levodopa, pero los estudios de neuroimagen revelan atrofia del tallo cerebral y del cerebelo. Tanto en la enfermedad de Parkinson como en el sndrome de Shy-Drager el cuadro clnico puede circunscribirse a la semiologa extrapiramidal y disautonmica, siendo imposible, por lo tanto, el diagnstico diferencial clnico al inicio del proceso; slo la aparicin de sntomas adicionales o la demostracin neurorradiolgica de atrofia cerebelosa o del tallo cerebral orientarn hacia el sndrome de Shy-Drager. EVOLUCIN Y PRONSTICO. La enfermedad de Parkinson es una afeccin progresiva, aunque el grado de progresin es muy variable, dependiendo de cada paciente. En un pequeo subgrupo de pacientes, con comienzo unilateral de la enfermedad y en forma de temblor de reposo, la enfermedad puede avanzar muy lentamente durante incluso varias dcadas. En un caso tpico de enfermedad de Parkinson que no recibiera tratamiento, sin embargo, la rigidez y la bradicinesia aumentaran, la disartria y la disfagia empeoraran, se desarrollaran contracturas en flexin y el enfermo llegara a un estado de inmovilismo total que requerira una asistencia constante. Sin tratamiento, la supervivencia del paciente desde la aparicin de los primeros sntomas hasta el desarrollo completo de la enfermedad y el fallecimiento por complicaciones se ha estimado en unos 9 aos, lo que representa una mortalidad 3 veces mayor que la de la poblacin general. El tratamiento con levodopa, sin disminuir la progresin de la enfermedad, ha disminuido considerablemente las cifras de mortalidad al conseguir el control razonable de los sntomas. Hoy da, en los pacientes bien tratados que responden de manera favorable a la medicacin, la mortalidad se encuentra dentro de los lmites de la poblacin general. TRATAMIENTO. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson ha de comenzar por ofrecer al paciente las explicaciones y el apoyo moral necesarios para que acepte de buen grado convivir con una enfermedad neurolgica crnica y, aunque tratable, progresiva. El mantenimiento de un buen estado de salud general y, sobre todo, de una buena eficiencia del aparato locomotor mediante la planificacin de una vida fsicamente activa, el necesario reposo y las sesiones de fisioterapia, entre otros factores, deben ser estimulados desde la primera visita. El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado para cada paciente, dependiendo sobre todo del estadio clnico de su enfermedad y de las manifestaciones clnicas predominantes. As, mientras que los anticolinrgicos son muy eficaces en el tratamiento sintomtico del temblor de reposo, el propranolol y la primidona son tiles para el temblor de actitud. La levodopa presenta un efecto en

cierto modo complementario al de los anticolinrgicos: espoco eficaz en el control del temblor de reposo y sumamente eficaz en el tratamiento sintomtico del sndrome rgido-acintico. Una vez iniciado, el tratamiento farmacolgico debe mantenerse de por vida. Debido a las potenciales complicaciones del tratamiento crnico con levodopa, ste debe iniciarse slo cuando la enfermedad suponga un menoscabo para las tareas habituales del individuo, sobre todo en pacientes relativamente jvenes. Siguiendo la escala de Hoehn y Yahr, el tratamiento farmacolgico sintomtico con levodopa slo estara justificado a partir del estadio II de la enfermedad. Recientemente, diversos estudios, tanto clnicos como en animales de experimentacin en los que se provoc la enfermedad de Parkinson con MFTP, han sugerido que un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B, el deprenilo (tambin denominado selegilina), puede enlentecer la progresin de la enfermedad. Para algunos autores, este posible efecto neuroprotector no existira, y el retraso en la necesidad de levodopa que experimentan los pacientes tratados con deprenilo en estadios I y II sera explicable por su demostrado efecto sintomtico. Sea como fuere, la mayora de los neurlogos tratan a los pacientes con este frmaco desde el inicio de la enfermedad, sobre todo si sta se ha iniciado antes de la sptima dcada de la vida. El deprenilo es un frmaco en general bien tolerado, que debe administrarse en una dosis nica (5-10 mg) matutina por la posibilidad de inducir insomnio. En los estadios iniciales de la enfermedad de Parkinson para intentar retrasar la administracin de levodopa o como coadyuvantes de la levodopa en posteriores estadios pueden utilizarse los frmacos anticolinrgicos o la amantadina. Los frmacos anticolinrgicos ms empleados son el trihexifenidilo (1 a 2 mg cada 8 horas) y el biperideno (1-2 mg cada 12 horas, o 4 mg/da en su formulacin retardada).Estas sustancias bloquean los receptores muscarnicos y, por lo tanto, revierten la hiperfuncin colinrgica estriatal secundaria a la disminucin de dopamina. Los anticolinrgicos son especialmente tiles en la correccin del temblor de reposo, y su indicacin principal seran los pacientes menores de 65 aos sin deterioro mental y con una forma fundamentalmente temblorosa de la enfermedad o cuyo temblor no ha respondido a la administracin de levodopa. Hay que tener en cuenta que los anticolinrgicos pueden empeorar las funciones intelectuales en los pacientes con enfermedad de Parkinson, por lo que no deben emplearse en individuos ancianos o con deterioro mental, y estn contraindicados en pacientes con glaucoma o sndrome prosttico. La amantadina promueve la sntesis y la liberacin de dopamina. Aunque tiene un efecto similar contra el temblor, la rigidez y la acinesia, su efecto sintomtico es ligero y transitorio, por lo que su uso ha cado en desuso. La amantadina puede producir edema y livedo reticularis en los miembros inferiores. Una vez que el paciente llega, a pesar de las medidas hasta ahora comentadas, al estadio III de la enfermedad, es necesaria la administracin de levodopa, el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Este frmaco es la pieza clave alrededor de la cual gira todo el tratamiento y resulta muy eficaz en el control de la rigidez y bradicinesia. El efecto frente al temblor no suele ser acusado y no corrige la inestabilidad postural. La levodopa cruza la barrera hematoenceflica con facilidad y se metaboliza a dopamina en los ganglios basales por medio de la enzima dopa-descarboxilasa y, por lo tanto, corrige el dficit dopaminrgico nigroestriatal. Para evitar la descarboxilacin en tejidos perifricos, actualmente la levodopa se utiliza junto con un inhibidor perifrico de la dopa-descarboxilasa. Esta combinacin permite utilizar dosis bajas de levodopa y reducir al mnimo las nuseas y los vmitos, secundarios a la accin de la levodopa sobre el centro de vmito que no posee barrera hematoenceflica. Estos inhibidores no la traspasan, por lo que permiten la transformacin de dopamina en el cerebro, pero evita esta conversin en otros tejidos. Se utilizan dos inhibidores: carbidopa, que se combina con levodopa en una proporcin 10 (levodopa):1 (carbidopa) (250 mg/25 mg) o 4:1 (100 mg/25 mg) y benserazida que se combina con levodopa en una proporcin 4:1 (200 mg/50 mg). En todos los estadios de la enfermedad debe utilizarse la dosis ms baja que permita al paciente una razonable calidad de vida, lo que evitar o retrasar la aparicin de los efectos adversos del tratamiento

crnico con levodopa. ste se inicia con dosis de 50 mg 2 o 3 veces al da, que se incrementan cada 15 o 20 das hasta alcanzar la mejora deseable. Las dosis ptimas deben individualizarse y dependen del estadio de la enfermedad de Parkinson y de si el paciente toma otros frmacos antiparkinsonianos. Mientras que en las fases iniciales de la enfermedad los pacientes precisan 300 mg/das repartidos en 2 o 3 tomas, en las fases avanzadas se requerirn ms de 1.000 mg divididos en 5 o 6 tomas diarias. La falta de respuesta a dosis de levodopa de 1.000 mg obliga a descartar otra causa para el parkinsonismo. Los efectos adversos del tratamiento con levodopa son, en primer lugar, las nuseas y los vmitos, frecuentes al inicio y que son fcilmente prevenidos mediante la administracin de domperidona, un bloqueante dopaminrgico que no atraviesa la barrera hematoenceflica, 1 hora antes de la ingestin de la levodopa. Sus efectos secundarios ms frecuentes son la hipotensin ortosttica (generalmente asintomtica), los movimientos involuntarios y los temidos trastornos psquicos. Al menos en las fases iniciales de la enfermedad de Parkinson los movimientos involuntarios (corea o posturas distnicas) son dependientes de la dosis y mejoran al reducirla o repartirla. Los trastornos mentales se observan en el 15-20 % de los pacientes. Los ms frecuentes, sobre todo en la edad senil, son los estados confusionales pero, al igual que los movimientos involuntarios, mejoran o desaparecen al reducir la dosis de levodopa. Sin embargo, esta reduccin comporta inevitablemente una reaparicin de los sntomas parkinsonianos. La mejora obtenida con la administracin de la levodopa es variable, aunque en las fases iniciales de la enfermedad de Parkinson ms de dos tercios de los pacientes mejoran considerablemente. Esta mejora inicial se mantiene durante 2 o 3 aos. A partir de entonces comienzan las denominadas fluctuaciones, que aparecen de forma significativa en ms del 50 % de los pacientes tras 5 aos de tratamiento con levodopa. En la fisiopatologa de estas fluctuaciones intervienen fundamentalmente tanto la progresin de la enfermedad de Parkinson (progresiva degeneracin de los terminales nigroestriatales que no pueden metabolizar y almacenar la levodopa), como los efectos nocivos que sobre los receptores dopaminrgicos nigroestriatales comporta la administracin crnica y no fisiolgica, pulstil, de levodopa. Inicialmente las fluctuaciones son predecibles, es decir, en relacin directa con las tomas de levodopa. Estas fluctuaciones predecibles consisten en la prdida de respuesta al final de la dosis y en la aparicin de discinesias y manifestaciones psiquitricas coincidiendo con el pico plasmtico. Sin embargo, con el tiempo, van apareciendo las fluctuaciones aparentemente impredecibles, en forma de perodos en los que el paciente entra brusca y sucesivamente en una situacin de acinesia, rigidez y temblor intensos acompaados de depresin y ansiedad (perodo off) que dan paso a situaciones en las que el paciente presenta discinesias intensas (perodo on) y, muchas veces, manifestaciones psiquitricas en forma de alucinaciones. Las fluctuaciones predecibles son fcilmente tratables, distribuyendo e incrementando la dosis de levodopa o acudiendo a la nueva formulacin retardada, tericamente ms fisiolgica, de levodopa. Por el contrario, la desaparicin total de los fenmenos on-off suele ser imposible, al no existir prcticamente una ventana teraputica entre el efecto beneficioso y el efecto adverso. La situacin tpica es aquella en la que mnimos incrementos de la levodopa mejoran significativamente los perodos off a costa de empeorar las discinesias y las alucinaciones del perodo on. En el tratamiento de las fluctuaciones, tanto predecibles como impredecibles, es til un amplio grupo de frmacos antiparkinsonianos, los agonistas dopaminrgicos. En la actualidad se dispone de tres: bromocriptina, lisurida y pergolida. Estos frmacos actan fundamentalmente en los receptores dopaminrgicos D2 estriatales postsinpticos y, por lo tanto, no precisan (con la excepcin de la bromocriptina), como ocurre con la levodopa, la existencia de terminales nigroestriatales. Otra ventaja terica de estos frmacos es que permiten reducir la dosis de levodopa en un 20-30 % como promedio. Por todo ello, un gran nmero de autores los recomiendan desde los estadios iniciales del tratamiento farmacolgico, en un intento de disminuir la aparicin futura de fluctuaciones. La bromocriptina y la pergolida tienen una semivida ms larga

