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Rev Biomed 2007; 18:47-59.

Patologas benignas de la prstata: prostatitis e hiperplasia benigna.


Maya R. Rodrguez-Lpez1, Ileana B. Baluja-Conde1, Senia Bermdez-Velsquez2.
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Revisin

Laboratorio de Anticuerpos Monoclonales, Centro de Inmunoensayo. Departamento de Informtica, Centro de Inmunoensayo, Cubanacn Playa, Cuba.

RESUMEN. En este trabajo se lleva a cabo un anlisis de la anatoma de la prstata; los factores ms relevantes que regulan el crecimiento prosttico y las funciones de la glndula que podran influir en la etiologa de diferentes patologas de la prstata. En el artculo se realiza un estudio de las diferentes patologas benignas de la prstata, principalmente las prostatitis y la hiperplasia benigna de prstata (HBP). Se analizan parmetros claves en el diagnstico temprano de estas enfermedades y sus tratamientos. El trmino prostatitis incluye un conjunto de sntomas o disturbios funcionales que afectan la prstata. Se trata de la infeccin genitourinaria ms frecuente en el varn entre la segunda y cuarta dcada de vida. Existen diferentes tipos de prostatitis, cada una de las cuales tiene un origen, evolucin clnica y tratamiento especfico. La HBP es una enfermedad que afecta entre el 50 y 80% de los hombres mayores de 50 aos. Un agrandamiento permanente de la prstata conduce progresivamente a retencin urinaria, disfuncin renal e infeccin. Diferenciar

la sintomatologa segn sean sus caractersticas irritativas (componente dinmico) u obstructivas (componente esttico) dirigir la aplicacin especfica e individualizada de uno u otro tratamiento farmacolgico (alfa bloqueadores o terapia hormonal) con el fin de mejorar los sntomas y la calidad de vida del paciente. Palabras clave: prstata, prostatitis, hiperplasia benigna de prstata (HBP), antgeno prosttico especfico (PSA), andrgenos, estrgenos. SUMMARY. Benign prostate pathologies: prostatitis and benign prostatic hyperplasia. An analysis of the prostate anatomy, as well as of the most relevant factors that regulate prostatic growth and of the gland functions that might influence the etiology of different prostate pathologies, is carried out in this work. Several benign prostate pathologies are studied in this article, emphasizing prostatitis and benign prostate hyperplasia (BPH). Key parameters in the early diagnosis of these disorders and their treatments

Solicitud de sobretiros: Dra. Maya R. Rodrguez-Lpez, Hidalgo 730 entre Tulipn y Lombillo, piso 9, Apartamento D. Nuevo Vedado. Plaza de la Revolucin, La Habana, Cuba. Telfono: (537) 2082929 Correo electrnico: iqmonoclo1@cie.sld.cu Recibido el 4/Septiembre/2006. Aceptado para publicacin el 7/Febrero/2007.
Este artculo est disponible en http://www.uady.mx/sitios/biomedic/revbiomed/pdf/rb071816.pdf

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MR Rodrguez-Lpez, IB Baluja-Conde, S Bermdez-Velsquez are also analyzed. The term prostatitis includes a group of symptoms and functional disorders that affect the prostate. It is the most frequent genitourinary infection in men between the second and forth decades of life. There are different types of prostatitis, each having its own origin, clinical presentation and specific treatment. BPH is a disease that affects between 50 and 80% of men over 50 years old. A sustained growth of the prostate progressively leads to urinary retention, renal dysfunction, and infection. Differentiating symptomatology according to its irritative characteristics (dynamic component) or obstructive characteristics (static component) will guide the application of an individualized and specific pharmacological treatment (alphablockers-hormone therapy), with the objective of lessening the symptoms and improving the patients quality of life. Key words: prostate, prostatitits, benign prostatic hyperplasia (BPH), prostatic specific antigen (PSA), androgen, estrogens. LA PRSTATA. ANATOMA. La prstata es una glndula localizada en la cavidad plvica del hombre, detrs del pubis, delante del recto y debajo de la vejiga. Envuelve y rodea el primer segmento de la uretra justo por debajo del cuello vesical (figura 1). Es un rgano de naturaleza fibromuscular y glandular. Tiene forma de pirmide invertida. Aunque el tamao de la prstata vara con la edad, en hombres jvenes y sanos, la glndula normal tiene el tamao de una nuez. Su peso en la edad adulta es de 20 g, lo que suele mantenerse estable hasta los 40 aos, edad en la que se produce una serie de cambios histolgicos, la glndula crece y bloquea la uretra o la vejiga, causando dificultad al orinar e interferencia en las funciones sexuales que con el tiempo pueden dar lugar a hiperplasia benigna de prstata (HBP) (1). Esta glndula Revista Biomdica

