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Universidad Nacional de Lans Departamento de Salud Comunitaria Licenciatura en Enfermera

INDICE INTRODUCCIN Problema de Investigacin Objetivo General Objetivos Especficos Hiptesis MARCO TERICO Orgenes conocidos de la tuberculosis Agente etiolgico Epidemiologa Historia de la Investigacin en Enfermera La Precursora Escuela de Enfermera Fliedner Prevencin, campo de accin enfermero La funcin de las enfermeras y dems trabajadores de atencin de salud en la prevencin, el tratamiento y la estrategia contra la tuberculosis METODOLOGA Ubicacin Poblacin y Muestra Instrumento Categoras de Anlisis Matriz de Datos ANLISIS Edad Nivel de Formacin Antigedad Trabajo Mltiple Perodo de descanso Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N 44 45 46 47 50 Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N 42 42 42 43 43 Pg. N 39 Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N 6 9 23 30 32 35 Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N 3 4 4 4 4

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Pruebas Preocupacionales Bioseguridad Diagnstico Precoz Presuncin de Enfermera Riesgos Reconocidos Aspectos Combinados CONCLUSIONES ANEXOS BIBLIOGRAFA

Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N Pg. N

52 54 56 57 59 60 62 64 69

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INTRODUCCIN Esta investigacin trat de indagar los mltiples riesgos ocupacionales a los que estn expuestos los trabajadores de la salud. Las condiciones y ambientes en que se realizan las tareas habituales, resultan ser determinantes en la interaccin salud y enfermedad de los trabajadores de la salud. A travs de una investigacin de exploratoria se procur identificar los factores que influyen en el contagio para la incidencia de la tuberculosis entre los enfermeros de los servicios de Neumotisiologa, Clnica Mdica, y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial de la Ciudad de Baha Blanca. Este trabajo fue realizado comenzando por conocer los detalles sobre la enfermedad, describiendo agente, transmisin, reservorio, incubacin, transmisibilidad y distribucin, en tanto como esto afecta al enfermero encargado de su atencin adentrndonos en los diferentes factores como contacto directo con la enfermedad, trastornos alimenticios del personal, falta de medios y medidas de bioseguridad, falta de personal, situacin socioeconmica y sobrecarga laboral que derivan en trastornos que producen ansiedad estrs predisponiendo al enfermero a un contagio inminente. Se toma como referencia al personal de los servicios de Clnica Mdica, Guardia Mdica y Neumotisiologa del Hospital Pblico Provincial que son quienes estn en contacto directo con la patologa a diario. El Cuestionario se realiz al personal de enfermera del Hospital Pblico Provincial, en la segunda quincena del mes de Septiembre del ao 2009. Esta es una institucin pblica de la Ciudad de Baha Blanca, donde se atienden pacientes con y/o sin obra social de esta ciudad y zona de influencia. Esta investigacin involucra las reas de Guardia Medica, Clnica Medica y Neumotisiologa. El personal de estas reas esta

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compuesto por Licenciados, Enfermeros Profesionales (Universitarios) y Auxiliares de Enfermera; este personal se distribuye en turnos rotativos de 8 y 6 horas cada turno, con una carga laboral de 36 horas y 48 horas semanales, con francos rotativos. Fueron abordados 30 (treinta) agentes de salud a los fines de este estudio. Problema de Investigacin: Cules son los riesgos objetivos y subjetivos de contagio de la tuberculosis a lo que est expuesto el Personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Mdica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial de la ciudad de Baha Blanca? Objetivo General: Identificar cules son los riesgos objetivos y subjetivos de contagio de la tuberculosis a lo que est expuesto el Personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Mdica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial de la ciudad de Baha Blanca. Objetivos Especficos: Describir los factores de riesgos objetivos y subjetivos que predisponen a un contagio de Tuberculosis en el personal de enfermera de los servicios ya mencionados. Describir los casos de tuberculosis notificados entre los enfermeros en el Hospital Pblico Provincial. Hiptesis: El personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Medica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial, desconocen los factores de riesgo de transmisin de la Tuberculosis y

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cuantifican el riesgo de contagio en trminos de tiempo de exposicin a pacientes con diagnstico de Tuberculosis.

