Fecha ____/____ /____

1. Edad___________________________
2. Dieta( numero de comidas al dia)_________________________
3. Cuantas veces a la semana Come carne(Pollo,Cerdo,Borrego
etc.)__________________________________________________
4. Cuantas veces a la semana come Verduras___________________
5. Cuantas veces a la semana come frutas______________________
6. Cuantas veces a la semana come harinas ( Galletas, pan etec.)________________________
7. Cuantos litros de agua hingiere al dia________________________
8. Actualmente toma algun medicamento? _____________________
9. Cepillado de dientes al dia_________________________________
10. Utiliza hilo dental________________________________________
11. Pasta con fluor__________________________________________
12. Enjuague bucal__________________________________________
13. Cada cuanto acude al dentista?_____________________________
14. Numero de caries________________________________________
15. OD con caries___________________________________________