que la levodopa convencional y la lisurida. Su principal inconveniente es la menor eficacia sintomtica, lo que las hace muy inferiores en comparacin con la levodopa como nico tratamiento antiparkinsoniano. El tratamiento se inicia con dosis bajas, preferiblemente en unin con domperidona, que se deben incrementar lentamente hasta alcanzar la dosis deseada. Las dosis teraputicas habituales en los pacientes con fluctuaciones seran en torno a 10-20 mg cada 8 horas para la bromocriptina, 1-2 mg cada 8 horas para la pergolida y 0,5-1 mg cada 4 horas para la lisurida. En estadios iniciales de la enfermedad pueden ser tiles dosis inferiores. Los agonistas pueden ser especialmente tiles para el control de las fluctuaciones motoras; sin embargo, provocan las mismas alteraciones mentales ya comentadas para la levodopa, lo que hace que no puedan administrarse las dosis que seran necesarias para el control de las fluctuaciones motoras. Los trastornos mentales inducidos por levodopa o agonistas dopaminrgicos pueden ser tratados con el neurolptico atpico clozapina. Este frmaco es un antagonista muy selectivo del receptor dopaminrgico D4 que no presenta efectos parkinsonizantes y s antipsicticos, aunque puede causar neutropenia. Tratamiento quirrgico. Antes de la aparicin de la levodopa muchos pacientes parkinsonianos eran sometidos a una operacin quirrgica estereoatxica en la que se lesionaba el ncleo ventrolateral del tlamo. Estas lesiones quirrgicas mejoran, a veces de manera notable, el temblor y la rigidez del lado opuesto a la lesin, pero no alivian la bradicinesia ni alteran tampoco el curso progresivo de la enfermedad. Actualmente, en los pacientes jvenes con temblor incapacitante est indicada la colocacin de un estimulador talmico. Recientemente se han probado con xito la palidotoma y la subtalamotoma, procedimientos que estn indicados en los pacientes que presentan graves fluctuaciones, sobre todo discinesias, imposibles de controlar con tratamiento farmacolgico. Por el momento estos procedimientos, tcnicamente difciles, slo se realizan en centros muy determinados y dentro de programas de investigacin. Los ltimos aos se ha intentado el trasplante de clulas de la mdula suprarrenal autloga al estriado. Aunque las experiencias iniciales parecan favorables, la mejora no ha podido reproducirse en muchos centros de diversos pases, por lo que el procedimiento se ha abandonado. En la actualidad, un nmero reducido de pacientes ha sido tratado con implantes de clulas fetales humanas de sustancia negra. Los resultados preliminares sugieren un efecto moderadamente beneficioso, aunque el procedimiento est an en una fase experimental. Parkinsonismos secundarios o sintomticos Dentro de este grupo, los parkinsonismos ms frecuentes son los producidos por frmacos con propiedades antagonistas dopaminrgicas: neurolpticos, antipsicticos y antiemticos (fenotiazinas, butirofenonas, reserpina o tetrabenazina) y a-metildopa. Estos frmacos inducen parkinsonismo a travs de una deplecin de monoaminas presinpticas (p. ej., reserpina y tetrabenazina) o bien bloqueando los receptores dopaminrgicos D2 estriatales (p. ej., las fenotiazinas). El parkinsonismo aparece en aproximadamente el 15 % de los pacientes en tratamiento crnico con neurolpticos, usualmente entre la segunda y la dcima semanas tras el inicio del tratamiento. La acinesia es habitualmente el sntoma ms destacado, slo en ocasiones superada por el temblor de reposo. La administracin crnica de ciertos antagonistas del calcio (flunarizina o cinarizina) puede inducir tambin un parkinsonismo reversible, fundamentalmente en los ancianos. El tratamiento de estos pacientes comprende la retirada o la disminucin de las dosis del frmaco bloqueante dopaminrgico. A pesar de esta retirada, el parkinsonismo puede tardar entre varias semanas y un mximo de 18 meses en desaparecer. En los pacientes que precisen continuar crnicamente el tratamiento con frmacos antipsicticos pueden administrarse anticolinrgicos a las dosis ya comentadas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Entre 1930 y 1960, el parkinsonismo ms frecuente era el postencefaltico, secuelas de la encefalitis letrgica, pandmica entre 1918 y 1926. Otras causas de parkinsonismo secundario se exponen en la

tabla 11-2. Las lesiones isqumicas subcorticales mltiples pueden en ocasiones ser causa de parkinsonismo (parkinsonismo vascular). La causa ms frecuente de parkinsonismo tumoral es el meningioma frontal que probablemente distorsiona la va dopaminrgica nigrostriada. En general, los parkinsonismos sintomticos asociados a una alteracin de la parte presinptica del sistema dopaminrgico (p. ej., inducida por la reserpina, la MFTP o postencefalticos) mejoran con la administracin de levodopa. No ocurre as en los parkinsonismos en que los receptores dopaminrgicos postsinpticos estn bloqueados o degenerados (p. ej., por neurolpticos o por lesiones vasculares).

3.-EPILEPSIAS.

CONCEPTO. Las epilepsias constituyen uno de los trastornos neurolgicos crnicos ms frecuentes. Forman un conjunto heterogneo de sndromes o entidades nosolgicas caracterizados por la aparicin recurrente de episodios de alteracin transitoria de la funcin cerebral, denominados crisis, no desencadenados por alteraciones metablicas o txicas, ni por un fenmeno adverso agudo en el SNC. El conocimiento de los principios del diagnstico y tratamiento de las epilepsias es una necesidad de todo mdico. El tratamiento correcto de la mayora de los pacientes se puede realizar con relativa sencillez, evitando situaciones indeseables, a veces penosas, derivadas de un diagnstico errneo y ahorrando en muchos casos los efectos adversos de un tratamiento crnico innecesario, y la intolerancia y los prejuicios que an las rodean. Crisis epilptica. Se han propuesto diversas definiciones de las crisis epilpticas. Una de las ms completas es la que considera la crisis epilptica como una descarga paroxstica de las neuronas cerebrales, suficiente para causar hechos clnicos detectables que sean evidentes para el sujeto o para un observador. Para que cualquier acontecimiento clnico pueda ser considerado como una crisis epilptica es necesario que se cumplan las condiciones que establece la definicin: que exista una sintomatologa clnica objetiva o subjetiva y que sta se origine en estructuras neuronales cerebrales. Sin sintomatologa clnica no existe crisis epilptica, aunque el EEG muestre la existencia de alteraciones funcionales neuronales de naturaleza paroxstica. Los mtodos de exploracin funcional del cerebro aportan la confirmacin de la naturaleza cerebral del fenmeno clnico pero en ningn caso lo sustituyen. Puede observarse actividad paroxstica en el EEG de manera subclnica, lo que ha sido denominado crisis elctrica, pero esto no responde al concepto clnico de crisis epilptica. Epilepsias. Para establecer el diagnstico de epilepsia es imprescindible la repeticin de crisis epilpticas, generalmente espontneas e impredecibles, sin factores provocadores evidentes. Aunque el trmino epilepsias pueda sugerir un conjunto de enfermedades, en la actualidad slo estn identificadas unas pocas enfermedades epilpticas. El mayor nmero de epilepsias corresponden a sndromes ms o menos caracterizados, escasamente especficos. Los sntomas y signos que definen un sndrome epilptico pueden ser clnicos, por ejemplo, el tipo de crisis, las modalidades de recidiva de las crisis y los hallazgos neurolgicos o psicolgicos, o puede tratarse de hallazgos detectados por exmenes complementarios, como el EEG, la radiologa, la TC o la RM. Una epilepsia se considera activa cuando ha presentado crisis dentro de los 2 aos precedentes y en remisin si no las ha presentado durante al menos ese tiempo. EPIDEMIOLOGA La epidemiologa de las epilepsias es compleja por la diversidad de la fenomenologa y las controversias en su definicin y clasificacin. A pesar de las dificultades y diferencias en la definicin de la enfermedad, la mayora de los estudios encuentran una incidencia que oscila entre 20 y 70 casos nuevos por 100.000 habitantes, excluyendo las convulsiones febriles y las crisis espordicas. La incidencia acumulada a lo largo de la vida en un amplio estudio de poblacin fue aproximadamente del 3 %. Combinando la incidencia de crisis aisladas con la de crisis recidivantes se ha calculado que se puede esperar que el 5,9 % de la poblacin total de la comunidad experimente, por lo menos, una crisis no febril a lo largo de su vida. Existen diferencias acusadas en la incidencia segn la edad, y se ha demostrado ampliamente una tasa muy alta en nios, sobre todo en la primera dcada, y mxima en el primer ao de vida; la menor frecuencia coincide con la edad adulta y posteriormente vuelve a aumentar en las ltimas dcadas de la vida, alcanzando su mximo en la sptima dcada. Ms del 75 % de los pacientes con epilepsia han tenido su primera crisis antes de los 20 aos. La prevalencia de la epilepsia en las diferentes edades es un reflejo del balance entre la edad de comienzo y la duracin de la enfermedad antes de la remisin o, en unos pocos casos, la muerte. La prevalencia sigue un patrn similar, aunque menos acentuado que la incidencia. La discrepancia