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MARCO TEORICO Orgenes conocidos de la tuberculosis La enfermedad que lleva el nombre de tuberculosis es conocida desde la ms remota antigedad. Los historiadores de Medicina franceses Piery y Roshem suponen que la tuberculosis es tan antigua como el hombre. As, por ejemplo son conocidos hallazgos, los cuales demuestran que lesiones de la columna vertebral, que recuerdan a las de carcter tuberculoso, pueden atribuirse a la edad de la piedra. Descripciones vivas de los sntomas de tisis pulmonar podemos encontrarlos entre los antiguos pueblos de oriente, como, por ejemplo, entre los indios y los egipcios, con la particularidad de que la tisis era considerada por los primeros como una enfermedad impura (Ley de Man) y, segn Iscrates1, los antiguos egipcios elaboraron medidas profilcticas, lo cual permiti que durante mucho tiempo se les considerase el pueblo ms fuerte y sano. Hipcrates2 (Escuela de Cos, 460-400 aos antes de nuestra era) conoca el cuadro de la Tisis pulmonar y trataba esa enfermedad. Los mdicos de la antigua Grecia trataban la tisis en sus formas agudas y crnicas, recomendando medidas higinicas, alimentacin correcta, etc. En la antigua China tambin se conocan la tuberculosis y sus sntomas, algunas de cuyas descripciones se encuentran en los manuscritos mdicos chinos (tratado de medicina escrito por Yang Chow Ho, seis siglos antes de nuestra era).

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socrates (436-338 a.c) orador ateniense oriundo del demo tico de Erqua Hipcrates (460-370 a.c) llamado el Grande, isla de Cos, actual Grecia, mdico griego, autor de ms de 70 libros

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En el canon de la ciencia mdica de Avicena (Abu Ali Ibn-Sine, 9801037 aos A/C encontramos una serie de datos interesantes relativos y la heredabilidad de la tuberculosis, a la frecuencia con que se producen en primavera las hemoptisis, a la tisis en las parturientas y otros. Aparte de esto, el citado sabio conceda importancia a la influencia del medio circundante, del clima y del estado atmosfrico sobre el curso de la enfermedad. La sospecha de que la tuberculosis era de naturaleza infecciosa comenz a expresarse de una manera ms concreta a mediados del siglo XVI. Gerolamo Frascatoro (1483-1553), de Verona, seal muy insistentemente la contagiosidad de la enfermedad. Casi tres siglos antes de Pasteur y Koch, el mdico de Verona consideraba ya contagiosa a la tuberculosis. Esta idea domin entre los mdicos de los siglos ulteriores, aun cuando en el siglo XVIII, haba algunos mdicos que negaban la contagiosidad de esta infeccin. En Rusia, la tuberculosis se menciona por primera vez en el siglo XIV, cuando la enfermedad se la denominaba tisis maligna y lcera incurable. En la poca del Renacimiento (siglos XV y XVI) se concedi una importancia primordial a los principios del tratamiento higinico-diettico de la tuberculosis, combinado con la climatoterapia, a pesar de que los conocimientos acerca de la propia enfermedad continuaban siendo bastante elementales. nicamente a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, se hablaba ya de la tisis pulmonar como una enfermedad especfica, consistente, fundamentalmente, de afecciones tuberosas, al mismo tiempo que diferenciaba la forma miliar de tuberculosis. Ms tarde a mediados del

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siglo XIX Pirogov describi la clnica y la anatoma patolgica de la tuberculosis primaria aguda generalizada, separando la forma tifosa de la tuberculosis miliar, aparte de esto hizo una descripcin de tuberculosis pulmonar, sea y articular, de las meninges y de los ganglios linfticos. En 1882, el investigador alemn Roberto Koch (1843-1910) descubri el agente etiolgico de la tuberculosis, el bacilo tuberculoso, denominado actualmente micobacteria de la tuberculosis, proporcionando todas las pruebas demostrativas de que ste constituye la nica causa de enfermedad y que se encuentra en los esputos de los enfermos de tuberculosis, en los ganglios linfticos de los escrofulosos, en el pus de los abscesos fros y otros. Este descubrimiento sirvi de base para las investigaciones contemporneas acerca de las cuestiones relacionadas con la epidemiologa y la clnica de la tuberculosis, al mismo tiempo que abri camino a las extensas investigaciones experimentales que condujeron al conocimiento actual de los procesos de inmunidad en la tuberculosis. Koch demostr la existencia de una inmunidad en la tuberculosis. El resultado inmediato de ese descubrimiento fue la organizacin ms correcta de la profilaxis de la tuberculosis. Y esto suceda en una poca en la que cada 7 individuos 1 mora a consecuencia de esta enfermedad. nicamente en el siglo XX y particularmente en las ltimas dcadas, se ha comenzado a prestar la debida atencin al problema de la resistencia del organismo, tanto en cuanto se refiere a la infeccin tuberculosa, como en curso de la enfermedad. La primera mitad del siglo XX fue una poca de importantsimos progresos en el desarrollo de nuestros conocimientos acerca de la