Figura 1.- Aparato reproductor masculino. Glndula prosttica.

est cubierta por una fina envoltura conocida como cpsula prosttica que define su lmite. La prstata constituye parte del sistema urinario y reproductor, relacionndose anatmicamente con otras estructuras como los conductos deferentes y las vesculas seminales. El tejido glandular de la prstata est distribuido en tres zonas histolgicamente definidas, inmersas en varias capas musculares, con escasa presencia de tejido conectivo y que conforman tres lbulos: dos laterales y uno medio que facilitan un mejor conocimiento de las enfermedades de esta glndula. Las zonas ms importantes son la zona central y la perifrica (figura 2). El modelo anatmico que actualmente se acepta, distingue cuatro zonas en la prstata (2): zona anterior o estroma fibromuscular, de naturaleza fibromuscular, una lmina gruesa de tejido conectivo y muscular compacto cubre toda la superficie anterior de la prstata, rodeando la uretra proximal a nivel de cuello vesical, donde se une con el esfnter interno y el msculo detrusor en el cual se origina. Ocupa

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Patologas benignas de prstata

Figura 2.- Zonas de la glndula prosttica.

casi un tercio del volumen total de la prstata, no contiene glndulas y no participa en ninguna patologa de la prstata. zona perifrica de origen endodrmico, es la regin anatmica ms grande de la prstata glandular, contiene el 75 % de dicho tejido y casi todos los carcinomas de prstata se originan en esta zona. zona central es la ms pequea de las regiones de la prstata glandular, representa entre el 20-25% de su masa y es atravesada por los conductos eyaculadores. Resulta afectada por un 10 % de los adenocarcinomas. Ambas zonas glandulares presentan diferencias en anatoma y estructura citolgica. zona transicional y periuretral tiene origen mesodrmico, formada por un grupo pequeo de conductos ntimamente relacionados con la uretra proximal. Estos conductos representan el 5% de la masa prosttica glandular. A pesar de su tamao y su irrelevante importancia funcional, la zona transicional y las glndulas periuretrales constituyen el sitio especfico de origen de las HBP y que es el ms afectado por adenocarcinomas. Estas caractersticas anatmicas propician que todos los cambios y procesos patolgicos tanto benignos como malignos que se produzcan en esta glndula provoquen alteraciones ms o menos notables en la miccin. En la prstata pueden identificarse principalmente tres tipos de clulas (2):

clulas epiteliales secretoras, son cilndricas altas, bien diferenciadas y conectadas entre s por molculas de adhesin celular y con su base fija a la membrana basal a travs de receptores de integrinas. Participan en la extrusin mecnica del lquido eyaculado bajo estimulacin nerviosa. clulas basales, ms pequeas que las anteriores, menos abundantes, diferenciadas y se fijan sobre la membrana basal. Se cree que dan origen a las clulas epiteliales secretoras. clulas neuroendocrinas, se ubican entre el epitelio secretor y en los conductos de todas las porciones de la glndula, as como en la mucosa uretral prosttica. REGULACIN DEL CRECIMIENTO PROSTTICO. Existe un nmero considerable de hormonas y factores que influyen en el crecimiento prosttico. Entre estos podemos mencionar los factores endocrinos (andrgenos, estrgenos, prolactina, insulina, etc.); seales neuroendocrinas (serotonina, norepinefrina); factores paracrinos (factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento epidrmico (EGF), autocrinos (factor de motilidad autocrino) e intracrinos, as como factores de la matriz extracelular, los que establecen contacto directo con la membrana basal a travs de integrinas y molculas de adhesin como los glicosaminoglicanos (3). Tambin estn involucrados en la regulacin del crecimiento Vol. 18/No. 1/Enero-Abril, 2007