existente entre la incidencia acumulada y la prevalencia indica la naturaleza transitoria que la enfermedad tiene en muchos pacientes. La prevalencia de epilepsia activa es aproximadamente de 4-10 por 1.000 habitantes. Las diferencias por sexo son escasas, aunque parece existir un leve predominio en las mujeres. No se han apreciado variaciones de distribucin en relacin a reas geogrficas o a grupos raciales. La frecuencia de cada tipo de crisis vara entre los distintos estudios, aunque se tiende a reconocer que las crisis parciales complejas y secundariamente generalizadas son ms frecuentes que las generalizadas primarias. La mortalidad por epilepsia es baja, por lo que puede considerarse la epilepsia como una causa menor de mortalidad. Al menos el 25 % de los casos de muerte en pacientes epilpticos pueden estar relacionados con las crisis: estado de mal pilptico, lesiones accidentales y muerte sbita inexplicada. Los suicidios y los tumores cerebrales tambin son ligeramente ms frecuentes como causa de muerte en pacientes epilpticos. ETIOLOGA Segn su etiologa, los sndromes epilpticos se clasifican en idiopticos, sintomticos y criptognicos. Las epilepsias generalizadas primarias o idiopticas tienen una alta influencia gentica. La herencia puede ser autosmica dominante con penetrancia variable, dependiendo de la edad, o polignica; son epilepsias caraterizadas por crisis generalizadas tonicoclnicas, ausencias y mioclonas, fotosensibilidad, patrn de distribucin circadiano y curso clnico caracterstico. En algunos casos de epilepsia mioclnica juvenil el gen responsable se encuentra en el cromosoma 6. Existen ms de 140 enfermedades genticas que cursan con crisis epilpticas, aunque en conjunto slo suponen un 1 % de las epilepsias. Los sndromes epilpticos sintomticos son aquellos que tienen una causa identificable. Los sndromes criptognicos se suponen sintomticos, aunque su etiologa no puede ser demostrada con los medios diagnsticos disponibles. Las causas conocidas de epilepsia son mltiples. Sin embargo, en el 60 % de los pacientes no es posible identificarlas. Pueden producir epilepsia todas las posibles alteraciones de la sustancia gris o de las vas corticocorticales. Las causas ms frecuentes son traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos (principalmente hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea), tumores, infecciones intracerebrales o de vecindad (abscesos, meningitis, osteomielitis o tromboflebitis), trastornos metablicos o electrolticos (hipoglucemia, hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia o hiperpotasemia), administracin o suspensin de txicos o drogas (alcohol, la ms frecuente). La aparicin de las distintas causas tiene relacin con la edad. En los recin nacidos las causas ms frecuentes son las complicaciones del parto, las infecciones del SNC y las malformaciones. En la primera infancia y en la adolescencia predominan los sndromes epilpticos idiopticos, de origen gentico. Los tumores raras veces son causa de epilepsia en individuos menores de 30 aos (1 %); en cambio, son responsables del 19 % de las epilepsias que aparecen entre los 50 y 59 aos. En ancianos la causa ms frecuente es la existencia de lesiones focales isqumicas. ANATOMA PATOLGICA Las crisis epilpticas aparecen frecuentemente asociadas a anomalas estructurales cerebrales, entre las que se incluyen trastornos del desarrollo, lesiones vasculares, neoplasias, lesiones traumticas, infecciones vricas, bacterianas o parasitarias, alteraciones degenerativas o lesiones anxicas. De esto se deduce el amplio abanico de alteraciones anatomopatolgicas que pueden subyacer a un sndrome epilptico. Ya en el siglo XIX se describieron la gliosis y la degeneracin dendrtica como alteraciones asociadas a la epilepsia.

No son hallazgos especficos ni en su causa, ni en la clnica o en el mecanismo de producir crisis. En las epilepsias generalizadas se han descrito anomalas en la maduracin cortical, que se han denominado microdisgenesias. stas se manifiestan como distopias de grupos de neuronas, de localizacin subcortical o localizacin cortical anmala. Su importancia es muy discutible. Tambin se han relacionado con el sndrome de West y la epilepsia del lbulo temporal. Adems de las alteraciones patolgicas que inducen crisis, puede hablarse de anomalas anatomopatolgicas producidas por las propias crisis epilpticas. El estado de mal epilptico puede seguirse de cambios agudos degenerativos que afectan neuronas del hipocampo (rea CA1) y el resto de la corteza. La esclerosis incisural descrita por Penfield puede aparecer tras crisis febriles prolongadas (ms de 30 min) o bien ser un hallazgo sin explicacin aparente. FISIOPATOLOGA La crisis epilptica se caracteriza por una descarga neuronal anormal, exagerada, de inicio brusco, y generalmente autolimitada en segundos o minutos. En las crisis focales la descarga se produce en un lugar concreto y se extiende a las zonas vecinas, mientras que en las crisis generalizadas se produce una descarga inicial simultnea de toda la corteza. Los mecanismos subyacentes a esta descarga anormal son el aumento de los mecanismos excitadores o el defecto en los sistemas inhibidores neuronales, que pueden actuar por separado o bien interactuar entre ellos. En modelos animales se han podido producir reas hiperexcitables, epileptgenas, mediante descargas elctricas continuadas sobre un rea de la corteza sana, el denominado fenmeno de kindling (encendido). Los mediadores de la transmisin neuronal en el hombre, como en los restantes mamferos, son mltiples. Los neurotransmisores ms conocidos son el cido gammaaminobutrico (GABA), inhibidor, y el sistema excitador glutamatoaspartato. La accin inhibidora del GABA se realiza por activacin de receptores de varios subtipos con caractersticas farmacobioqumicas peculiares. En modelos animales se ha podido inducir crisis epilpticas por deficiencia de GABA. Aunque no puede considerarse como un hecho universal, el mecanismo potenciador de la transmisin GABA de varios de los frmacos antiepilpticos apoya la importancia de este neurotransmisor en el desencadenamiento de las crisis epilpticas. Por su parte, el glutamato, acta tambin a travs de receptores de distintos tipos, siendo los ms importantes el Nmetil-D-aspartato (NMDA) y el d-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropionato (AMPA). Se ha comprobado una hipersensibilidad a agonistas NMDA en receptores del hipocampo de ratas con tendencia a sufrir crisis epilpticas inducidas mediante estimulacin elctrica repetitiva y tambin en humanos con epilepsia focal. En focos epilpticos se ha detectado un dficit de glutmicodescarboxilasa, lo que apoyara la activacin glutamrgica como mediadora de la crisis epilptica. Tambin puede estar implicado en la gnesis de las crisis un dficit en los receptores GABA/benzodiazepinas. De hecho, mediante PET, usando un ligando del receptor de benzodiazepinas, se ha comprobado una disminucin de estos receptores en el seno del foco epilptico en humanos con epilepsia focal. Aunque no existen datos concluyentes sobre una alteracin primaria de la funcin de las monoaminas en las epilepsias parciales o generalizadas, se ha encontrado en los espasmos infantiles una significativa reduccin de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), sin modificaciones de las concentraciones de cido homovanlico (HVA), lo que sugiere una funcin anormal de la serotonina (5-HT) en este sndrome. Tambin se ha descrito una alteracin de la funcin de la 5-HT en mioclonas y epilepsias mioclnicas progresivas. En la epilepsia fotosensible se ha encontrado un dficit de la transmisin dopaminrgica cortical. Los mecanismos neuronales que generan tanto el EEG normal como las anomalas epilpticas estn bien establecidos.

La actividad EEG es generada en las neuronas piramidales orientadas verticalmente con sus dendritas apicales que se extienden hacia la superficie y se ramificanhorizontalmente en las capas superficiales. El tlamo parece tener un papel muy importante como marcapasos de la actividad elctrica cerebral. El generador de la actividad alfa se encuentra en los ncleos talmicos, que funcionan indefinidamente como un circuito oscilante, lo que da lugar a la ritmicidad de la actividad EEG. El trastorno bioelctrico que acompaa a las crisis focales es el incremento en la excitabilidad de la membrana neuronal en una regin concreta de la corteza cerebral. En cambio, en las epilepsias generalizadas existe una disminucin del umbral en toda la corteza. Las ondas de tipo puntas observadas en el EEG en fases intercrticas corresponden a la despolarizacin paroxstica en la membrana neuronal, que se sigue de una fase de hiperpolarizacin. Este fenmeno puede desencadenarse por descargas de neuronas epileptognicas que actan como marcapasos. En modelos experimentales, estas descargas se han producido mediante el uso de frmacos convulsivgenos o manipulaciones inicas. Las descargas se asocian a aumento de la concentracin extracelular de potasio y al descenso de calcio extracelular. En las epilepsias focales, el factor determinante parece ser un descenso de la proteccin inhibidora; la repeticin de estmulos activadores conduce a la sincronizacin de las descargas y a la posible diseminacin a reas vecinas. El sistema lmbico es el rea ms sensible a este mecanismo. Las eferencias desde los ganglios basales, principalmente sustancia negra y plido, parecen desempear un papel crtico en la modulacin de la generalizacin de las crisis de inicio focal. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico de los sndromes epilpticos vara segn los tipos de crisis presentados. Es preciso conocer detalladamente las manifestaciones de los principales tipos de crisis y las caractersticas de los sndromes y enfermedades epilpticas ms importantes. No es suficiente reconocer que el paciente sufre crisis epilpticas, hay que intentar llegar a establecer el diagnstico sindrmico o de la entidad nosolgica, por sus implicaciones pronsticas y teraputicas. Las clasificaciones de crisis y sndromes epilpticos desarrolladas por la International Ligue Against Epilepsy constituyen un instrumento enormemente til al proporcionar las definiciones necesarias para simplificar el proceso diagnstico. Ninguna clasificacin puede abarcar todas las posibles manifestaciones de una enfermedad, ya que existen casos en los que no ser posible llegar al diagnstico preciso. Esta limitacin est contemplada en ambas clasificaciones, que reconocen categoras especficas para aquellas situaciones en las que la informacin disponible o la falta de ella no permiten su identificacin. Clasificacin de las crisis epilpticas La clasificacin de las crisis epilpticas se basa en la descripcin clnica y en los hallazgos crticos e intercrticos del EEG. Aunque pueda parecer compleja, su uso es sencillo y permite el reconocimiento de los sntomas del paciente con muy pocos recursos: la historia clnica apoyada por el EEG convencional Las crisis se dividen en parciales o focales, generalizadas y crisis inclasificables. Crisis parciales Las crisis parciales, locales o focales, son aquellas en las que los primeros cambios clnicos y electroencefalogrficos indican la activacin inicial de un sistema de neuronas limitado a parte de un hemisferio cerebral. Se dividen en simples y complejas, dependiendo de si existe, o no, alteracin de la conciencia durante la crisis. La alteracin de conciencia puede ser el primer signo clnico o aparecer al evolucionar una crisis parcial simple a compleja. En los pacientes con alteracin de conciencia pueden aparecer alteraciones del comportamiento, denominadas automatismos. Una crisis parcial puede terminar o evolucionar hacia una crisis generalizada convulsiva.