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tuberculosis. Se estudi la anatoma patolgica, la patognesis y la clnica de la tuberculosis pulmonar y de otros rganos. En las investigaciones clsicas, con la ayuda de la tuberculina descubierta por Koch (extracto glicernico de cultivo en caldo de bacilos tuberculosos) C. Pirquet propuso, en 1907, la prueba cutnea tuberculnica para revelar la infeccin tuberculosa, contribuyendo a descubrir las leyes que regulan, con mayor o menor exactitud, la duracin del perodo de incubacin (de 3 a 8 semanas) y las variaciones de la reactividad del organismo durante la infeccin tuberculosa. Pirquet demostr la existencia del fenmeno de la alergia en la tuberculosis, el cual tiene gran importancia para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad y que constituye uno de los factores que determinan las diversas formas y el cuadro de la afeccin tuberculosa. Junto a las medidas de profilaxis sanitaria y del mejoramiento, desde el punto de vista higinico, de las condiciones de vida y de trabajo, a partir de 1926 se empleando, cada vez con mayor profusin, la vacunacin profilctica especfica propuesta por Calmette (1863-1933) y Gurin, denominada BCG, la cual se aplica actualmente a todos los recin nacidos. AGENTE ETIOLGICO: Mycobacterium La propiedad ms singular de los microorganismos pertenecientes al gnero Mycobacterium es su tincin caracterstica. Se tien con dificultad, pero una vez coloreados son resistentes a la decoloracin con alcohol cido. Por esta razn con frecuencia se los denomina bacilos acidorresistentes. El gnero contiene una amplia gama de tipos

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nutricionales, que incluye especies saprofitas presentes en el suelo y tambin microorganismos parsitos que no han sido cultivados in vitro. Dentro del gnero se encuentran las especies responsables de dos de las enfermedades ms temibles en la historia de la humanidad: la tuberculosis y la lepra. Ambas continan ocupando un lugar prioritario en la salud pblica de muchos de los pases en desarrollo. Cierto nmero de especies que habitualmente existen como saprofitos ambientales tambin causan infecciones en el hombre y en la actualidad se las observa con una frecuencia creciente. Las micobacterias son bacilos aerobios ligeramente curvos o rectos de 0,2 a 0,6 m de ancho y 1 a 10 m de largo. La estructura ms caracterstica de la clula micobacteriana es su pared celular una estructura multiestratificada que contiene abundantes lpidos complejos, algunos de los cuales son nicos de las micobacterias y producen efectos biolgicos profundos en el husped. Por tradicin y debido a sus propiedades singulares la edicin de 1986 del Bergey's Manual of Systematic Bacteriology coloca las micobacterias en una seccin separada y las trata embargo, las como una familia diferente. Sin de micobacterias presentan un nmero importante

propiedades en comn con los gneros Corynebacterium y Nocardia y en ocasiones los tres gneros reciben el nombre de grupo CNM debido a esta relacin. Todos producen cido miclico y tienen un contenido similar de guanina ms citosina (G+C). MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad antigua, que se ha reconocido en esqueletos procedentes de la Edad de Piedra y en los huesos de algunas de las primeras momias egipcias. Aunque la naturaleza infecciosa de la

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tuberculosis fue establecida por Villemin alrededor de 1865, la ndole proteiforme de sus manifestaciones clnicas retard la comprensin de la enfermedad hasta que Koch descubri el agente causal en 1882. Koch siempre encontr al microorganismo asociado con la enfermedad clnica, lo aisl en cultivos puros, reprodujo la enfermedad en animales y recuper los bacilos en cultivos puros a partir de animales infectados de manera experimental. Durante el ltimo siglo estas exigencias como los postulados de rgidas, conocidas microorganismo Koch, han proporcionado los criterios