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MR Rodrguez-Lpez, IB Baluja-Conde, S Bermdez-Velsquez glandular las interacciones clula-clula. Se ha descrito que los estrgenos, sinrgicamente con los andrgenos, estimulan el estroma prosttico, ya que aumentan el nmero de receptores de andrgenos y favorecen la produccin de dihidrotestosterona (DHT) y colgeno, a la vez que favorecen la apoptosis (4). En varios modelos experimentales se ha demostrado que la insulina influye en el crecimiento glandular y ejerce efecto permisivo sobre la accin andrognica en este tejido. A su vez se ha sealado la presencia de factores de crecimiento similares a la insulina ("insulin-like growth factors", IGF) en sus dos isoformas: IGF-I e IGF-II (2). Otro factor no esteroideo que regula el crecimiento, desarrollo y diferenciacin de la prstata es la prolactina (PRL), la cual ejerce su efecto de manera independiente a los andrgenos (5-8). En los hombres los niveles sricos de PRL aumentan con la edad, indicando que el papel de la PRL en el desarrollo de la HBP incrementa su importancia con el aumento de la edad (9). Se ha demostrado que las acciones proliferativas de la PRL se miden por un mecanismo de transduccin de seales a travs de los receptores de PRL (10). Tambin otros investigadores sugieren que la PRL promueve el crecimiento y la proliferacin de las clulas prostticas en sinergismo con los andrgenos (11). FUNCIONES DE LA PRSTATA. Tiene como funcin ayudar al control urinario mediante la presin directa contra la parte de la uretra que rodea. Produce una secrecin lquida (lquido prosttico) que forma parte del semen. Esta secrecin prosttica contiene sustancias que proporcionan junto con el semen, nutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides. Esta glndula produce y se afecta por mltiples hormonas, como la testosterona y la dihidrotestosterona. La mayora de los cnceres de prstata (CP) tienen lugar en la periferia de la prstata, mientras que en la HPB la zona de Revista Biomdica transicin es comnmente la ms afectada. Aunque se ha reportado cncer de prstata (CP) en un 15% en la zona de transicin y en un 5% en la porcin central. PATOLOGAS DE LA PRSTATA. Fundamentalmente son tres los procesos patolgicos que pueden ser desarrollados en la prstata (12): Patologas benignas Prostatitis Hiperplasia benigna de prstata Patologia maligna Cncer de prstata PROSTATITIS. El trmino prostatitis se utiliza para definir aquellos procesos de naturaleza inflamatoria o infecciosa que afectan a la glndula prosttica. Son procesos benignos y su padecimiento no tiene relacin directa con la probabilidad de padecer hiperplasia benigna de prstata o cncer de prstata. La prostatitis es un trastorno de salud muy comn en los hombres, y la padecen alrededor de un 25% de los hombres jvenes y en edad media que necesitan atencin mdica por cuestiones relacionadas con los sistemas genital y urinario (13). Clasificacin de Prostatitis (14): Categora I: Prostatitis Bacteriana Aguda. Categora II: Prostatitis Bacteriana Crnica. Categora III: Prostatitis no bacterianas inflamatorias y no inflamatorias. Categora IV: Prostatitis inflamatoria asintomtica. Prostatitis aguda, generalmente se relaciona con una infeccin bacteriana de la prstata y puede ocurrir en hombres de cualquier edad. Cualquier organismo capaz de producir una infeccin de las vas urinarias puede producir una prostatitis bacteriana aguda. Las bacterias que ms frecuentemente causan prostatitis aguda son las gram negativas, especialmente las enterobacterias (Escherichia coli), as como tambin, Kleisella