En el EEG durante las crisis parciales simples se observa una descarga focal contralateral a las manifestaciones clnicas, sobre el rea correspondiente a la localizacin cortical. La actividad paroxstica no siempre es registrable en la superficie del crneo. El EEG intercrtico puede expresarse por descargas focales contralaterales. En las crisis parciales complejas en el EEG se detectan descargas unilaterales o bilaterales, difusas o focales en las regiones temporales o frontotemporales. Entre las crisis es posible observar focos unilaterales o bilaterales, generalmente asncronos, sobre todo en las regiones temporales. Tanto en las crisis parciales simples como en las complejas la generalizacin de la crisis clnica se acompaa de la correspondiente generalizacin de la actividad paroxstica en el EEG. Crisis parciales simples Con signos motores. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo dependiendo de la situacin de la descarga en el rea motora. Los sntomas pueden quedar limitados focalmente o extenderse a reas corticales vecinas, lo que se denomina marcha epilptica, produciendo el movimiento secuencial de partes del cuerpo. A este tipo de crisis se conoce como crisis jacksoniana. Otras crisis motoras pueden ser versivas, con un movimiento de giro de la cabeza. Si la descarga afecta el lenguaje puede producirse asimismo una detencin de ste o, con menor frecuencia, vocalizaciones. Tras la crisis focal puede haber una parlisis localizada de la regin previamente afectada, que puede durar de minutos a horas. sta se conoce como parlisis de Todd. La actividad epilptica focal motora continua se conoce como epilepsia parcial continua. Con sntomas vegetativos. Se manifiestan con diversos sntomas como vmitos, palidez, rubefaccin, sudacin, piloereccin, dilatacin pupilar, borborigmos e incontinencia. Con sntomas somatosensoriales o de sentidos especiales. Las crisis somatosensoriales se originan en las reas corticales dedicadas a funciones sensitivas. Generalmente se manifiestan como sensaciones de pinchazos o de entumecimiento. Pueden seguir una marcha similar a la de las crisis jacksonianas. Entre los sentidos especiales se incluyen crisis visuales cuya sintomatologa vara, dependiendo de la afectacin del rea primaria o asociativas, desde percepcin de destellos de luz hasta alucinaciones visuales estructuradas. Las crisis auditivas tambin pueden manifestarse desde sensaciones auditivas muy simples hasta funciones altamente integradas como msica. Las crisis olfativas se manifiestan generalmente en forma de olores desagradables. Las crisis gustativas pueden ser de matiz agradable o desagradable, y es frecuente la descripcin de un gusto metlico. El vrtigo puede ser una manifestacin crtica, incluyendo sensaciones como flotar, caer en el vaco o vrtigo rotatorio en cualquier plano. Con sntomas psquicos. Estas crisis se manifiestan por alteraciones de funciones superiores y generalmente se siguen de alteracin de conciencia, es decir, evolucionan a crisis parciales complejas. Pueden ocurrir alteraciones del lenguaje de tipo disfsico. Los sntomas dismnsicos y cognitivos consisten en distorsin de la memoria, del sentido del tiempo, un estado de ensoacin o la sensacin de que situaciones o experiencias nuevas ya han sido vividas con anterioridad, lo que se conoce como dj vu, o como si una situacin ya experimentada no lo haya sido hasta ese momento, conocida como jamais vu. Otras manifestaciones son el pensamiento forzado, y asimismo las sensaciones de irrealidad o de despersonalizacin. La sintomatologa afectiva puede manifestarse como sensaciones placenteras o desagradables extremas, as como con miedo o depresin intensa, de unos pocos minutos de duracin. La irritabilidad o la agresividad son infrecuentes, aparecen de manera espontnea, sin factores provocadores, y ceden rpidamente. El miedo o el terror son los sntomas ms frecuentes, aparecen

de forma brusca y pueden provocar una fuga. Con frecuencia, hay sntomas vegetativos asociados. Pueden presentarse ilusiones y alucinaciones de diverso tipo, elementales o muy complejas. Crisis con sntomas complejos Estas crisis pueden cursar con alteracin de la conciencia desde el inicio o aparecer como progresin de una crisis parcial simple. En ambos casos la alteracin de conciencia puede ser la nica manifestacin de la crisis o acompaarse de alteraciones diversas del comportamiento, conocidas como automatismos. stos se hallan constituidos por actividad motora involuntaria, mas o menos coordinada y adaptada, que ocurre en la fase de alteracin de conciencia durante una crisis epilptica o despus de ella, generalmente con posterior amnesia de lo sucedido. La actividad motora puede ser la simple continuacin de la actividad que el sujeto realizaba en ese momento, o una actividad nueva asociada a la alteracin de conciencia. Clnicamente se distinguen automatismos alimentarios (masticacin o deglucin), mmicos, que expresan el estado emocional del sujeto, automatismos gestuales, ambulatorios y verbales. Los automatismos no son exclusivos de las crisis parciales complejas ya que pueden aparecer tambin en las de ausencia. Crisis generalizadas Ausencias. Consisten en una interrupcin brusca de la actividad, con mirada perdida, y a veces rotacin de los ojos, y duran entre unos segundos y medio minuto; finalizan de modo brusco, sin dejar secuela ni alteracin de conciencia. Suelen desencadenarse con la hiperventilacin. Pueden presentarse aisladas o agrupadas. En ocasiones se acompaan de sacudidas clnicas de prpados, labios u otros grupos musculares, de automatismos o de cambios vegetativos como alteraciones de la frecuencia cardaca o respiratoria y enuresis. En el EEG crtico se observa de modo patognomnico y necesario un patrn de complejos puntaonda generalizado, simtrico, con una frecuencia de 2-4 Hz. Si clnicamente se aprecia algn dato que no responde a las caractersticas descritas se consideran como ausencias atpicas. Crisis tonicoclnicas. Son las crisis antiguamente conocidas como crisis de grand mal. Suelen comenzar con prdida de conciencia brusca, aunque una mnima proporcin de pacientes pueden sufrir vagos sntomas premonitorios; a continuacin se produce una contraccin muscular tnica brusca, acompaada de dificultad respiratoria y un grito o quejido, y el paciente cae rgido al suelo. En la fase tnica puede presentar cianosis, mordedura de lengua o enuresis. Tras unos segundos se inicia la fase clnica, con sacudidas repetidas, respiracin estertrea, cianosis e hipersalivacin. Finalmente, se producela relajacin, y la respiracin se hace profunda, permaneciendo el individuo inconsciente durante segundos, minutos o incluso horas. Al despertar el paciente suele tener amnesia de lo ocurrido, dolorimiento difuso, cefalea y sensacin de agarrotamiento. Ocasionalmente pueden ocurrir ataques muy breves sin somnolencia poscrtica. Las crisis convulsivas pueden carecer de fase tnica y caracterizarse por sacudidas clnicas repetidas; en estos casos la fase postictal suele ser corta. El EEG crtico presenta en la fase tnica actividad rpida, de bajo voltaje, de 9-10 Hz o ms, con frecuencia decreciente y progresivo aumento de amplitud. En la fase clnica esta actividad se interrumpe por la aparicin rtmica de ondas lentas. En el trazado intercrtico puede observarse actividad paroxstica punta-onda, polipunta-onda o, a veces, descargas de ondas agudas y lentas. La actividad de fondo es generalmente normal. Crisis mioclnicas. Las sacudidas mioclnicas, nicas o mltiples, son contracciones sbitas, breves, que pueden ser generalizadas o estar confinadas a la cara y el tronco o a una o ms extremidades, o aun a msculos individuales o a grupos de msculos. Pueden ser rpidamente repetitivas o relativamente aisladas y ocurrir de forma predominante al irse el paciente a dormir o al

despertar. Muchas variedades de mioclonas no son clasificadas como crisis epilpticas y deben ser distinguidas de las verdaderas crisis. La crisis se acompaa en el EEG de descargas de polipuntaonda o punta-onda, o complejos de onda aguda-onda lenta. El trazado interictal puede presentar los mismos paroxismos que durante las crisis. Crisis clnicas. En ocasiones las crisis convulsivas generalizadas se manifiestan slo por sacudidas clnicas repetitivas. El perodo poscrtico suele ser muy corto. A veces la crisis puede comenzar por una fase clnica, pasar a una tnica y terminar nuevamente con sacudidas clnicas, lo que se denomina crisis clnico-tnico-clnica. Durante la crisis el EEG muestra actividad rpida (10 Hz o ms) y ondas lentas, a veces con patrn punta-onda. Entre las crisis el EEG puede presentar descargas de punta-onda o polipunta- onda. Crisis tnicas. Consisten en prdida de conciencia inicial con contraccin generalizada de la musculatura axial o de los miembros, en general acompaada de rotacin de los ojos e incluso del cuerpo hacia un lado. El paciente desarrolla cianosis por el espasmo de la musculatura respiratoria. El EEG crtico muestra bajo voltaje y actividad rpida (9-10 Hz) progresivamente de menor frecuencia y mayor amplitud. En el EEG intercrtico se observan descargas ms o menos rtmicas de ondas agudas y lentas, a veces asimtricas. La actividad de fondo suele estar lentificada para la edad del paciente. Crisis atnicas. Se caracterizan por una prdida brusca del tono corporal que puede ser fragmentaria o generalizada, lo cual produce desde la flexin de la cabeza y cada del maxilar hasta la cada sbita del paciente; la alteracin de la conciencia es momentnea, y el paciente la recupera antes de levantarse. En la crisis, el EEG presenta polipuntas y ondas o un aplanamiento o actividad rpida de bajo voltaje. En el EEG intercrtico pueden observarse polipuntas y ondas lentas. Crisis epilpticas no clasificadas Esta categora incluye a todas las crisis que no pueden ser clasificadas por la falta de datos sobre ellas. Se incluyen diversos tipos de crisis del lactante y crisis que aparecen exclusivamente durante el sueo, en las que el paciente o sus familiares no pueden aportar informacin precisa sobre su fenomenologa y el EEG no es concluyente. Clasificacin de las epilepsias y de los sndromes epilpticos La clasificacin de los sndromes epilpticos se lleva a cabo atendiendo a un doble criterio: el tipo de crisis y su etiologa. De acuerdo con el tipo de crisis, se clasifican en epilepsias o sndromes focales, tambin denominados locales o parciales, y generalizados. Los sndromes focales son aquellos en los que la semiologa de las crisis olos hallazgos de los procedimientos diagnsticos ponen de manifiesto un origen focal de las crisis, ya sea anatmico o funcional. Las epilepsias y sndromes generalizados incluyen todos aquellos trastornos que se presentan con crisis generalizadas, en general en personas que tienen un estado intercrtico normal, sin anomalas neurolgicas ni de neuroimagen. Segn la etiologa, se establecen tres categoras: idioptico, sintomtico y criptognico. Los sndromes idiopticos de origen probablemente gentico, los sintomticos de etiologa conocida, y los criptognicos presumiblemente sintomticos, aunque la etiologa no haya sido demostrada todava. Cada una de las epilepsias o sndromes epilpticos combina uno o ms tipos caractersticos de crisis con otros datos clnicos, etiolgicos o neurofisiolgicos que conducen a su diagnstico. A continuacin se describen las caractersticas clnicas de los sndromes epilpticos ms importantes. DIAGNSTICO

