ASM BRONQUIAL

Definicin de Asma. Enfermedad inflamatoria, crnica e intermitente de la va area. Caracterizada por obstruccin generalmente reversible del flujo areo. Es reversible pero puede ser severa y, en ocasiones, mortal. Se caracteriza por tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria. El Status Asmtico es la forma extrema que no responde al tratamiento intensivo inicial. La obstruccin al flujo areo es total o casi completamente reversible con tratamiento. La mayora de los asmticos estn asintomticos entre las crisis y pueden no mostrar obstruccin al flujo areo entre las mismas. Epidemiologa. Afecta al 3-7% de la poblacin adulta. En los nios la prevalencia es algo ms elevada. Patognesis del Asma La obstruccin de la va area en el asma se debe a la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa , el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin celular de las paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio. 1. El broncoespasmo asociado a la contraccin del msculo liso se consideraba el factor ms importante en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, sobre todo en el asma crnico. Incluso en las formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinfilos y linfocitos activados, aunque tambin se observan neutrfilos y mastocitos; tambin se presenta una descamacin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quiz al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y en las secreciones de la va area se correlaciona de forma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial. Vas areas hiperreactivas, lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estmulos. El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relacin con la magnitud de la inflamacin y ambos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y con la necesidad de frmacos. Sin embargo, no siempre se conoce la causa de esta hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones estructurales.. Otra posible causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelacin de la va area, que hace que aumente ligeramente el grosor de la misma. Muchos mediadores de la inflamacin presentes en las secreciones de la va area de los pacientes asmticos contribuyen a la broncoconstriccin, la secrecin de moco y la prdida de lquido en la microvasculatura. La extravasacin de lquido, un elemento constante en la reaccin inflamatoria, produce el edema submucoso, aumenta la resistencia de la va area y contribuye a la hiperreactividad bronquial. Los mediadores de la inflamacin se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones alrgicas que se producen en el pulmn e incluyen la histamina y productos derivados del metabolismo del cido araquidnico (leucotrienos y tromboxano, que pueden aumentar la reactividad de la va area). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD 4, son los broncoconstrictores ms importantes estudiados hasta el momento en seres humanos. La activacin de

2.

3.

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las clulas T en la respuesta alrgica constituye una caracterstica esencial en la inflamacin del asma. La broncoconstriccin colinrgica refleja se produce posiblemente como respuesta aguda a la inhalacin de sustancias irritantes; sin embargo, los neuropptidos liberados de los nervios sensitivos en la va refleja axonal pueden resultar mucho ms importantes. Estos pptidos, entre los que se incluyen la sustancia P, la neurocinina A y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, hacen que aumente la permeabilidad vascular y la produccin de moco y facilitan la broncoconstriccin y la vasodilatacin bronquial.

Los cambios fisiopatolgicos descritos antes producen diversos grados de obstruccin de la va area y hacen que la ventilacin no sea uniforme. El mantenimiento del flujo en zonas hipoventiladas hace que se altere la relacin ventilacin/perfusin, con la consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de una crisis, el paciente compensa esta situacin hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmn con disminucin de la PaCO2. Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de hiperventilar por el progresivo estrechamiento de la va area y la fatiga muscular, con agravamiento de la hipoxemia y elevacin progresiva de la PaCO2, que determinan acidosis respiratoria. En este momento el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria DIAGNSTICO CLNICO Y EVALUACIN DEL ASMA En todo paciente con sibilancias se deben plantear los siguientes diagnsticos diferenciales de asma. neumona bronquitis edema de pulmn anafilaxis aspiracin obstruccin alta de la va area. inhalacin qumica inhalacin de humos laringoespasmo Ocasionalmente los tumores larngeos, embolismos pulmonares recurrentes, vasculitis pulmonar, aspergilosis alrgica o neumona eosinoflica pueden confundirse con asma. El asma de debut en edad adulta es raro por lo cual deben considerarse en estos pacientes enfermedades subyacentes como EPOC, neumona o insuficiencia cardaca congestiva Exploracin fsica Es de suma importancia en el ataque agudo y muestra grados distintos de dificultad respiratoria, en funcin de la gravedad y la duracin del episodio. Se observa taquipnea y taquicardia. El paciente prefiere sentarse recto e incluso se inclina hacia adelante, utiliza los msculos respiratorios accesorios, est ansioso y parece luchar por conseguir aire. La exploracin torcica demuestra una fase espiratoria prolongada con sibilancias de tono agudo durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin. El trax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento de aire. Las sibilancias pueden ir acompaadas de roncus, pero no se suelen or estertores "hmedos" salvo que exista una neumona, atelectasias o una descompensacin cardaca. Durante los episodios ms graves el paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen de manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rpidos e ineficaces. La cianosis se hace aparente cuando empeora el ataque. La aparicin de confusin y letargia

puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por CO2. En dichos pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del paciente causan una reduccin del flujo areo y del intercambio de gases. Una auscultacin torcica "tranquila" en un paciente con un ataque de asma se considera un signo de alarma, ya que el paciente puede tener un problema respiratorio grave que puede amenazar rpidamente su vida. SIGNOS Sibilancias Roncus Uso de msculos accesorios Pulso paradjico >15mm Hg Timpanismo SENSIBILIDAD 15% 8% 24% 45% 32% ESPECIFICIDAD 99,6% 99% 100% 88% 94%

Los signos ms fiables de un ataque de asma grave son: la disnea de reposo, la imposibilidad de hablar, la cianosis, el pulso paradjico (>20 a 30 mm Hg) y la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios.

Entre los ataques agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la respiracin tranquila. Sin embargo, se auscultan sibilancias tenues durante la espiracin forzada o tras el ejercicio. Se pueden auscultar sibilancias de intensidad leve o moderada en algunos pacientes en cualquier momento, aunque estn asintomticos. Cuando el asma grave es de larga evolucin, sobre todo si se produce desde la infancia, la hiperinsuflacin crnica puede afectar a la pared torcica, produciendo un trax "cuadrado", un abombamiento hacia adelante del esternn o la depresin del diafragma.

Exploraciones complementarias Anlisis del esputo. La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmticos. En el esputo de los asmticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinfilos, como la protena catinica eosinfila. Tambin pueden observarse agregados de clulas epiteliales, denominados cuerpos de Creola. Radiologa. La radiografa de trax suele ser normal en la mayora de los asmticos; slo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una radiografa de trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en las crisis de asma resistentes a la teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente tiene fiebre o afeccin del estado general. Son indicaciones para una radiografa urgente: pobre respuesta al tratamiento fiebre leucocitocis esputo purulento signos de neumomediatino neumotrax espontneo Evaluacin y pronstico a corto plazo. Ciertos datos claves de la historia clnica obtenidos al inicio del tratamiento proporcionan informacin pronstica y sirve como marcador objetivo del asma: Una historia previa de intubacin o de asma con riesgo vital es factor de mal pronstico. Trastorno del nivel de conciencia o hipercapnia manifiesta definen a la crisis como: Asma con riesgo vital. El uso de esteroides es un factor de mal pronstico. No est claro que por s mismos sean contraproducentes, pero probablemente sirven como marcador de formas de asma ms severa. La progresin clnica rpida es factor de mal pronstico. Estos pacientes tienen un alto riego de hipercapnia y eventual intubacin. La presentacin tarda del asma puede ser tambin un marcador de mal pronostico independientemente de la severidad de la enfermedad. Las silibancias nocturnas son un presagio frecuente de exacerbacin severa de asma. Los catarros recientes o la exposicin a alrgenos pueden predecir recadas. El infratratamiento con corticoides inhalados, la sobreutilizacin de beta-2 agonistas, la mala tcnica inhalatoria y una pobre comprensin del tratamiento ambulatorio son todos factores de riesgo para una mala evolucin.

Pruebas de funcin pulmonar. Flujo espiratorio pico Se recomienda que el FEP sea el parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de la obstruccin al flujo areo y el tratamiento. Se determina con un espirmetro barato y manejable. Se relaciona con el FEV.