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Patologas benignas de prstata pneumoniae, Proteus mirabillis, Pseudomona aeroginosa, Staphilococcus aureus, enterococos y anaerobios (bacterioides spp). Tambin algunas enfermedades de transmisin sexual (ETS) pueden producir prostatitis aguda, entre ests estn gonorrea, clamidia y las trichomonas. Tambin se puede presentar prostatitis aguda por cateterizacin de la uretra, cistoscopia, por un trauma, por obstruccin de la salida de la vejiga o por una infeccin en alguna parte del cuerpo (15,16). Los sntomas suelen presentarse bruscamente evidencindose sintomatologa de infeccin urinaria, prostatitis y bacteriemia, provocando disuria, polaquiuria, urgencia miccional; dolor lumbosacro, perineal, en el pene y rectal; fiebre, artralgias y mialgias en general (17). El tratamiento generalmente es exitoso y se basa en la administracin precoz de antibiticos para evitar abscesos prostticos, antinflamatorios no esteroideos y abundantes lquidos (12). La prostatitis crnica se caracteriza por ser una infeccin de la prstata que se repite una y otra vez. Los sntomas son muy similares a los de la prostatitis aguda, aunque generalmente no hay fiebre y no resultan tan severos como en la prostatitis aguda pero si pueden permanecer largo tiempo. Los grmenes implicados son los mismos que en la prostatitis aguda, aunque algunos estudios han revelado que infecciones con Chlamydia trachomatis tambin pueden causar prostatitis crnica (15). La sintomatologa es muy similar a la de la prostatitis aguda pero sin sntomas de infeccin aguda, aunque si con sntomas irritativos de infeccin urinaria. En muchas ocasiones los pacientes pueden estar asintomticos. Este tipo de prostatitis es difcil de tratar. Aunque el tratamiento utilizado generalmente se basa en la administracin de antibiticos, no siempre se encuentra una causa infecciosa como responsable del proceso, tambin se emplean antinflamatorios, -bloqueadores e inyecciones locales de antimicrobianos (18, 19). Las prostatitis no bacterianas son el tipo ms comn de prostatitis y frecuentemente es una condicin crnica que igualmente puede afectar a hombres de cualquier edad. La orina y fluidos de la prstata no evidencian la presencia de infeccin por microorganismos, pero el semen y otros fluidos prostticos contienen clulas que se producen usualmente cuando el organismo est frente a una infeccin, y adems se evidencian clulas inflamatorias. La etiologa no est clara, aunque se postula que puede ser originada por infecciones con microorganismos no comunes (Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, micoplasma hominis), otros investigadores piensan en un problema inflamatorio-inmunolgico. La sintomatologa se caracteriza por una variedad de sntomas genitourinarios que se centran en el dolor perineal, abdominal bajo, en pene y testicular, y por disuria. Los tratamientos ms relevantes se basan en la medicacin para la hiperplasia benigna, -bloqueadores, y antinflamatorios locales que relajen los msculos de la prstata (15, 16, 19, 20). La prostatodinia es similar a las prostatitis no bacterianas teniendo en cuenta los sntomas, edad del paciente y la efectividad del tratamiento. Sin embargo, a diferencia de las no bacterianas, no hay presencia en la orina de clulas producidas usualmente cuando el organismo est frente a una infeccin. El tratamiento se basa en el uso de relajantes de la fibra muscular lisa uroselectivos: -1-bloqueadores (alfuzosina, terazosina, doxazosina). PSA Y PROSTATITIS. En la prostatitis bacteriana aguda los valores del antgeno prosttico especfico (PSA) generalmente son muy elevados y retornan a la normalidad despus de un tratamiento eficaz. En la prostatitis crnica los valores del PSA pueden ser normales o moderadamente elevados (15). HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA. La hiperplasia benigna de prstata (HBP) Vol. 18/No. 1/Enero-Abril, 2007