El diagnstico de una epilepsia exige un proceso ordenado y progresivo en el que se va respondiendo a un serie de interrogantes que permiten determinar primero el tipo de crisis, luego el diagnstico topogrfico y el sindrmico, establecer el pronstico de la afeccin y, finalmente, elegir el tratamiento adecuado. El diagnstico de epilepsia sigue siendo fundamentalmente clnico: se basa en la descripcin detallada de los episodios indicativos de crisis epilpticas. Diagnstico del tipo de crisis La primera pregunta que debe plantearse frente a un paciente que consulta por sufrir episodios de alteracin de la funcin cerebral es si son crisis epilpticas o no lo son. Mediante el interrogatorio minucioso del paciente, si est consciente durante la aparicin de los sntomas, o de las personas prximas a l en ese momento, se debe obtener una descripcin lo ms detallada posible del fenmeno. Esto es de importancia capital en el diagnstico de las epilepsias, ya que en la mayora de las ocasiones el mdico no tendr la oportunidad de ver las crisis y su juicio diagnstico se va a asentar en la anamnesis. El interrogatorio del paciente y de los familiares o testigos debe ser cuidadosamente dirigido, aunque hay que evitar que est sesgado. Todo observador no mdico de una crisis epilptica, sobre todo si es convulsiva, por lo general es presa de un gran nerviosismo que limita la atencin a los detalles de la sintomatologa del paciente, con lo que difcilmente pueden referirlos despus. La historia debe ser especialmente detallada y minuciosa, de modo que permita la correcta clasificacin de los episodios que se consideran como de posible origen epilptico. Deben tenerse en cuenta todos los sucesos previos y posteriores al ataque. La existencia de alucinaciones olfatorias o gustativas previas y la lateralizacin en los movimientos tnicos o clnicos abogan en favor de que se trata de crisis epilpticas. Encontrar a un paciente que durante el sueo ha presentado un episodio con emisin de orina, mordedura lateral de lengua y que requiere cefalea y mialgias al despertar, es claramente indicativo de crisis. Con la anamnesis deben aclararse las cualidades de los sntomas, lo que orienta tanto a la naturaleza crtica como hacia su topografa. La documentacin de confusin postictal referida por un observador es tambin un dato importante para confirmar el diagnstico. En la historia clnica es preciso que consten adems de la descripcin, el horario, los posibles desencadenantes, las circunstancias personales, familiares o ambientales, la ingestin de frmacos (especialmente alcohol, estimulantes, antidepresivos o neurolpticos), y las enfermedades familiares o personales. Si las crisis son epilpticas, debe establecerse su tipo, focal o generalizado, y determinarse si el paciente sufre slo uno o distintos tipos de crisis. El EEG es la exploracin complementaria obligada. La confirmacin del diagnstico puede ser definitiva cuando se registra una crisis. Por desgracia, no es as en la mayora de los pacientes, en los que en el mejor de los casos slo es posible obtener alteraciones EEG intercrticas. El EEG ambulatorio prolongado y el registro simultneo de la fenomenologa clnica en vdeo pueden contribuir a clarificar el diagnstico en pacientes con sntomas mal definidos y hallazgos EEG normales o de significacin dudosa. No debe olvidarse, sin embargo, que sin datos clnicos irrefutables no es posible el diagnstico positivo de crisis epilptica por muy indicativos que sean los hallazgos del EEG. El proceso diagnstico de la naturaleza de las crisis incluye la consideracin de otras posibles causas de crisis no epilpticas, neurolgicas o sistmicas, que deben ser evaluadas con todo detalle.

Diagnstico de localizacin topogrfica La confirmacin de la naturaleza epilptica de los sntomas del paciente lleva aparejada la siguiente pregunta: cul es el origen de la descarga epilptica? Las propias caractersticas clnicas de las crisis ms los hallazgos de la exploracin fsica, EEG y exploraciones de neuroimagen permitirn

determinar si la crisis tiene un origen focal en alguna estructura cerebral o si se trata de crisis generalizadas desde su inicio. Diagnstico del sndrome o entidad nosolgica El diagnstico sindrmico resulta de la integracin de las caractersticas clnicas de la crisis o las crisis que sufra el paciente ms toda la informacin referente a localizacin topogrfica, perfil temporal de las crisis, edad de aparicin, factores desencadenantes o antecedentes familiares. Todo ello permite establecer la existencia de una forma concreta de enfermedad epilptica o al menos un sndrome ms o menos definido. En ocasiones, el resultado final ser la identificacin de una epilepsia sintomtica a alguna causa potencialmente tratable. Sin embargo, en la actualidad, en la mayora de los casos no ser posible actuar sobre la causa, y el tratamiento deber dirigirse al control de los sntomas. Aqu es donde tiene la mxima importancia el establecimiento de un correcto diagnstico sindrmico, ya que el xito del tratamiento depender no slo de la correcta identificacin de las crisis sino tambin de las restantes caractersticas del sndrome epilptico, que son las que van a determinar su benignidad o malignidad y llevan a elegir la pauta teraputica ms adecuada a la situacin. TRATAMIENTO Inicio del tratamiento Como principio general, antes de iniciar el tratamiento antiepilptico es preciso confirmar el diagnstico de epilepsia. Esto es de mxima importancia ya que el tratamiento va a ser utilizado al menos durante aos o de modo permanente, y que no est exento de efectos secundarios. La opinin actual sobre el inicio del tratamiento es, en general, la de no tratar una crisis aislada, a no ser que haya datos claramente identificables que aumenten el riesgo de reincidencia. Se calcula que despus de una primera crisis hay recadas en entre el 30 y el 70 % de los casos. Tras la confirmacin de dos crisis o ms no provocadas, si no han transcurrido ms de 2 aos entre ellas, debe iniciarse el tratamiento. Al paciente se le debe informar sobre la naturaleza de la enfermedad y las expectativas del tratamiento, probable duracin y limitaciones, qu hacer y qu no hacer en caso de crisis, sobre la legislacin de la conduccin de vehculos, de posibles factores desencadenantes de crisis como el consumo de bebidas alcohlicas o alteracin del sueo nocturno, as como del riesgo que puede implicar la prctica de algunos deportes (p. ej., natacin, montaismo o paracaidismo) y la repercusin de la enfermedad y su tratamiento sobre el matrimonio y el embarazo. La prudencia no debe confundirse con una prohibicin indiscriminada de cualquier tipo de actividad. Hay que permitir y animar al paciente a llevar una vida lo ms normal posible. Debe insistirse en la necesidad de exactitud en la toma de la medicacin, evitando los olvidos, y de revisiones para controlar la eficacia de los frmacos y la existencia de efectos secundarios. Debe explicarse al paciente que alrededor del 70-80 % de los casos pueden verse libres de crisis si se utiliza adecuadamente el tratamiento. El 80 % se controla en monoterapia, y slo el 10-15 % requiere biterapia. Por ello, debe insistirse en las limitaciones del tratamiento y en el rigor requerido para su xito. La falta de eficacia proviene en un importante nmero de pacientes del olvido de dosis y del consumo concomitante de frmacos que interactan con los antiepilpticos. Debe ensearse, adems, a llevar un calendario de crisis, un calendario de dosis y una lista de posibles efectos secundarios. 4.-CEFALEA TENSIONAL. CONCEPTO. La cefalea tensional, tambin denominada cefalea por contraccin muscular, es el dolor de cabeza ms frecuente. Su patogenia es desconocida. Aunque en la mayora de los pacientes

parece existir una tensin excesiva de la musculatura cervical y pericraneal, el mecanismo inicial sera de origen central, y probablemente consistira en una alteracin de la regulacin del dolor en el rea hipotalmica. MANIFESTACIONES CLNICAS. Al menos dos tercios de la poblacin sufren una cefalea tensional en algn momento de su vida y de ellos alrededor del 10 % sufrir una cefalea tensional crnica. El cuadro es ms frecuente en mujeres y, aunque puede aparecer a cualquier edad, suele iniciarse a partir de los 20 aos en crisis de duracin variable, entre pocos das y aos. El dolor de cabeza es continuo, aunque respeta el descanso nocturno, y de forma caracterstica desaparece o disminuye durante las actividades cotidianas recreativas. La localizacin es occipitonucal, frontal, holocraneal e, incluso, hemicraneal en el 15 % de los casos. El paciente suele definir el dolor como una sensacin de pesadez o tirantez, a veces como un escalofro. Es frecuente la presencia de una sensacin inespecfica de mareo y de dificultad subjetiva para la concentracin mental. En este cuadro son clave los aspectos psicopatolgicos. La mayora de los pacientes estn sometidos a un estrs excesivo que son incapaces de tolerar, lo que acaba condicionando un cuadro de ansiedad generalizada o, con mayor frecuencia, una depresin, generalmente leve. TRATAMIENTO. En muchos pacientes la nica medida requerida, tras una anamnesis y una exploracin cuidadosa, es una explicacin clarificadora en la que se asegure la benignidad del proceso. Como tratamiento sintomtico, y dado que la cefalea tensional no es un dolor intenso, pueden emplearse analgsicos como paracetamol o cido acetilsaliclico o AINE como naproxeno sdico, todos ellos en dosis de 0,5-1 g. El tratamiento preventivo es necesario en los pacientes con cefalea tensional frecuente (ms de 1 da a la semana) y de ms de 1 mes de evolucin. Aunque puede ensayarse el tratamiento con miorrelajantes como diazepam en dosis de 2,5 mg cada 8-12 horas, el tratamiento de eleccin lo constituye la amitriptilina en dosis bajas, 10-75 mg/da, en una toma nica nocturna. Debido a su accin anticolinrgica este frmaco est contraindicado en pacientes prostticos o con glaucoma. Es importante explicar al paciente los efectos adversos ms comunes de los tricclicos, fundamentalmente sequedad de boca y estreimiento, y sobre todo que el efecto antilgico puede tardar entre 10 y 15 das en aparecer. En los pacientes que no responden a la amitriptilina el tratamiento resulta ms difcil. En estos casos es posible ensayar otros antidepresivos tricclicos como imipramina o clorimipramina, o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como fenelzina. En pacientes con sensacin de mareo suele ser til la asociacin de sulpirida, 100-200 mg/da, o de alprazolam, 0,25-0,5 mg cada 8 horas.

5.-MIGRAA. EPIDEMIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS. Se calcula que entre el 10 y el 15 % de la poblacin padece migraas. A pesar de que su prevalencia es inferior a la de la cefalea