La sensacin subjetiva de obstruccin al flujo areo del paciente puede ser variable. As que el FEP debe medirse repetidamente para asegurar la eficacia del tratamiento y corroborar la mejora clnica. El FEP es til tambin en el paciente ambulatorio. Cada paciente debe establecer un FEP ideal cuando su asma est bien controlada. Es un excelente indicador la de la respuesta al tratamiento en asma aguda y til para valorar recadas tempranas. Espirometra Una asmtico tipo muestra obstruccin ventilatoria caracterizada por disminucin ventilatoria por disminucin del FEV1 y de FEV1/CVF, y un FEP reducido. Con volmenes pulmonares normales. El FEV1 es peor valor predictivo que el FEM en la fase aguda del asma La medida (DLCO) y la pletismografa (determinacin de valores pulmonares) excluyen la coexistencia de enfisema o enfermedad intersticial pulmonar VALORES NORMALES DE LOS RESPIRATORIOS SEGN EDAD, SEXO FEP previsto (L/min) EDAD PESO 65 70 Varones 20 602 649 30 577 622 40 552 596 50 527 569 60 502 542 70 477 515 Mujeres 20 390 423 30 380 413 40 370 402 50 360 391 60 350 380 70 340 369 Gasometra Arterial Los hallazgos en la gasometra dependen de la gravedad de la crisis, confirman la existencia de insuficiencia respiratoria. La hipercapnia se limita a pacientes con FEV1 <20-25% o FEM <200L/min FLUJOS Y PESO

75 693 664 636 607 578 550 460 448 436 424 412 400

80 740 710 680 649 618 587 496 483 470 457 445 432

Evolucin de los gases arteriales del estado cido-base en la agudizacin del asma Fases pO2 pCO2 pH I normal II III normal normal IV

Tratamiento del asma aguda y crnica

ASMA BRONQUIAL

Inflamacin crnica y persistente del rbol bronquial Medicin del Flujo Espitarorio Pico

Clasificar en

Asma aguda intermitente

Asma crnica persistente

Leve Moderada Severa

Medidas teraputicas: 1. Educacin 2. Medicin de la obstruccin del flujos areo 3. Evitar desencadenantes 4. Tratamiento crnico 5. Plan de emergencias 6. Visitas al mdico

Formas clnicas del asma bronquial.

Desde el punto de vista clnico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crnica y atpica. Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con perodos asintomticos. Esta forma clnica predomina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alrgicas o no alrgicas (ejercicio, exposicin a txicos ambientales, infecciones vricas) o no mostrar relacin con causas evidentes.

Asma persistente o crnica. Se caracteriza por la presencia de sntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensacin disneica oscilante y variable en su intensidad. Los sntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. El empleo diario de frmacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Suele observarse en los asmticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clnica la existencia de asma intermitente en la infancia que posteriormente se cronifica Asma atpica. En algunos asmticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresin torcica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnsticas errneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnstico de asma atpica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaa de sibilancias y la exploracin de la funcin ventilatoria muestra una obstruccin bronquial reversible con un broncodilatador. Una prueba teraputica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiologa asmtica

Esta clasificacin que puede realizarse con facilidad mientras interrogamos al paciente y medimos funcionalmente. Dista de ser una clasificacin ms y nos permite de manera cabal categorizar al enfermo de acuerdo con la severidad de su enfermedad, y al mismo tiempo, indicar el tratamiento acorde con el estado clnico de la afeccin. En la actualidad no es correcto desde el punto de vista metodolgico tratar al enfermo sin medir su obstruccin al flujo areo. Esto es debido a que los sntomas son poco fidedignos al igual que los hallazgos fsicos.

El manejo del paciente con asma requiere del monitoreo frecuente de la obstruccin bronquial con espirometras espordicas y mediciones ms repetidas del flujo espiratorio pico.
Medidas teraputicas: 1. Educacin Los cambios epidemiolgicos, caracterizados por el aumento de la prevalencia y de la mortalidad, han hecho necesaria la implementacin de nuevas herramientas teraputicas . La educacin entonces debe estar dirigida a los pacientes y a su familia. La educacin permite: Lograr la aceptacin de su enfermedad. Participar activamente en el cuidado de ella, aumentando su motivacin y el cumplimiento del tratamiento. Adquirir habilidades que son necesarias para el control adecuado de su enfermedad.

2. Medicin de la obstruccin del flujos areo

La medicin instrumental de la obstruccin es necesaria, no se puede precisar el grado de obstruccin solamente con los datos clnicos o del examen fsico. La espiromentra es til en especial en el momento del diagnstico, y en el seguimiento.

Pero de mayor utilidad es el seguimiento peridico con la medicin del flujo espiratorio pico domiciliario.