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MR Rodrguez-Lpez, IB Baluja-Conde, S Bermdez-Velsquez se caracteriza por un aumento del tamao de la glndula que ocasiona grados variables de obstruccin en la evacuacin de la vejiga (figura 3). Es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan en hombres adultos de avanzada edad. Constituye la segunda causa de ingreso para intervencin quirrgica y la primera causa de consulta en los servicios de urologa (21). El desarrollo de la HBP comienza alrededor de la cuarta dcada de la vida con un fenmeno focal de origen estromal (22). A partir de la quinta dcada se produce un incremento global y rpido del volumen debido a un aumento de las clulas del tejido fibromuscular y glandular, tanto en la zona periuretral como transicional (23). En HBP se evidencia un aumento del estroma, aunque existen diferencias morfolgicas de un individuo a otro. A medida que progresa la HBP y van creciendo los ndulos, se desplaza el tejido prosttico normal, que queda reducido a una fina lmina. Este fenmeno ocurre en fases (figura 4): primero se produce un aumento en el nmero de ndulos, inicialmente de naturaleza estromal y despus glandular (a partir de los 40 aos). Posteriormente se produce un gran crecimiento de estos ndulos (a partir de los 60 aos). La presencia de obstruccin debida al crecimiento en la zona de transicin genera una serie de alteraciones funcionales y anatmicas a nivel vesical (32). ETIOLOGA Diferentes grupos de trabajo han propuesto diversas hiptesis para explicar el crecimiento patolgico de la prstata (24). Este aumento del volumen prosttico es causado por hiperplasia celular y apoptsis reducida (25). Se ha demostrado la expresin de pptidos regulatorios del crecimiento prosttico. La accin paracrina o autocrina de los factores de crecimiento, que est modulada por hormonas sexuales, tambin est involucrada en el desarrollo de la HBP (26). Adems, han sido identificados algunos sistemas de sealizacin intraprostticos importantes en la regulacin de la proliferacin celular y la produccin de la matriz extracelular en el estroma prosttico (27). Un fino balance entre los factores promotores de crecimiento y los inhibidores del mismo, mantienen el crecimiento normal de la glndula durante el desarrollo y la quiescencia en la adultez. Cuando este balance es alterado, se manifiesta la patologa. En su origen se encuentran implicados diferentes factores que pueden ser causantes de HBP, pero que aisladamente no tienen la suficiente entidad para generar la patologa. En la gnesis de la HBP se han descrito diversos factores que en algunas ocasiones no se puede demostrar su participacin activa pero s se puede afirmar que son necesarios para su desarrollo. Muchos autores sugieren que una edad superior a 50 aos y la presencia de hormonas andrognicas producidas por los testculos juegan un papel importante en la gnesis de HBP, as como la existencia en la clula prosttica de 5--reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo (28). La DHT es imprescindible para el desarrollo de la prstata. Durante el perodo embrionario, sin DHT no se desarrolla la glndula, aunque los niveles de testosterona estn dentro de la normalidad y exista un desarrollo conservado de las caractersticas masculinas y de la espermatognesis, como ocurre en el seudohermafroditismo primario, en el que existe una ausencia de 5--reductasa y los individuos presentan una prstata vestigial, conservando el resto de las caractersticas masculinas y no afectndose la reproduccin.

Figura 3.- Glndula normal y aumentada de tamao por hiperplasia benigna de prstata.

Revista Biomdica

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Patologas benignas de prstata

Figura 4.- Fases evolutivas en la obstruccin por hiperplasia benigna de prstata.

Igualmente, en personas anorquictomizados, antes de la edad adulta se observa una involucin en su prstata, con ausencia de patologa a este nivel. La estimulacin andrognica es vital en la generacin de hiperplasia del tejido glandular y estromal de la prstata. Existen evidencias de que no se desarrolla HBP en individuos castrados antes de la pubertad y es raro que se desarrolle en aquellos castrados despus de la pubertad. En el tejido prosttico se lleva a cabo la conversin de la testosterona sintetizada en las gnadas a dihidrotestosterona, mediante la accin de la 5-reductasa, enzima responsable en buena medida del crecimiento fisiolgico y patolgico de la glndula. Sin embargo, ha podido establecerse la influencia de otros compuestos (cuadro 1), tales como factores de crecimiento y hormonas

sexuales. La teora de la clula primordial explica la HBP como una alteracin del balance del crecimiento de las clulas nuevas y la maduracin y muerte de las ms viejas (29). Aunque la HBP histolgicamente puede aparecer en varones de 40 aos, clnicamente se suele manifestar a partir de los 60 aos. Por esto algunos autores consideran la edad como un factor importante en la gnesis de la enfermedad. Con el envejecimiento se produce una serie de cambios morfolgicos a nivel de la zona cervical de la vejiga en su unin con la uretra y la prstata, pudiendo comprimir sta a partir del lbulo medio, elevando la zona cervical, variando su eje y favoreciendo la obstruccin. Actualmente se conoce que con los aos,

Cuadro 1 Factores implicados en el desarrollo de la hiperplasia benigna de prstata.