tensional, la migraa es un motivo de consulta ms frecuente, calculndose que ms de la mitad de los pacientes con cefalea aislada que acuden a una consulta de neurologa general padecen migraa y aproximadamente un tercio, como mximo, cefalea tensional. Este hecho se explica, en gran parte, por la habitual intensidad del dolor en la cefalea migraosa, que adems se presenta preferentemente en las etapas ms productivas de la vida del individuo. La migraa es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (2-4/1). La mitad de los pacientes presentan antecedentes familiares de migraa. De forma caracterstica la cefalea migraosa aparece en la niez o en la adolescencia. Al menos el 80 % de los pacientes migraosos presentan su primer episodio lgico antes de cumplir los 30 aos, y en menos del 3 % ste se produce despus de los 50 aos. Aunque la frecuencia de la migraa es muy variable, la mayora de los pacientes sufren entre un episodio cada varios meses y cuatro episodios al mes. El dolor se incrementa progresivamente y su duracin oscila entre un mnimo de 4 horas (o incluso menos en nios) y un mximo de 72 horas. En el 50 % de los casos el dolor es unilateral hemicraneal y en el otro 50 % es bilateral, bien, desde su inicio, bien en la evolucin de la crisis. De forma tpica el dolor de la migraa se describe como pulstil, aunque puede ser sordo u opresivo cuando el paciente est inmvil. El dolor presenta adems caractersticas vasculares, es decir, empeora con el ejercicio, la maniobra de Valsava, la tos o los cambios posturales. La mayora de los individuos migraosos experimentan asimismo fotofobia y sonofobia. Por todo ello, durante las crisis de dolor el paciente permanece quieto, acostado con la cabeza ligeramente elevada, en una habitacin a oscuras. Muchos pacientes presionan la cartida externa en un intento de conseguir alivio del dolor. La sintomatologa asociada a la migraa es frecuente y variada. El 90 % de los pacientes presentan nuseas, y casi el 50 %, vmitos. Es habitual la aparicin de otros sntomas gastrointestinales, como anorexia, diarrea o intolerancia al olor de la comida o al tabaco. Un tercio de los pacientes presentan, antes de la cefalea durante un promedio de 20 min (entre unos pocos minutos y un mximo de 2 horas), sintomas neurolgicos focales. Estos episodios reciben genricamente el nombre de migraa con aura. El aura ms tpica es la visual, en forma de fotopsias, escotomas o hemianopsia, por lo que este cuadro ha recibido histricamente la denominacin de migraa clsica. La sensacin hemicorporal de parestesias y, con menor frecuencia, de debilidad, puede ocurrir como aura solitaria o acompaar a las manifestaciones visuales. En Europa este cuadro ha recibido clsicamente el nombre de migraa acompaada. La focalidad del tronco enceflico en forma de coma, diplopa o parestesias periorales, entre otros, ocurre en menos del 10 % de los pacientes que consultan por migraa, en general mujeres jvenes, y se la denomina migraa vertebrobasilar o de Bickerstaff. Menos del 1 % de los pacientes migraosos presentan un aura consistente en amaurosis unilateral (migraa retiniana) o debilidad de los msculos oculomotores (migraa oftalmopljica). A cualquier edad, pero sobre todo en la infancia, en algunos pacientes aparece slo el aura no seguida de cefalea. Este cuadro recibe el nombre de equivalente migraoso. En estos pacientes el diagnstico es difcil y reside en una historia previa de migraa y en la ausencia de otro trastorno que pueda explicar la clnica neurolgica focal, por ejemplo, el sndrome antifosfolpido. Por ltimo, dentro del extenso espectro clnico de la migraa, y excepcionalmente tras un episodio tpico de migraa con aura, la focalidad neurolgica persiste y aparece un infarto cerebral en los estudios de neuroimagen. Este cuadro recibe el nombre de migraa complicada. En estos casos, el diagnstico de infarto migraoso ha de basarse en una historia previa de migraa con aura y en la ausencia de trastornos de la coagulacin o de otros procesos patolgicos que justifiquen el diagnstico. Aunque la migraa complicada existe, dada la alta frecuencia del accidente vascular isqumico y de la migraa, en muchos casos ambos procesos son simplemente coincidentes o la migraa representa un factor predisponente aadido que, junto a la hipertensin, la obesidad, los anovulatorios y el tabaquismo, contribuye a la aparicin final del cuadro isqumico. PATOGENIA. Hasta hace menos de una dcada la teora patognica por excelencia de la migraa era la enunciada por Graham y Wolff en los aos treinta. Estos autores comprobaron que la

administracin de ergotamina reduca la amplitud de las pulsaciones de la arteria temporal en los pacientes con una crisis de migraa y que este efecto se acompaaba a menudo, pero no siempre, de una disminucin de la cefalea. A partir de estas observaciones enunciaron la teora vascular de la migraa: la cefalea sera consecuencia de la dilatacin de las arterias extracerebrales y los sntomas neurolgicos focales seran debidos a la vasoconstriccin de las arterias cerebrales. Los estudios sobre el flujo y el metabolismo cerebrales realizados por Olesen et al demostraron que coincidiendo con el aura, en los pacientes con migraa clsica se produce hipoperfusin o hipometabolismo cerebrales puramente corticales que comienza en la corteza visual y se propaga hacia delante a un ritmo de 2-3 mm/min. Esta disminucin del flujo sanguneo no supera el 30 %, y, por lo tanto, no explica la clnica focal, y progresa de forma ondulante independientemente de la topografa de los territorios vasculares conocidos. Esta hipoperfusin suele persistir despus del aura e incluso puede continuar progresando una vez que ha aparecido la cefalea. Las caractersticas del metabolismo cortical en este trastorno se asemejan a las de la depresin propagada. Este fenmeno, descrito en animales de laboratorio consiste en una depresin de la actividad cortical de progresin lenta (2-3 mm/min) que puede ponerse en marcha de forma experimental por una gran variedad de estmulos, incluyendo la hipoxia, el traumatismo mecnico o la aplicacin tpica de potasio. A la luz de estos datos hoy en da se piensa que el aura estara condicionada por un fenmeno cortical del tipo de la depresin propagada que sera de origen neuronal y no vascular. Sin embargo, este fenmeno cortical no se ha demostrado en la migraa sin aura ni en algunos episodios de migraa con aura. El autntico generador de una crisis de migraa es, al parecer, el tronco enceflico, concretamente el locus coeruleus y los ncleos del rafe mesenceflico, cuya activacin originara por una parte este fenmeno cortical y, por otra la dilatacin de las arterias extracerebrales. Este ltimo hecho, a su vez, provocara la activacin del ncleo del trigmino caudal, liberndose pptidos vasoactivos. Por consiguiente, la inflamacin estril y la dilatacin de los vasos craneales extracerebrales seran las responsables del dolor migraoso. Desde el punto de vista neuroqumico numerosos datos confirman que la serotonina es el neurotransmisor principal en todo este proceso. Por ejemplo, el sueo es capaz de abortar una crisis de migraa; durante el sueo se produce el cese de la actividad de los ncleos del rafe (centro de origen de la inervacin serotoninrgica cerebral), y la estimulacin de los ncleos del rafe ocasiona una cefalea con caractersticas vasculares. Por otro lado, desde los aos sesenta se sabe que en las crisis de migraa se produce una liberacin plaquetaria de serotonina, con un aumento de la excrecin urinaria de su metabolito, el 5-hidroxiindolactico, y que los compuestos que liberan serotonina (p. ej., la reserpina), inducen verdaderas crisis migraosas, aunque slo en individuos predispuestos. stos y otros datos, en ocasiones aparentemente contradictorios, se han ido clarificando al aumentar los conocimientos sobre la gran familia de los receptores serotoninrgicos. Hoy en da se sabe que existen al menos cuatro grandes familias de receptores serotoninrgicos (5HT1, 5-HT2, 5-HT3 y 5-HT4) y que cada una de ellas incluye diferentes subtipos. Salvo contadas excepciones, puede afirmarse que los frmacos que son tiles en el tratamiento preventivo de la migraa poseen actividad antagonista sobre el receptor 5-HT2. Por el contrario, tanto la ergotamina como el sumatriptn, frmacos muy eficaces en el tratamiento sintomtico de las crisis de migraa, presentan una elevada afinidad por una variedad del subtipo 5-HT1D que estara localizado en la vasculatura extracraneal cerebral. Es posible que en la migraa exista una alteracin hereditaria de la neurotransmisin serotoninrgica; el receptor 5-HT2 estara implicado en la puesta en marcha (neuronal central) de los episodios de migraa, mientras que el subtipo 5-HT1D desempeara un papel clave en la fase dolorosa (perifrica vascular) de la migraa. TRATAMIENTO. El primer paso del tratamiento, consiste en explicar al paciente que el proceso, aunque doloroso e incurable (este ltimo aspecto debe quedar muy claro), es benigno y tratable. A continuacin deben identificarse los potenciales factores desencadenantes a fin de evitarlos, si bien

esta medida es til en un nmero muy pequeo de pacientes y de crisis. El estrs personal es el factor desencadenante ms frecuente. Determinados alimentos y algunos frmacos son capaces de inducir crisis de migraa en individuos predispuestos. En la prctica el tratamiento de la migraa es siempre farmacolgico. En los pacientes con pocos episodios de dolor (menos de cuatro por mes) est indicado slo el tratamiento sintomtico, que debe administrarse cuanto antes. Una vez que el dolor se ha establecido, los frmacos orales son menos eficaces debido a la disminucin de la motilidad gastrointestinal y, en muchas ocasiones, a laaparicin de vmitos, por lo que se requiere la administracin de metoclopramida o domperidona junto con el frmaco antimigraoso, si se emplea la va oral, o bien la eleccin de otra va de administracin. En nios y adultos con dolores leves pueden ser tileslos analgsicos habituales como paracetamol o cido acetilsaliclico. En los episodios ms intensos deben emplearse AINE, como el naproxeno sdico en dosis de entre 500- 1.500 mg preferiblemente por va rectal. Si los AINE no controlan el dolor, no son tolerables por el paciente o existen contraindicaciones para su administracin clsicamente se han indicado los derivados ergotamnicos. En Espaa se dispone de tartrato de ergotamina y de dihidroergotamina. Al inicio de la crisis han de administrarse 2 mg de estos frmacos, preferiblemente por va rectal. La ergotamina posee varios inconvenientes: debe administrarse al inicio del dolor, incrementa los vmitos y puede inducir vasoconstriccin perifrica y cefalea de rebote, sobre todo si se utiliza con frecuencia, por lo que nunca deben sobrepasarse los 4 mg/da ni utilizar los derivados ergotamnicos ms de 5 das consecutivos. Hoy en da se dispone adems del sumatriptn, un frmaco agonista selectivo de los receptores 5HT1D que no atraviesa la barrera hematoenceflica y que es muy til en el tratamiento de la crisis aguda de migraa. Segn han demostrado diversos estudios controlados, tanto por va subcutnea (6 mg) como por va oral (100 mg) este frmaco es rpidamente eficaz en el 75 % y en el 50 % de las crisis de migraa moderada e intensa, respectivamente, y es superior a los ergotamnicos. El sumatriptn, al igual que los derivados ergotamnicos, est contraindicado en pacientes con enfermedades cardiovasculares, sobre todo en los portadores de cardiopata isqumica, por la posibilidad de inducir vasoconstriccin. Sus inconvenientes relativos son su coste, la elevada incidencia de recurrencias (30-40 %, condicionadas por la corta vida media) y de efectos secundarios subjetivos (50 %, en general banales), as como la no conveniencia de administrar el sumatriptn junto con ergotamnicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y carbonato de litio. Tratamiento preventivo. Est indicado cuando existe al menos un episodio por semana que incapacite al individuo para desarrollar sus tareas habituales (fig. 10-3). Este tratamiento debe aplicarse durante un perodo mnimo de 3 meses y habitualmente un mximo de 9 meses. Los bloqueantes b, y entre ellos sobre todo el propranolol en dosis de 60-240 mg/da, son los frmacos de primera eleccin. Con ellos se consigue una mejora en la frecuencia e intensidad de los episodios en alrededor del 75 % de los casos. Si existen contraindicaciones o intolerancia a los bloqueantes b puede administrarse flunarizina (5-10 mg por la noche), vigilando la aparicin de efectos secundarios adversos, como aumento de peso, somnolencia, depresin o parkinsonismo. La metisergida en dosis de 3-8 mg/da es un excelente frmaco antimigraoso pero, dado su potencial para inducir fibrosis retroperitoneal, debe prescribirse en pacientes seleccionados, que no responden a los bloqueantes b, y por un plazo mximo de 9 meses. Existen situaciones especiales en las que el tratamiento es ligeramente diferente. En los nios puede emplearse la ciproheptadina (4-8 mg/da). En pacientes con aura prolongada o con migraa vertebrobasilar puede ser til el cido valproico (750-1.500 mg/da), que tambin es eficaz en el tratamiento preventivo de la migraa sin aura. Por ltimo, en la migraa que se transforma en cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos-ergotamnicos y en los pacientes con migraa y cefalea tensional se debe indicar amitriptilina en dosis bajas (10-50 mg por la noche)

6.-NEURALGIA DEL TRIGMINO. CONCEPTO. En un sentido amplio las neuralgias pueden definirse como sensaciones dolorosas referidas en el territorio de distribucin de los nervios sensitivos, causadas por cualquier mecanismo lesional sobre los mismos.