conside rados esenciales para la aceptacin total de un

particular como la causa espe cfica de una enfermedad infecciosa. Morfologa M. tuberculosis es un bacilo delgado, recto o ligeramente curvo y con extremos redondea dos. Los microorganismos poseen un ancho que vara entre 0,3 y 0,6 m y un largo de 1 a 4 m. De forma ocasional las ramificaciones verdaderas que se observan en cultivos enveje cidos y en extendidos de ganglios linfticos caseosos tambin pueden producirse in vitro en condiciones especficas de cultivo. Los bacilos son acidorresistentes no forma dores de esporas y no capsulados. La tincin de cido-alcohol resistente de Ziehl-Neelsen es til para la coloracin de microorganismos ob tenidos de cultivos o de material clnico. Con esta tincin los bacilos aparecen como basto nes de color rojo brillante contra un fondo azul. Con frecuencia los microorganis mos presentes en el esputo y los tejidos se ti en de manera irregular y tienen una aparien cia en rosario, presumiblemente debido a sus vacuolas y a su contenido de polifosfato. integridad fsica de la clula tambin es Aunque la cido co, la resistencia de las micobacterias es atribuible a su contenido lipdi la cido re sistencia de las micobacterias se basa en el

esencial. La mejor explicacin de principio de una

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barrera lipdica, de acuerdo con el cual se produce un aumento de la hidrofobicidad de las capas de la superficie una vez que el colorante se ha unido formando complejos con los residuos del cido miclico presente en la pared celular. Esto impide la salida de la carbolfucsina que queda atrapada en el interior de la clula. Los bacilos tuberculosos son difciles de teir con la coloracin de Gram; aunque habitualmente se los considera grampositivos, la coloracin es mala e irregular debido a que el colorante no puede penetrar en la pared celular. Por consiguiente las coloraciones con Gram de los materiales clnicos no sirven para la identificacin de micobacterias. Pared celular micobacteriana: Las micrografas electrnicas de cortes delgados muestran una pared gruesa compuesta por tres capas que encierran una membrana plasmtica que tambin es una estructura trilaminar. Desde el punto de vista qumico la pared es muy compleja y diferente de la de otros microorganismos grampositivos y gramnegativos. Contiene abundantes macromolculas lipfilas

complejas, muchas de las cuales son nicas de este microorganismo y muy activas desde el punto de vista biolgico. Los lpidos son responsables de alrededor del 60% del peso seco de la pared y le confieren propiedades que permiten que el microorganismo resista condiciones ambientales adversas. El esqueleto de la pared micobacteriana es una estructura covalente constituida por dos polmeros unidos de forma covalente por puentes fosfodister, un peptidoglucano y un arabinogalactano. A esta estructura covalente estn ligados muchos otros materiales complejos. Tres son los factores que distinguen a los peptidoglucanos de las

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micobacterias: 1) la presencia de cido W-glucolil-murmico en lugar del habitual derivado N-acetilo, 2) la presencia de dos grupos amido, sobre el glutamato y sobre el cido meso-dia-minopimlico (DAP) en los pptidos de las subunidades repetitivas y 3) la presencia de dos clases de uniones interpeptdicas: D-alameso-DAP y meso-DAP DAP. Hasta un 70% de los enlaces cruzados en el peptidoglucano consisten en puentes interpeptdicos entre residuos meso-DAP. Los puentes interpeptdicos de este tipo parecen producirse slo en las micobacterias. El peptidoglucano est unido al polmero arabinogalactano por uniones fosfodister entre residuos de cido murmico y una arabinosa del arabinogalactano. Alrededor de una de cada diez residuos de arabinosa del polmero est esterificado por una molcula de cido miclico. Las ramificaciones terminales del arabinogalactano son oligosacridos lineales, los que constituyen el principal determinante inmungeno de la molcula. Un oligmero de la pared celular, Cera D, tiene un inters especial debido a su actividad inmunoadyuvante. Un gran nmero de otros materiales tambin estn asociados con el complejo micolato-ara-binogalactano-peptidoglucano. Las paredes celulares contienen grandes cantidades de la mayor parte de los aminocidos proteicos, los que probablemente estn presentes en la pared como lipoprotenas o glicolipoprotenas. Estos constituyentes que contienen pptidos son esenciales para la actividad tuberculnica de los preparados de pared. Uno de los polipptidos ms abundantes, un cido poli-a-L-glutmico parcialmente amidado, tiene un inters especial porque est presente en los bacilos tuberculosos humano y