3. Evitar desencadenantes
Es de gran importancia que los pacientes reciban un listado de los factores desencadenantes ms frecuentes de exacerbaciones asmticas. Evitar los mismos y el control de los mismos puede prevenir las crisis, reducir los sntomas, y por ende, disminuir la medicacin. Es muy importante reconocer los desencadenantes puertas adentro y los externos. Entre los primeros, el ms importante es el polvo de habitacin. Los contaminantes ambientales exteriores ms comunes son: las partculas derivadas de plantas y los esporos de hongos.. Si bien la exposicin es imposible de evitar completamente, su reduccin con el cierre de ventanas, el mantenimiento de la casa con menor ndice de humedad y si es posible el uso de aire acondicionado producen mejoras en los pacientes. Entre los contaminantes puertas hacia adentro ms importantes para evitar se encuentra la exposicin al humo de tabaco. El paciente con asma no puede fumar.

4. Tratamiento crnico
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, el plan de tratamiento crnico requiere tener en cuenta 3 consideraciones:

a. b. c.

Los medicamentos Un enfoque escalonado del tratamiento basado en la estadificacin de la severidad Un manejo de zonas verdes, amarrillas y rojas que ubica claramente a los enfermos segn la situacin clnica de la enfermedad.

Medicamentos i. Los controladores o preventivos: tambin llamados en este momento antiinflamatorios, son drogas que se deben administrar diariamente, en forma no dependiente de las molestias de esa ocasin o da para mantener el asma bajo control. Lo esteroides inhalados son en la actualidad las drogas ms efectivas del grupo. Al mejorar la inflamacin, podran prevenir la obstruccin fija de la va area impidiendo lo que se denomina remodelacin bronquial. El empleo precoz en el asma de reciente comienzo podra ser de mayor beneficio.

Cromoglicato disdico: acta de modo preventivo inhibiendo la reaccin asmtica precoz, tarda y el desencadenamiento agudo por aire fro o ejercicio. Disminuye la hiperreactividad bronquial, los sntomas y las exacerbaciones. Nedocromil sdico: se emplea por va inhalatoria, es ms potente que el anterior. Dosis de 2-4 mcg 2 a 4 veces por da. Ambos tiene pocos efectos colaterales. Esteroides inhalados: Beclometasona Budesonide Fluticasona Flunisolida Constituyen la primera lnea de tratamiento. Son los antiinflamatorios ms potentes y usados. Mejoran los sntomas, la funcin pulmonar, reducen las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida. A las cuatro semanas, se reduce la inflamacin y la hiperreactividad bronquial

Efectos colaterales: Pueden presentar candidiasis orofarngea y disfona por candidiasis larngea. Ambos efectos son reducidos con el uso de aerocmara y el enjuague bucal. Con dosis superiores a 800 mcg/dis hay cierta disminucin de la ACTH. Presentaciones: Beclometasona en aerosol: cada disparo entrega 50-250 mcg Budenoside en aerosol: cada disparo entrega 100,200 o 400 mcg Fluticasona en aerosol: cada disparo entrega 50 o 250 mcg Flunisolide en aerosol: cada disparo entrega 250 mcg

ii. Los dilatadores o mejoradores: Hasta hace algunos aos eran las drogas ms usadas. En la actualidad no son considerados el pilar del tratamiento crnico. S continan siendo las drogas de eleccin para el control rpido de los sntomas: disnea sibilante, tos y opresin en el pecho. Los beta adrenrgicos son los ms efectivos. iii. Vas de administracin: Constituye un aspecto de gran importancia para el tratamiento del asma bronquial. En efecto , la comunicacin con el exterior permite que estas drogas puedan ser administradas por va inhalatoria. Esta ltima es la ruta de eleccin ya que permite una accin tpica y rpida y logra mayor efectividad con menores dosis de medicamentos y reduccin sustancial de los efectos colaterales. La mayor desventaja la constituye la necesidad de aprendizaje por parte del enfermo para que la va inhalatoria pueda ser utilizada con xito.

Corticoides sistmicos Se pueden administrar por va oral o parenteral. Su uso debe ser restringido al mximo. Deben administrarse durante los episodios agudos que no cedan con dosis de broncodilatadores mayores que las habituales y, obviamente en los episodios agudos severos. Luego de su administracin, la suspensin debera hacerse dentro de la primera semana La administracin crnica prolongada queda reducida a una minora de pacientes severos.