Este trmino abarcara, por lo tanto, a nivel craneofacial todas las cefaleas y algias faciales en cuya fisiopatogenia participasen la distorsin, la inflamacin, la infeccin, el traumatismo u otros, de los nervios craneales sensitivos y de la segunda y tercera races cervicales. En los textos clsicos se describe el trmino neuralgia mayor como definitorio de un tipo caracterstico de sensacin dolorosa en el territorio de alguna de las tres ramas trigeminales. En la ltima edicin, de 1988, de la Clasificacin y criterios diagnsticos de las cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial realizada por un comit de la International Headache Society, quedan bien definidos los apartados de dolor persistente por lesin de un nervio craneal o segundo y tercer nervios raqudeos cervicales, y el de las neuralgias. Las neuralgias definidas en dicha clasificacin incluyen: a) neuralgia del trigmino; b) neuralgia del glosofarngeo; c) neuralgia del nervio intermediario de Wrisberg; d) neuralgia del nervio larngeo superior, y e) neuralgia del nervio occipital. Se plantea un problema conceptual en cuanto se definen neuralgias idiopticas y neuralgias sintomticas, segn si se demuestra una causa lesional y si existe un dficit sensitivo en el territorio del nervio correspondiente, en las segundas. Por lo tanto, independientemente de su etiologa y su patogenia, el trmino neuralgia est determinado por las caractersticas clnicas del dolor y sus desencadenantes. El dolor neurlgico es tpicamente un dolor agudo, intenso, lancinante, comparable con una descarga elctrica, que se presenta y cede de forma abrupta en forma de paroxismos breves, de segundos o minutos de duracin. Al ceder puede permanecer un dolor urente moderado durante minutos, que puede ser ms prolongado despus de prevsentarse mltiples paroxismos dolorosos recurrentes con breves intervalos. Entre los accesos, el paciente se encuentra asintomtico. El dolor neurlgico debe estar limitado al territorio somtico de distribucin de un nervio sensitivo. Otra caracterstica tpica de las neuralgias es la existencia de desencadenantes del dolor. Los ms frecuentes estn constituidos por estmulos propioceptivos o tctiles sobre determinadas zonas (zonas gatillo) del territorio inervado por el nervio afectado. EPIDEMIOLOGA. La neuralgia del nervio trigmino es la ms frecuente, con una incidencia de 4 casos por 100.000 habitantes. Le sigue en frecuencia la neuralgia del glosogarngeo, con 1 caso por cada 70-100 de neuralgia del trigmino. La neuralgia del trigmino predomina en mujeres, 1,7 veces con respecto a los varones, y no se han encontrado diferencias entre sexos en la neuralgia del glosofarngeo. La incidencia de las neuralgias se relaciona claramente con la edad; su aparicin predomina por encima de los 50 aos. En la neuralgia del trigmino la incidencia por 100.000 habitantes pasa de 0,2 en menores de 40 aos a 9 en la quinta dcada de la vida, 17,5 en la sexta dcada, hasta 25 en la sptima y la octava dcadas, respectivamente. En la neuralgia del glosofarngeo la mxima incidencia se encuentra en la quinta dcada, con aproximadamente el 25 % de los casos, y en un 57 % se inicia en pacientes con edades superiores a los 50 aos. El 43 % de los casos comienzan antes de los 50 aos y, por lo tanto, no se puede considerar excepcional en el tercero y el cuarto decenios de la vida. Los dems tipos de neuralgias son muy infrecuentes, aunque en una reciente revisin se citan ms de 1.000 casos publicados, en series de neuralgia occipital. ETIOLOGA. En la actualidad se conoce que la causa principal de las neuralgias est constituida por la compresin de un nervio en su trayecto subaracnoideo por un bucle vascular, generalmente arterial. Dandy, en 1932, fue el primero en comprobar quirrgicamente la existencia de bucles de la arteria cerebelosa superior que contactaban con las races del nervio trigmino, cerca de su entrada en el tronco cerebral. Otros autores opinaron que este hecho poda ser irrelevante; sin embargo, estudios anatomopatolgicos hallaron en el 92 % de los casos, contactos vasculares con el nervio trigmino en personas que haban padecido en vida neuralgia del trigmino, y slo en el 17 % en las personas sin este antecedente. En series amplias de neuralgia del trigmino, la compresin vascular ha sido demostrada en la mayora de los casos. La identacin arterial o arterial y venosa sobre el trigmino se demuestra en el 80 % de los pacientes con neuralgia idioptica, la compresin por

alguna vena petrosa en el 12-14 %, aneurismas y malformaciones arteriovenosas en el 5 % y tumores en el 3-9 %. La arteria cerebelosa anterosuperior contacta y comprime la porcin medial y superior del nervio trigmino y se correlaciona con neuralgia de la segunda y tercera ramas trigeminales, mientras que los raros casos de neuralgia de la rama oftlmica (primera) se correlacionan con compresiones de la parte inferior de la raz trigeminal por la arteria cerebelosa anteroinferior. Los tumores causales de una neuralgia del trigmino se sitan en el ngulo pontocerebeloso homolateral. Por orden de frecuencia son neurinomas del acstico, epidermoides y meningiomas. Con menor frecuencia est causada por adenomas hipofisarios, tuberculomas y tumores glmicos. La esclerosis mltiple es una causa reconocida de neuralgia del trigmino. La frecuencia de dicho diagnstico es del 2-3 % de las neuralgias trigeminales. En pacientes con esclerosis mltiple la incidencia de neuralgia del trigmino es pequea, del 1 %, y, de ellos, en el 11 % de los casos los sntomas neurlgicos son bilaterales aunque asincrnicos. Existen descripciones de neuralgia del trigmino en tumores de la fosa posterior contralaterales, en la hidrocefalia y en la enfermedad de Paget, probablemente relacionables con un mecanismo de estiramiento o distorsin de la raz sensitiva trigeminal. En 1910 se describi la neuralgia del glosofarngeo en un paciente con un tumor del ngulo pontocerebeloso, y en 1921 se describi la forma idioptica. En la actualidad se considera que la mayora de los casos idiopticos son secundarios a elongacin arterial vertebral o de la arteria cerebelosa posteroinferior contactando con la raz del nervio, pero en la mayor parte de los pacientes descritos no llega a demostrarse la causa. En la serie de Rushton et al (1981), en 217 casos no se hall ninguno con una etiologa tumoral ni desmielinizante. En la neuralgia del nervio intermediario tambin se ha demostrado, en casos aislados, un contacto vascular arterial probablemente causal, pero en su mayora la etiologa y la patogenia no quedan explicadas. El mecanismo causal de los raros casos de neuralgia del nervio larngeo superior no est demostrado. Por analoga con las dems neuralgias, se plantea un mecanismo compresivo en el punto en el que el nervio atraviesa la membrana hipotiroidea, acompaado de las arterias tiroidea y larngea superiores. La compresin vascular o los traumatismos repetidos por la movilidad de este punto de paso a travs de la membrana, al tragar y al hablar, son los mecanismos sugeridos. Los mecanismos implicados en la produccin de la neuralgia occipital no son plenamente conocidos. Las etiologas ms frecuentes son las traumticas relacionadas con fracturas vertebrales o con mecanismo de latigazo, la espondilosis, las espondilitis, la artritis reumatoide, las malformaciones y bucles arteriales y las malformaciones de la charnela craneocervical. FISIOPATOLOGA. Aunque la relacin entre compresin nerviosa y neuralgia est bien establecida, el mecanismo por el que se producen los paroxismos dolorosos no est bin dilucidado. Los autores que han estudiado la fisiopatogenia de la neuralgia del trigmino han hecho las siguientes constataciones: a) los estmulos desencadenantes corresponden a la activacin de fibras gruesas mielinizadas, mientras que la percepcin dolorosa corresponde a la activacin de fibras mielnicas finas (A delta) o amielnicas (fibras C); b) la zona gatillo a veces est situada en un territorio distinto al de la rama trigeminal dolorosa; c) el traumatismo del ganglio o de la raz posterior del trigmino puede hacer desaparecer el dolor; d) no existe dficit sensitivo, y e) es caracterstico el dolor paroxstico, con intervalos libres. La hiptesis ms aceptada es que la compresin nerviosa produce una zona de desmielinizacin y distorsin del calibre axonal y que de ella nacen potenciales de accin ectpicos. Esto se ha demostrado experimentalmente en gatos y en simios con una lesin compresiva que produce desmielinizacin del trigmino, en los que se registran potenciales de accin de alta frecuencia posteriores a la activacin ortodrmica causada por estmulos sensitivos, as como potenciales de accin ectpicos que se inhiben con perfusin de difenilhidantona. Los cambiosaxonales, sobre todo de fibras gruesas, pueden enlentecer la transmisin neural y ser capaces de producir una activacin retrgrada que cause reverberacin de dichas fibras y, por otro lado, ocasionar la activacin de las fibras finas conductoras del dolor.