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bovino pero ausente en las especies saprofitas. En algunas cepas es responsable de hasta el 8% del peso total de la pared celular. Sobre superficie de la clula, adems de los glucolpidos unidos al peptidoglucano, existen otras sustancias lipdicas de importancia. De ellas las tres ms importantes son el factor cordn (trehalosa 6, 6'dimicolato), los sulftidos y los micsidos, todos los cuales tienen una actividad biolgica especfica. Fisiologa Caractersticas de su cultivo . M. tuberculosis es un aerobio obligado y no proliferar en ausencia de oxgeno. Incluso una pequea reduccin en la tensin de oxgeno se traduce en una disminucin apreciable de la velocidad de multiplicacin. Los bacilos tuberculosos proliferarn en medios sintticos muy simples, pero para el aislamiento primario de muestras clnicas se requiere un me dio ms complejo que contenga una base de pa pa-huevo o una base de agar-suero. Los microorganismos tienen un crecimiento muy lento inclu so en condiciones ptimas y se requieren de 10 a 20 das de incubacin a 37C antes de que pueda visualizarse el desarrollo. Las colonias son pe queas, secas y con aspecto escamoso. En medios sintticos lquidos las propiedades hidrfobas de la superficie celular del microorganismo llevan a la formacin de una pelcula delgada que est limitada a la superficie del medio. El agregado del detergente no inico Tween 80 (derivado polio xietilenico del monooleato de sorbitan) a los caldos de cultivo impide la agregacin de las clulas y les permite crecer de forma difusa y efectuar determinaciones turbidimtricas. La aireacin de los cultivos por agitacin rotatoria aumenta de manera notable la velocidad de multiplicacin y acorta la fase de latencia del crecimiento. Este ltimo tambin resulta aumentado por medio de un incremento en la tensin de CO 2. El pH ptimo para la proliferacin es de 7

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pero sta puede tener lugar en un espectro de pH de 6 a 7,6. Para M. tuberculosis la temperatura ptima es de 37C, pero para otras especies de micobacterias la tempera tura ptima corresponde a la temperatura del cuerpo de su husped natural especfico, una pro piedad que debe tomarse en cuenta para su aislamiento de una muestra clnica. Metabolismo. Las micobacterias son mi croorganismos aerobios

estrictos que satisfacen sus requerimientos energticos por la oxidacin completa de la glucosa o del glicerol a dixido de carbono y agua. El glicerol constituye la fuente preferida de carbono y energa. Aunque disponen tanto de la va de Embden-Meyerhof (EMP) como de las pentosas fosfato, la va EMP es la que se usa de forma predominante. Los ciclos del cido tricarboxlico (TCA) y del glioxilato son eficaces y se han descrito tres cadenas respiratorias caractersticas que usan ox geno molecular como aceptor terminal de elec trones. La catalasa y la peroxidasa estn pre sentes en todas las micobacterias para hacerse cargo de la eliminacin del perxido de hidrgeno generado en la reaccin final de la cadena respiratoria terminal. En varias especies de micobacterias se han identificado catalasas que presentan diferencias con respecto a su ter moestabilidad. En condiciones ptimas de cultivo el tiempo de duplicacin de los bacilos tuberculosos es de 14 a 15 horas. ste tambin es el tiempo de generacin in vivo calculado en animales in fectados de forma experimental.
REQUERIMIENTO DE OXGENO.

El oxgeno es crtico para el desarrollo de M.

tuberculosis, tanto in vitro como in vivo. Esto se demuestra con mucha claridad por medio de una compa racin de las curvas de desarrollo de los microorganismos que proliferan en presencia de Tween 80 en cultivos

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aireados vs. cultivos no aireados. En los cultivos bien aireados por agitacin constante el patrn de desarrollo es expo nencial. En los cultivos no aireados, a un perodo de proliferacin exponencial le sigue un pe rodo de desarrollo aritmtico lineal en el cual el bacilo se replica en la porcin superior del medio rica en oxgeno a una velocidad que se equilibra con la de los bacilos que se depositan en el fondo del tubo. Durante el proceso de sedimentacin los microorganismos se adaptan a la supervivencia en condiciones anaerobias; cuando se los resuspende en un medio rico en oxgeno presentan una replicacin sincrnica. Los bacilos en reposo en este sistema pueden ser anlogos a la condicin de los bacilos tuberculosos que yacen inactivos en el husped pero que retienen el potencial de proliferar y produ cir enfermedad manifiesta despus de aos de latencia. En el sistema in vitro la adaptacin a una supervivencia latente en condiciones anae robias se acompaa de un cambio notable al desvo glioxilato anaplertico a medida que se produce la limitacin en el oxgeno. Tambin entra en juego una glicina deshidrogenasa espe cial que cataliza la desaminacin reductora en M. tuberculosis. La desviacin de la glicina y de los intermediarios del ciclo TCA a la sntesis de glioxilato sirve principalmente para propor cionar un sustrato para la regeneracin del NAD que puede ser necesario para la detencin ordenada antes de que la limitacin de oxgeno interrumpa la proliferacin de forma completa.
REQUERIMIENTOS NUTRICINALES .