Broncodilatadores o Mejoradores: Agonistas beta Adrenrgicos

Sabutamol Terbutalina Fenoterol

Son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la exacerbacin aguda y en forma preventiva antes del tratamiento. Controlan el episodio agudo de broncoconstriccin. Se recomienda su uso de acuerdo con la demanda de los sntomas, ms que en forma regular. El incremento de su utilizacin requiere revisar el esquema teraputico. El salmenterol y el formoterol, con iguales propiedades que los anteriores, son agonistas de larga duracin, en promedio alcanzan 10-12 hs de proteccin y no se deben usar para mejorar los sntomas agudos. Estos se utilizan es especiamentel en el asma nocturna y en el inducido por el ejercicio. Efectos Adversos En forma inhalada producen pocos efectos adversos sistmicos (temblor muscular, estimulacin cardiaca e hipopotasemia) Presentaciones Salbutamol en aerosol: cada disparo entrega 100 mcg Salbutamol en solucin: cada 20 gotas se dispone de 5 mg Salbutamol rotacaps: cada cpsula dispone de 200 y 400 mcg. Salmeterol en aerosol: cada disparo entrega 25 mcg. Fenoterol en aerosol: cada disparo entrega 0,2 mg Anticolinrgicos: Bromuro de ipatropio: produce broncodilatacin al inhibir la accin colinrgica parasimptica de la va area. Bloquea el reflejo broncoconstrictor causado por irritantes inhalados. Droga de eleccin en el EPOC. NO pasa la barrera hematoenceflica pues no es soluble en lpidos. En el asma son menos potentes que los beta 2 adrenrgicos aunque pueden usarse junto con ellos con los que pueden potenciarse. Tambin son utilizados en aquellos enfermos que no toleran los efectos colaterales de los beta 2 adrenrgicos. En el asma crnica sus beneficios no se han establecido. Efectos adversos: La sequedad de boca y el mal gusto son las molestias ms frecuentes del ipatropio.

Presentaciones Bromuro de ipatropio en aerosol: cada disparo 0.02 mg Bromuro de ipatropio solucin: cada 20 gotas se dispone de 0.25 mg. Metilxantinas Teofilina VO o Aminofilina EV: la principal accin es la relajacin del msculo liso del bronquio, el incremento de la contractilidad diafragmtica y la estimulacin de la actividad mucociliar. La t plasmtica es variable por la depuracin heptica. Metabolismo heptico en el 90% Es efectiva en el control crnico de los sntomas. En la actualidad se utilizan en el asma crnica moderada a severa que no se controla slo con esteroides inhalados y en especial si se presentan sntomas nocturnos asociados. En el asma agudo sus beneficios son tema de debate. Presentaciones: Teofilina comp. Ranurado 300mg. Aminofilina ampollas 240 mg

5. Plan de emergencias 6. Visitas al mdico

Tratamiento del episodio agudo de AB

Las exacerbaciones del asma bronquial son episodios de aumento de los sntomas: tos, disnea sibilancias, opresin en el pecho o una combinacin de todos ellos. Se acompaa siempre de disminucin de los flujos espiratorios. Como dijimos, es una circunstancia en la cual la medicin seriada del flujo pico y la comparacin con sus valores tericos y los que presenta cuando se encuentra en buen estado, son de enorme trascendencia para un manejo correcto. La intensidad de un episodio agudo es muy variable: desde muy leve, que puede ceder en minutos, hasta uno severo que puede poner en peligro la vida del paciente. Es muy importante la correcta evaluacin de la intensidad de la crisis por el paciente, por su familia o por ambos, que tengan claramente estipulado y aprendido cuando deben consultar a un servicio de emergencia y no demoren esperando en casa una mejora que pueda no llegar.

Valoracin del episodio agudo Leve Disnea Posicin Habla Conciencia Frecuencia Resp Uso de musc accesorios Sibilancias Frecuencia Cardiaca
Al caminar Tolera el decbito dorsal Sin dificultad Puede estar excitado Aumentada