Tambin se ha sugerido que la activacin anmala, que selecciona las fibras rpidas, ocasiona una despolarizacin presinptica de las fibras dolorosas A delta. Se cree que el lugar con mayor predisposicin para producirse sinapsis anmalas se sita en el punto de transicin de la mielina central a la perifrica formada por las clulas de Schwann, a la altura de la entrada de los nervios en el tronco cerebral. El efecto de los frmacos que son capaces de inhibir las neuralgias hace suponer a algunos autores una alteracin preferentemente central en el ncleo trigeminal. Se conoce que la difenilhidantona y la carbamazepina deprimen la respuesta de las neuronas del ncleo trigeminal a los estmulos nociceptivos sobre las ramas del trigmino, aumentando al mismo tiempo los mecanismos de inhibicin segmentaria. Se demuestra una correlacin experimental entre estos hechos y la eficacia clnica antineurlgica de frmacos como la difenilhidantona, el baclofeno y, sobre todo, la carbamazepina. As, la produccin de una neuralgia parece ser el resultado de una lesin que ocasione potenciales de accin ectpicos y al mismo tiempo un fallo en los mecanismos segmentarios inhibidores, originando descargas paroxsticas de interneuronas del ncleo trigeminal u otros ncleos sensitivos y la activacin de las neuronas transmisoras del dolor en stos. ANATOMA PATOLGICA. Existe poca informacin anatomopatolgica sobre los posibles cambios de las races y del ganglio de Gasser en la neuralgia del trigmino y menos todava en las dems neuralgias. En el material obtenido de secciones trigeminales neuroquirrgicas se describen cambios en el calibre de la mielina, infiltracin linfoctica, fibrosis y cambios ultraestructurales en los cuerpos neuronales del ganglio de Gasser. Existen algunos casos anatomopatolgicos de pacientes con neuralgia del trigmino y esclerosis mltiple en los que se demuestra una placa desmielinizante justo en la entrada de la raz sensitiva del trigmino en la protuberancia, sin alteracin del ncleo descendente trigeminal. Existe un par de descripciones patolgicas de neuralgia esencial del glosofarngeo, y se ha demostrado que el efecto compresivo de las arterias elongadas sobre el nervio ocasiona una intensa desmielinizacin, degeneracin axonal y remielinizacin con formacin de bulbos de cebolla. MANIFESTACIONES CLNICAS. Neuralgia del trigmino. La neuralgia del trigmino se denominaba antiguamente tic doloroso. Consiste en episodios de dolor intenso, lancinante, comparados a una descarga elctrica, en forma de paroxismos breves de segundos a pocos minutos, pero recurrentes a temporadas. En pacientes que relatan dolor de mayor duracin, ste est constituido por paroxismos breves y muy repetidos, con persistencia de dolor residual entre ellos. La topografa ms frecuente de la neuralgia trigeminal abarca la segunda y la tercera ramas del nervio trigmino, tanto aisladas como conjuntas. La afectacin de la rama oftlmica aislada es la menos frecuente. Los desencadenantes son muy caractersticos: comer, hablar, sonarse, cepillarse los dientes, lavarse la cara, afeitarse o maquillarse. Habitualmente son estmulos tctiles ms que de presin o dolorosos. El hecho de evitar las circunstancias desencadenantes puede llegar a desnutrir o a alterar la higiene bucal. Con menos frecuencia se desencadena por factores emocionales, traqueteo, ruidos y movimientos oculares. Un tercio de los pacientes describen zonas gatillo desencadenantes de la neuralgia, generalmente localizadas en los labios superior o inferior, en el ala de la nariz, en la comisura bucal, en el surco nasogeniano, en las encas y a veces en la lengua y en el prpado superior. Raras veces la zona gatillo no pertenece a la misma divisin trigeminal o incluso al mismo nervio afectado por la neuralgia. Un punto importante es la normalidad de la exploracin clnica. Una caracterstica de la neuralgia esencial, es decir, no secundaria a lesiones graves compresivas del nervio trigmino, es la normal apreciacin subjetiva de los estmulos tctiles y dolorosos sobre el territorio trigeminal, y la respuesta normal de parpadeo al estmulo tctil sobre la crnea (reflejo corneal). La funcin de la

rama motora del trigmino, que inerva los msculos masticadores, estar preservada. La lesin motora trigeminal unilateral se manifiesta por la atrofia de los msculos masetero y temporal y por la desviacin de la mandbula hacia el lado afectado, a la apertura bucal. El hallazgo de un defecto sensitivo o la persistencia de dolor fuera de los paroxismos de dolor neurlgico obliga a descartar una etiologa compresiva grave, como un tumor o con aneurisma. En raras ocasiones puede asociarse una neuralgia del trigmino con un hemiespasmo facial en el mismo lado de la cara. Esta concurrencia se ha denominado tic convulsivo . Las etiologas subyacentes en estos casos son las mismas que en la neuralgia trigeminal aislada, es decir, bucles arteriales y menos frecuentemente tumores y malformaciones arteriales o arteriovenosas. Tambin se ha descrito la asociacin de neuralgia del trigmino con neuralgia del glosofarngeo, en casos de esclerosis mltiple y neurinomas del acstico. TRATAMIENTO. En todas las neuralgias debe plantearse, en primer lugar, el tratamiento mdico, por ser efectivo en un porcentaje importante de casos y por las posibles remisiones espontneas. Las alternativas quirrgicasno estn exentas de morbididad y deben reservarse para los casos en que el tratamiento mdico no sea efectivo o no sea bien tolerado. El frmaco de eleccin es la carbamazepina. Varios ensayos clnicos han demostrado su eficacia en la neuralgia del trigmino en el 70 % de casos. Tambin se ha descrito eficaz en las dems formas de neuralgia, aunque dado el pequeo nmero de casos, los resultados estn menos validados. Para disminuir la posible intolerancia inicial, las dosis deben aumentarse paulatinamente desde 100 mg cada 12 horas hasta 600-800 mg/da repartidos en 2 o 3 tomas, y en determinados casos puede ser preciso llegar hasta una dosis doble. Son frecuentes los sntomas de inestabilidad y visin borrosa al inicio de la pauta, pero se minimizan si las dosis se incrementan de forma lenta. La mayora de las intolerancias al frmaco estn producidas por la aparicin de un exantema eritematoso o por sntomas gstricos, y en un pequeo nmero de pacientes se han descrito dermatitis graves y aplasia medular. Aunque esta ltima se presenta de forma brusca, deben realizarse controles peridicos hematolgicos en los primeros meses. Una vez alcanzada la pauta eficaz, debe mantenerse, como mnimo, durante un perodo asintomtico de 15 das antes de iniciar su reduccin paulatina. La recurrencia de la neuralgia obligar a volver a incrementar las dosis. En los pacientes en los que la carbamazepina resulte inefectiva se ensayar la adicin de baclofeno, en dosis de 30-75 mg/da, o su sustitucin por difenilhidantona (200-400 mg/da), aunque sta es en general mucho menos efectiva. Se han descrito otros tratamientos alternativos, como clonazepam, pimozida, con poca eficacia en nuestra experiencia. Los mtodos quirrgicos del tratamiento de las neuralgias se pueden esquematizar en: a) seccin del nervio afectado extracraneal o intracraneal; b) lesin parcial del nervio por va percutnea, con el objetivo de interrumpir los axones transmisores del dolor, mediante mecanismos fsicos (calor o presin) o qumicos, y c) descompresin del nervio de las estructuras vasculares o de otras que puedan comprimirlo. La seccin nerviosa en la fosa posterior o extracraneal fue el primer mtodo ensayado en la neuralgia del trigmino y continuado posteriormente en las neuralgias del glosofarngeo y del intermediario. En el trigmino, aunque se intentaba preservar la sensibilidad de la rama oftlmica y la funcin motora no realizando una seccin completa del nervio, se producan complicaciones como queratitis, disestesias y anestesia dolorosa con relativa frecuencia. Los mtodos percutneos son los ms utilizados en laneuralgia del trigmino, y entre ellos la termocoagulacin por radiofrecuencia. Se realiza bajo anestesia local y breve anestesia barbitrica, puncionando por debajo del arco cigomtico y con control radiolgico llegando a la raz posterior del ganglio de Gasser a travs del agujero oval. Mediante estmulos elctricos que evocan parestesias referibles por el paciente, se selecciona la porcin de la raz correspondiente al territorio de la neuralgia y se aplican sesiones de calor por radiofrecuencia, hasta conseguir la analgesia en la rama trigeminal y la desaparicin del desencadenante en la zona gatillo. Con este mtodo se lesionan de forma bastante selectiva las

fibras mielnicas pequeas (A delta) y amielnicas conductoras del dolor, respetando en gran parte las fibras gruesas conductoras del tacto. Los resultados son muy satisfactorios, con desaparicin de la neuralgia en el 90-97 % de los casos y mejora parcial en el 2-7 %. Existen recurrencias con el paso del tiempo hasta en el 22 % de los pacientes, por lo que puede repetirse la termocoagulacin. Otras tcnicas utilizadas son la inyeccin de glicerol en la fosa de Meckel, donde se sita el ganglio de Gasser, y la microcompresin por baln hinchable tambin a este nivel. En ambos se producen dficit sensitivos, aunque regresivos en meses con el mtodo de microcompresin. La tcnica de abordaje de la fosa posterior y descompresin microvascular parecera el mtodo mejor dirigido a la etiologa y patogenia de las neuralgias. Algn autor ha descrito curacin de la neuralgia del trigmino en el 97 % de los pacientes, con una morbimortalidad menor del 1 %. En una serie, la efectividad fue del 83 %; asimismo en varias series la morbididad, generalmente paresias de otros pares craneales, fue de alrededor del 5 % y la mortalidad superior al 1 %. Existen recurrencias en el 9 % de los pacientes tratados quirrgicamente, pero en ellos la neuralgia se controla con dosis menores de carbamazepina. La decisin del mtodo a utilizar depender de la situacin, de la edad del paciente y de la experiencia de los centros neuroquirrgicos. En las neuralgias de la primera rama del trigmino, por la importancia de evitar dficit sensitivos, se prefiere la descompresin microvascular. En las neuralgias asociadas a esclerosis mltiple rebeldes al tratamiento mdico se realiza una tcnica percutnea. En las neuralgias del glosofarngeo y del intermediario, si la carbamazepina es ineficaz el tratamiento debe ser quirrgico. La tcnica de la descompresin microvascular es la de eleccin. En la neuralgia del larngeo superior debe ensayarse tambin la carbamazepina y, en caso de no ser efectiva, realizar anestesias locales repetidas en el punto donde el nervio atraviesa la membrana hipotiroidea. En casos rebeldes deber realizarse una neurectoma del nervio larngeo. En la neuralgia occipital se han probado mltiples tratamientos, desde bloqueos anestsicos en el cuero cabelludo o musculares y cervicales, neurectomas, neurlisis por radiofrecuencia, hasta descompresiones vasculares de las primeras races cervicales y seccin intradural de las ramas dorsales de las races C1-C4. En los casos postraumticos parece que la neurlisis por radiofrecuencia y la seccin dorsal radicular son los mtodos con un mayor pocentaje de beneficio.

7.- TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD DE LA INFANCIA. Se ve en 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), siendo el trastorno psiquitrico ms frecuente en la edad infantil. El inicio debe producirse antes de los 7 aos de edad. CLNICA.

Diferenciamos 3 grupos de sntomas: 1) Inatencin. No presta atencin en clase, comete errores por descuido, no se centra ni termina sus tareas, parece no escuchar, pierde cosas. 2) Hiperactividad. No se queda quieto en la silla, corre y salta en situaciones inapropiadas, habla en exceso, no soporta actividades de ocio tranquilas. 3) Impulsividad. Se precipita en sus respuestas, no espera en las colas, interrumpe la actividad de otros, no toma en cuenta los posibles riesgos de sus actos. Con frecuencia parecen irritados, agresivos y tienen fama de mal educados; algunos desarrollan trastorno de conducta al llegar a la adolescencia. ETIOLOGA. Se asocia con disfunciones cerebrales mnimas. En sus familias hay antecedentes de trastorno antisocial y alcoholismo paternos, y de trastornos histricos en las madres (factor gentico o de aprendizaje?). Mayor concordancia en monocigticos. Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los estmulos ambientales; se involucra una hipofuncin dopaminrgica y un defecto del lbulo frontal. Los factores relacionales son cruciales para su cronificacin. TRATAMIENTO. Se combinan los estimulantes anfetamnicos (metilfenidato, dextroanfetamina, pemolina) y las tcnicas cognitivoconductuales (intervenciones con los padres y la escuela). De segunda eleccin son los antidepresivos tricclicos. CURSO Y PRONSTICO. Un porcentaje importante presenta sintomatologa residual en la edad adulta. Con frecuencia vemos trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por sustancias. Cuanto ms precoz sea el diagnstico y el tratamiento, mayores probabilidades han de lograr la remisin.