Los bacilos tuberculosos son prototrficos para

todos los aminocidos, las bases purnicas y pirimidni cas y las vitaminas del complejo B. Despus del aislamiento primario, se adaptan fcilmente y crecen en soluciones salinas simples con ion amonio como fuente de nitrgeno y glucosa como fuente de carbono. La fuente ms importan te de carbono es el glicerol; la asparagina es la fuente preferida de nitrgeno.

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ASIMILACIN

DE

HIERRO.

Las deficiencias de vestigios de metales tienen

consecuencias visibles sobre la estructura y el metabolismo de las micobacterias. Las causadas por una deficiencia de hierro resultan particularmente pronun ciadas. La naturaleza insoluble del hierro a valores de pH fisiolgicos ha dado como resulta do el desarrollo de sistemas para su transporte hacia el interior de la clula. Debido a la gruesa pared celular rica en lpidos de las micobacterias, el sistema emplea dos componentes quelantes del hierro: 1) un compuesto extracelular hidrosoluble, la exoquelina, que puede sustraer hierro de la ferritina (lugar de depsito en la clula de mamferos) y 2) la micobactina, una molcula lipfila localizada en regiones separadas de la envoltura celular cercana a la membrana citoplasmtica. En el modelo propuesto el hierro frrico en el medio extracelular es solubilizado por las exoquelinas, las que entonces actan en concierto con la micobactina para transportar el hierro a travs de la pared. La micobactina, aislada originalmente de Mycobacterium phlei, como un factor de crecimiento para Mycobacterium paratuberculosis, est presente en todas las micobacterias y parece limitarse a este gnero. La molcula bsica de micobactina vara slo ligeramente de una especie a otra. Gentica. Los estudios genticos sobre las micobacterias se han visto muy dificultados por el crecimiento lento del microorganismo. Aunque la existencia de variacin gentica entre los miembros de este grupo est bien reconocida, slo en el caso de resistencia a los frmacos los fenmenos observados han sido sometidos a un anlisis gentico crtico. Con el uso del anlisis de la prueba de fluctuacin para el clculo de las velocidades de mutacin se ha descubierto que en M. tuberculosis las mutaciones se producen con frecuencias muy bajas en comparacin con las de otras bacterias.

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Otra clase de mutacin espontnea que se observa de forma habitual es la que causa alteraciones en la morfologa de la colonia. Se presentan diferentes tipos de colonias entre cepas as como dentro de una especie. Se han descrito variantes lisas (S) y rugosas (R) de los bacilos tuberculosos. Con pocas excepciones, los microorganismos virulentos producen colonias R, pero las cepas avirulentas tambin pueden producir colonias de tipo R. El mejor ejemplo de ello est dado por la cepa H37 de M. tuberculosis que por manipulacin de las condiciones de cultivo, ha sido disociada en las variantes rugosa virulenta (Rv) y rugosa avirulenta (Ra). Aunque ambas variantes son rugosas, la morfologa de las colonias tanto en los medios con huevo como en los medios lquidos es diferente y caracterstica. Esta cepa clsica ha sido usada de forma extensa en estudios experimentales durante ms de 50 aos. Micobacterifagos Se han aislado numerosos fagos con actividad sobre muchas especies de micobacterias, incluida M. tuberculosis, tanto de muestras clnicas como de fuentes ambientales. Entre las fuentes que han producido fagos en varias oportunidades se encuentran el suelo, las ex cretas humanas, el agua contaminada y las son fagos DNA bicatenarios con un contenido una cola larga no contrctil. Adems de protena algunos micobacterifa gos, entre ellos un fago que se desarrolla sobre la cepa husped M. tuberculosis H37 Rv, tam bin contienen lpidos. Un porcentaje elevado del lpido en el fago H37 Rv es un fosfolpido, el cual parece ser sintetizado de novo. Los lpi dos de los micobacterifagos en apariencia estn presentes como una bicapa con muestras obtenidas por de G + C similar al de la biopsia de pacientes con sarcoide y cncer de pulmn. Los bacterifagos bacteria husped. Casi todos ellos poseen una cabeza hexagonal u oval y