Andrgenos Testosterona Dihidrotestosterona Androstendiona Estrgenos Estradiol Estrona Factor de crecimiento epidrmico Factor 1 de crecimiento similar a insulina Factores de crecimiento transformante beta y alfa Factor de crecimiento de fibroblastos

HORMONAS

FACTORES DE CRECIMIENTO

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MR Rodrguez-Lpez, IB Baluja-Conde, S Bermdez-Velsquez vara el ndice estrgenos/testosterona, aumentado los primeros y descendiendo la segunda, lo que predispone a estos cambios. Adems, con la edad se produce una elevacin en el nivel de estrgenos circulantes, disminuyendo los niveles plasmticos de testosterona, aunque a nivel prosttico se mantienen estables y se conserven los receptores andrognicos. Con la edad, el nivel de produccin de testosterona por las clulas de Leydig disminuye, al bajar la respuesta ante el estmulo de la LH hipofisiaria, y aumenta ligeramente el nivel de estrgenos. Se produce una alteracin en el equilibrio de estrgenos y testosterona, favorable a los primeros. Con la edad, tambin en el varn se produce un aumento de estrgenos por accin de la enzima "aromatasa", que transforma la androstendiona producida por las clulas suprarrenales y la testosterona producida en los testculos, en estrona y estradiol. A nivel de la prstata, la clulas del estroma presentan receptores estrognicos y andrognicos, mientras que las clulas epiteliales slo presentan receptores andrognicos (la zona de transicin y la periuretral son ricas en estroma y ah se produce una alta conversin de testosterona en estrgeno por va de la aromatasa). Los estrgenos inhiben la muerte celular prosttica en presencia de andrgenos y se cree que a su vez estimularan los receptores andrognicos del epitelio glandular. De hecho, una va demostrada de tratamiento de la HBP en animales y humanos es la de los inhibidores de la aromatasa. Adems de los factores hormonales y la edad, en la gnesis de HBP se han descrito otros factores relacionados con su etiologa: Genticos. La HBP aparece con ms frecuencia en familiares de primer orden. Lo que se evidencia sobre todo en prstatas de gran tamao que requieren un tratamiento quirrgico y que aparecen en edades relativamente jvenes (antes de los 60 aos). Dietticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrgenos podra tener una accin protectora, como ocurre en los pases asiticos cuya Revista Biomdica prevalencia sintomtica es menor sin diferencia en la histolgica. Tambin se sugiere que podra estar implicado el bajo nivel socioeconmico (30). Raza. La HBP se observa ms en negros americanos que en blancos americanos. Igualmente, es ms prevalente en judos y menos en los pueblos orientales. Hiperinsulinismo. Diferentes autores han relacionado la HBP con la obesidad, hipertensin arterial y diabetes, por separado. El investigador sueco Hammarsten propuso que en situaciones metablicas asociadas al hiperinsulinismo se evidencia mayor agrandamiento de la glndula prosttica, no slo en la zona de transicin, sino que existe un crecimiento significativo en toda la glndula (31). Pacientes afectados con sndrome metablico (obesidad, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hipertensin arterial), presentan una mayor estimulacin del simptico, lo que produce un aumento en la produccin de los receptores adrenrgicos de la prstata, aumentando su crecimiento. Esta teora puede tener una cierta explicacin si se analiza la accin de los inhibidores alfa adrenrgicos en el tratamiento de la HBP y su accin beneficiosa en pacientes diabticos, ya que disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran su perfil lipdico. La insulina produce un efecto estimulador del hipotlamo a nivel del ncleo ventromedial que regula el sistema nervioso simptico, aumentando las catecolaminas, las cuales se sugiere pueden ejercer un efecto trfico retardando el proceso apopttico. Por ello, se sugiere como estrategia el control de estos factores de riesgo y medidas encaminadas a disminuir la hiperinsulinemia. MANIFESTACIONES CLNICAS DE HBP. Las manifestaciones clnicas de la HBP estn estrechamente relacionadas con el tamao prosttico, los sntomas resultantes de la obstruccin uretral y la alteracin de ciertos parmetros detectables en la circulacin perifrica (33). Aunque el concepto de HBP engloba el