Moderado
Hablando Sentado Frases Excitado Aumentada

Severo
En reposo Inclinado hacia adelante Palabras Excitado Mayor 30/min

Muerte inminente

Somnoliento o confuso

No

Frecuente

Frecuente

Respiracin paradjica Ausencia Bradicardia

Moderadas <100

Fin de espiracin fuertes 100-120

Habitualmente fuertes >120

FEP % Saturacin

>80% >95%

60-80% 91-95%

<60% o menor a 100 l/min <90%

Los objetivos teraputicos en la fase aguda son: evitar la muerte del paciente, controlar rpidamente los sntomas de la exacerbacin, evitar la internacin y las recadas. Cuanto ms temprano se reconozca la crisis y se comience con el tratamiento ms fcil ser el control de la sintomatologa. 1. Registro de signos vitales: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial, y temperatura. En los nios y ancianos es necesario evaluar el grado de hidratacin 2. Interrogatorio: Evaluar criterios de asma potencialmente fatal, factores desencadenantes, medicacin recibida, tiempo de duracin de los sntomas, impresin subjetiva del paciente acerca de la disnea. 3. Examen fsico: bsqueda de sibilancias, neumona, neumotrax, cianosis, diaforesis, pulso paradojal y otros indicadores de gravedad. 4. Evaluacin y registro de VEF1 o PEF: se considera fundamental para el manejo en la guardia. Lo ideal es conocer el flujo pico basal: est alterado cuando es < 50% del basal del paciente. 5. Medicin de la saturacin de oxigeno: si se dispone de saturmetro digital es til sobretodo para monitorizar a los pacientes con crisis moderadas a severas. Slo se debe solicitar gases en sangre a pacientes que saturan por debajo de 90% o pacientes con mala respuesta al tratamiento. 6. Oxgeno: siempre utilizar el menor flujo necesario. 7. Uso de drogas :

Crisis Leve

Pueden manejarse tanto en su domicilio como en el consultorio del mdico y no requieren, necesariamente, de atencin en la guardia. El tratamiento se realiza con 2 a 4 puff de agonistas B2 con aerocmara o nebulizaciones con 10-20 gotas de salbutamol y se repite cada 20 minutos hasta tres veces .

Si la respuesta al tratamiento de la crisis es mala tratar como crisis moderada

Crisis Moderada

El paciente debe atenderse en la guardia. Adems de la agonistas B2 inhalados debe usarse inicialmente y en nica toma, corticoides por va oral, prednisona 40 mg o 200 mg de hidrocortisona EV, y luego continuar con los agonistas B2 inhalados cada 20 minutos.

L
severa Crisis Severa

Eventualmente pueden asociarse bromuro de ipatropio inhalado.

Si la respuesta al tratamiento de la crisis es mala tratar como crisis

Debe usarse agonistas B2 inhalados, ms corticoides. Si no hay mejoria luego de 2 horas, aunque es discutido su beneficio, se puede agregar aminofilina EV (dosis de carga 5mg/kg infundida en 20 minutos y luego continuar con infusin de 0.4- 0.9 mg/kg/hora hasta una dosis mxima de 900mg da. No hacer carga en pacientes que reciben aminofilina en forma crnica Si el paciente no mejora luego de 2 horas de manejo en la guardia, deber considerarse su internacin. Los pacientes con crisis potencialmente fatal deben internarse en terapia intensiva.

Criterios de alta:
Buena respuesta al tratamiento Sntomas leves o ausencia de sntomas Desaparicin de la disnea No utilizacin de musculatura accesoria VEF1 o FEP > 70% del terico del paciente Incremento de los ruidos respiratorios ( recordar que cuando el paciente comienza a mejorar con el tratamiento, suele aumentar la intensidad de las sibilancias)

En las exacerbaciones agudas severas se encuentra en experimentacin el uso de 2 gramos de Sulfato de magnesio administrado va endovenosa en 20 minutos. Su efecto broncodilatador sera producido por la inhibicin del influjo de calcio en las clulas musculares lisas bronquiales.

Luego del Alta:

Los pacientes deben seguir usando agonistas B2 inhalados en forma reglada cada cuatro horas durante 2 das Si no fue necesario utilizar corticoides sistmicos, debern utilizar corticoides inhalados a dosis bajas durante 3 semanas. Todos aquellos que requirieron corticoides sistmicos deben continuar usndolos durante 7 das en iguales dosis que al ingreso con el agregado de corticoides inhalados a dosis bajas durante 3 semanas.

No olvidar pautar un control de seguimiento en 24 a 72 hs al alta y replantear el tratamiento crnico.

BIBLIOGRAFA 1. Medicina Basada en la Evidencia. Massachussets General Hospital. 1999 2. Manual Washington de teraputica mdica. 10 Edicin. 3. Up To Date 9.2. Artculos varios 4. Curso Anual Universitario de Medicina Familiar y Atencin Mdica Primaria. Hospital Italiano. 5. Medicina Interna. Farreras Rozman 6. PROAMI, Editorial Panamericana