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una estruc tura similar a una membrana que es esencial mantenimiento de la integridad estruc tural y la infectividad del fago.

para el

En Mycobacterium smegmatis, el peptidogli-colpido, micsido C, acta como un receptor del fago, pero en M. tuberculosis el receptor especfico del fago no ha sido caracterizado. Aunque la informacin bsica sobre la interrelacin entre la micobacteria husped y el virus todava es muy limitada, los micobacterifagos pueden multiplicarse dentro de sus huspedes y de este modo causar muerte celular por lisis, o establecer una relacin lisognica no ltica con el husped. La seudolisogenia tambin es particularmente comn en las micobacterias. El establecimiento de la lisogenia induce alteraciones en varias propiedades biolgicas de las micobacterias: morfologa de la colonia, velocidad de crecimiento, actividad enzimtica y composicin antignica. No obstante, la virulencia no parece estar condicionada por el estado lisognico.
TIPIFICACIN POR BACTERIFAGOS.

La tipificacin por fagos como una herramienta

para la clasificacin de las micobacterias tiene un valor limitado porque el espectro de huspedes de muchos micobacterifagos no se restringe a la especie de la cepa propagadora. No obstante en la especie M. tuberculosis, que comprende un nico serotipo homogneo, la tipificacin por bacterifagos ofrece una herramienta potencialmente valiosa para realizar estudios genticos y epidemiolgicos. M. tuberculosis puede dividirse en varios tipos sobre la base de su susceptibilidad a la lisis por bacterifagos. El esquema original separaba todas las cepas de aislamiento reciente en tres tipos de fagos principales y uno intermedio (A, B, C, I). La distribucin geogrfica de los tipos de fagos vara de forma considerable, lo que sugiere que los principales tipos de fagos forman grupos diferentes dentro de M. tuberculosis ms que variantes menores de mutacin. El tipo A predomina en frica occidental y central, Uganda, Japn y Hong Kong. Los tipos A y B

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son comunes en Europa y Amrica del Norte y el tipo C aparece de forma predominante en los Estados Unidos. El tipo I, as como el tipo A. son comunes en la India pero raros en otras partes. Las cepas del fago de tipo I presentan un inters especial porque difieren de los otros tipos en una serie de propiedades, que incluyen virulencia, contenido de lpidos y susceptibilidad a varios agentes antibacterianos. Los tipos de fago son muy estables y la velocidad de mutacin para la resistencia a un solo fajo es inferior a 1,3 x 106. La mutacin para la resistencia a los frmacos en M. tuberculosis no se asocia con una alteracin en el tipo de fago. La tipificacin por fagos puede proporcionar informacin epidemiolgica til sobre la diseminacin de los bacilos tuberculosos de persona a persona. Uno de los hallazgos ms interesantes es que una persona puede ser infectada de forma simultnea por ms de un tipo de fago. Un examen del esputo obtenido de un gran nmero de pacientes esquimales mostr que el 14% contena microorganismos con ms de un tipo de fago. Aunque los miembros del complejo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) no se pueden diferenciar por tipificacin de fagos, un fago, el 33D presenta la propiedad til de diferenciar la bovino de Calmette-Guerin cepa del bacilo el BCG se (BCG) de otras cepas de bacilos

tuberculosos por su incapacidad para usar el BCG. Dado que

usa como un inmunoestimulante en la teraputica antitumoral y en la vacunacin contra la tuberculosis, su identificacin rpida sera til para el clnico. Resistencia. Los bacilos tuberculosos son muy resistentes a la desecacin. Se han encontrado cultivos que haban sido mantenidos a 37C durante 12 aos viables y virulentos. El medio ambiente en el que se encuentra el bacilo constituye un factor importante para su viabilidad. Cuando se los expone a la luz solar directa los microorganismos de los