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Patologas benignas de prstata agrandamiento de la prstata y la obstruccin del flujo miccional, no siempre hay relacin directa entre el volumen de la hiperplasia y la intensidad de los sntomas (34). La severidad de la sintomatologa prevalece a edades avanzadas y cuando se observa un mayor volumen prosttico, lo que impacta en la calidad de vida (35, 36). Los sntomas se han divido arbitrariamente en sntomas obstructivos y sntomas irritativos. Los primeros son los que ocurren en la fase de vaciamiento e incluyen: miccin urinaria dbil, esfuerzo abdominal, dificultad para iniciar la miccin, miccin intermitente, evacuacin vesical incompleta y goteo post-miccional. Estos sntomas pueden ser caractersticos de obstruccin del tracto de salida o bien indicar una alteracin de la contractilidad del msculo detrusor. Los sntomas irritativos son los que ocurren en la fase de llenado de la vejiga e incluyen: polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia por urgencia miccional y disuria (37, 38). En la HBP son ms frecuentes los sntomas irritativos (principalmente nicturia) que los sntomas obstructivos (39). Aunque no siempre es fcil diferenciar una situacin de otra es importante para individualizar los tratamientos eligiendo frmacos adecuados entre alfabloqueadores o inhibidores de la 5--reductasa (40). DIAGNSTICO DE HBP. La definicin de cualquier enfermedad es importante en el reconocimiento y diagnstico de la misma. En el caso de la HBP existen profundas discrepancias entre los autores sobre qu combinacin de sntomas, obstruccin de flujo urinario y tamao prosttico pueden establecer una definicin precisa de esta patologa con un amplio consenso sobre la necesidad de testculos funcionales y cierta edad para el desarrollo de la misma (41). La mayora de los pacientes que solicitan tratamiento, lo hacen en relacin a las molestias que afectan su calidad de vida. Por esto es de gran importancia contar con herramientas de diagnstico tiles y estandarizadas que permitan valorar cuantitativamente los sntomas, la gravedad de los mismos y la afectacin de la calidad de vida resultante, con el fin de comprobar la eventual progresin de la enfermedad y llevar a cabo el tratamiento idneo (42, 43). Ciertas entidades internacionales han desarrollado una serie de pautas o recomendaciones para poder diagnosticar HBP. Dentro de stas se incluye un mnimo de estudios clnicos que proveen la informacin necesaria (44): v El ndice Internacional Prostate Symptoms Score (IPSS) es a menudo el ms recomendado y consiste en ocho preguntas, siete de las cuales exploran los sntomas urinarios y una de ellas investiga la calidad de vida. v El examen rectal digital, es otra evaluacin fuertemente recomendada para el diagnstico de HBP. v La determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA) se recomienda en la mayora de las pautas internacionales, si bien es opcional con el objetivo de inferir el volumen prosttico y excluir el CP. v La determinacin de creatinina urinaria es otro estudio recomendado debido a que la existencia de una obstruccin urinaria durante un perodo prolongado de tiempo puede conducir a una insuficiencia renal. v Se recomienda incluir en el diagnstico la flujometra y la medida del volumen residual de vaciamiento urinario. Diagnstico diferencial. No toda la sintomatologa del tracto urinario inferior es debida a HBP. Una correcta historia clnica con antecedentes personales y familiares delimitar el diagnstico con mayor precisin. Exploracin. Se debe realizar al menos una exploracin abdominal para descartar la existencia de globo vesical as como anomalas peneanas (fimosis, estenosis del meato) y un tacto rectal, el cual es imprescindible y est dirigido a descartar la presencia de lesiones sospechosas de malignidad. Vol. 18/No. 1/Enero-Abril, 2007

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MR Rodrguez-Lpez, IB Baluja-Conde, S Bermdez-Velsquez El tacto rectal debe incluir la valoracin de la sensibilidad, el tamao, la consistencia, los lmites y la movilidad de la prstata (29). Exploraciones instrumentales. Si el paciente presenta una clnica leve o moderada, el tacto rectal no es sospechoso y los niveles de PSA y de creatinina se encuentran en los lmites de la normalidad no es necesario realizar la ecografa (45). La urografa, la uretografa retrgrada, la ureterocitoscopa y el estudio urodinmico son tcnicas que el especialita aplicar en casos definidos con criterios especficos (hematuria, infecciones urinarias repetidas, insuficiencia renal, litiasis vesical). Si no se dan estas condiciones, no se recomiendan estudios de imagen porque el 75% de los mismos es normal (45). Diagnstico analtico. Adems de una analtica general, se requiere creatinina srica (valorar posible insuficiencia renal secundaria a obstruccin) y sedimento urinario con cultivo (valorar existencia de piuria, cristaluria y hematuria). La determinacin del PSA est sujeta a variaciones pero, en general, se admite que en HBP rara vez se eleva por encima de 4 ng/mL. La determinacin del PSA es til en el control y seguimiento de pacientes con HBP pero no es lo suficientemente especfico como para distinguir la hiperplasia del carcinoma (46). TRATAMIENTO DE HBP El tratamiento activo (farmacolgico o quirrgico) de HBP est reservado para aquellos hombres con signos y sntomas bien definidos. Esta decisin depender de la intensidad de los sntomas y la calidad de vida del paciente (47). Tratamiento farmacolgico. Se basa en diversos agentes clasificados como fitoterpicos, alfabloqueadores y hormonoterpicos (48). Fitoterapia. Emplea extractos de plantas que contienen fitoesteroles y citoesteroles. Se sugiere que actan por diversos mecanismos como la interferencia con la sntesis y metabolismo de prostaglandinas (efecto antinflamatorio), accin Revista Biomdica antiestrognica (disminucin de la globulina transportadora de testosterona) e incluso una inhibicin de los factores de crecimiento, pero no existe unanimidad en cuanto a sus acciones y efectos beneficiosos (49-51). Bloqueadores de receptores alfa, bloquean los receptores adrenrgicos alfa, abundantes en las fibras musculares del cuello vesical y en el estroma de la hiperplasia de prstata, reduciendo la resistencia a la salida de la orina. Actan sobre el componente dinmico de la obstruccin vesical mediante relajacin del msculo liso prosttico y reduccin de la resistencia uretral intraprosttica (52). Se consideran ms eficaces frente a sntomas irritativos, no son curativos pero minimizan los sntomas en pacientes no candidatos a ciruga. En general, son frmacos bien tolerados que no modifican las cifras de PSA. Pueden ser (48): v No selectivos alfa1-alfa2 (fenoxibenzamina, fentolamina). v alfa 1 selectivos de vida media corta (nicergolina, prazosina, alfuzosina). v alfa 1 selectivos de accin prolongada (terazosina, doxazosina). v alfa1A supraselectivos (tamsulosina). Hormonoterapia, incluye tambin los homlogos de la LH-RH, los antiandrgenos, los estrgenos y los inhibidores de la aromatasa. Se emplea Finasteride, el que acta inhibiendo selectivamente la enzima 5-alfa-reductasa a nivel prosttico impidiendo la conversin de testosterona en DHT, necesaria para el crecimiento prosttico, de manera que acta sobre el componente esttico de la obstruccin vesical. Se considera ms eficaz sobre prstatas grandes con predominio de sntomas obstructivos. Su accin tarda ms en apreciarse que la de los alfabloqueadores pero, a su vez, persiste ms tras su supresin. Es el nico frmaco que ha demostrado mejora tras siete aos de tratamiento y una posible alteracin de la enfermedad reduciendo el tamao prosttico en un 30% y el riesgo de padecer retencin urinaria en un 57%, as como en un 52% el de ser sometido a

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Patologas benignas de prstata tratamiento quirrgico (53-55). Tratamiento quirrgico. La indicacin del mismo y la tcnica ms apropiada ser determinada por el especialista dependiendo del tamao y morfologa prosttica. Existen tres tipos de cirugas: eliminacin transuretral de la prstata que es la ms comnmente empleada; la incisin transuretral de prstata, que se lleva a cabo cuando la prstata no es demasiado grande y, por ltimo, la ciruga abierta cuando la prstata es demasiado grande. El paciente intervenido no est totalmente protegido de padecer CP, ya que en HBP se extirpa el adenoma y no la cpsula, siendo sta el origen de la mayora de los carcinomas (45). El tratamiento quirrgico de HBP y concretamente el tratamiento endoscpico transuretral, es considerado el tratamiento estndar definitivo y el patrn con que se comparan los dems tratamientos mdicos y quirrgicos (56). Otras tcnicas. Incluyen la cervicotoma endoscpica, uretrocervicotoma, prostatotoma, miocapsulotoma o incisin transuretral de la prstata. stas consisten en realizar una incisin con cuchilla elctrica desde la proximidad del meato uretral hasta la hendidura prosttica lateral al veromontanum con el objetivo de seccionar la zona fibroestromal del cuello vesical. El lser (Ligh Amplification by Stimulated Emision of Radiation), consiste en la transformacin de la energa lumnica en energa trmica en los tejidos, produciendo cambios histolgicos. La transurethral ultrasound-guided laser induced prostatectomy (TULIP) es una tcnica de haz de lser mvil que tiene un efecto de coagulacin uniforme del tejido prosttico. Tambin se aplican la termoterapia transuretral de la prstata; la hipertermia de la prstata y los ultrasonidos. (57).
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