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cultivos son destruidos en 2 horas, pero los bacilos contenidos en esputo requieren una exposicin de 20 a 30 horas. Los bacilos presentes en esputo desecado protegido de la luz solar directa permanecen viables hasta durante 6 a 8 meses. En general el bacilo tuberculoso es ms resistente a la desinfeccin con productos qumicos que otros microorganismos no formadores de esporas, en especial cuando se encuentran contenidos en esputo. No obstante, no posee una resistencia mayor que otras bacterias al calor hmedo y es destruido por las temperaturas de pasteurizacin. Estructura antignica Las micobacterias contienen muchas sustancias inmunorreactivas nicas, la mayor parte de las cuales son componentes de la pared celular. Sin embargo, a pesar del estudio intensivo durante ms de 50 aos, la composicin antignica de M. tuberculosis no ha sido definida con claridad. Los pocos antgenos que componen este mosaico complejo se han obtenido de forma qumicamente pura para permitir una evaluacin completa de su potencial inmunolgico. Como la inmunidad protectora contra las infecciones por micobacterias est mediada de forma primaria por el brazo celular del sistema inmune, se considera que las protenas son los inmungenos claves. Tuberculina vieja (OT). La tuberculina vieja (OT) es el reactivo de la prueba original para la reaccin de la tuberculina, una prueba cutnea diagnstica para la infeccin tuberculosa. Descrita por primera vez por Koch en 1881, la tuberculina es un extracto antignicamente crudo preparado a partir de caldos de cultivo de 6 semanas de incubacin hervidos, filtrados para eliminacin de los microorganismos concentrados diez veces por evaporacin. El componente activo de este preparado es una protena termoestable.

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Derivado proteico purificado (PPD). El derivado proteico purificado (PPD) es un preparado parcialmente purificado de la OT obtenido por fraccionamiento con sulfato de amonio. El producto est constituido de forma principal por una mezcla de pequeas tuberculoprotenas (2 y 9 kDa, respectivamente) en contraposicin con los 32 kDa de la tuberculoprotena inmungena natural. Una gran partida de PPD, preparada por Seibert en 1939 ha sido designada como PPD-S y adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud como la Tuberculina-PPD Internacional. En la actualidad el PPD es el reactivo de la prueba usada para la reaccin cutnea de la tuberculina.

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EPIDEMIOLOGA: El contagio se da a travs del esputo o gotitas de Plugge, aunque un 5% puede ingresar por va digestiva. La aspiracin de microgotas menores a 5 , pareciera ser la condicin necesaria para la llegada de bacilos al tracto respiratorio (por lo tanto es raro el contagio por utensilios u objetos personales). La tos y el estornudo son elementos favorecedores. La diseminacin hematgena se produce en la primoinfeccin natural por el bacilo de Koch. De generar enfermedad, produce las formas miliar (pulmonar) y extrapulmonares (menngea, sea y septicemia). Su aparicin puede durar entre 20 a 60 das y hasta aos. La forma miliar es la ms grave y constituye el 6-8% de los casos totales, en su mayora en nios menores de 2 aos (en este grupo, la incidencia de esta forma clnica es del 50%). En relacin a los contactos directos: si se trata de un caso sin bacilos, se infecta slo un 1.5% de los convivientes; si es un caso con bacilos, aumenta considerablemente esta relacin. El diagnstico oportuno y el tratamiento supervisado, conjuntamente con la vacuna BCG, es la trada indispensable para el control de la tuberculosis. Segn la OMS, es la enfermedad infecciosa transmisible que ms muertes produce en jvenes y adultos en el mundo; afirmando que se infecta una persona por segundo. Es tambin una de las causas de muerte ms frecuente en afectados por el SIDA y mata ms mujeres que todas las causas de mortalidad materna juntas.

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Segn la OMS, es la enfermedad infecciosa transmisible que ms muertes produce en jvenes y adultos en el mundo; afirmando que se infecta una persona por segundo. Es tambin una de las causas de muerte ms frecuente en afectados por el SIDA y mata ms mujeres que todas las causas de mortalidad materna juntas. Este problema mundial es tan serio que aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est afectada. La Tuberculosis (TBC), causa alrededor de 3 millones de muertes por ao en el mundo (de las cules, unas cien mil corresponden a nios). En 1995 murieron ms personas de esta enfermedad, que en ningn otro ao de la historia: la OMS notific 3 millones de defunciones (1 milln ms que en los aos de apogeo de la TBC). Se ha estimado que en el 2000, se presentaron casi 10 millones de nuevos casos y unos 12 millones para el 2005; la mayora de ellos en pases en vas de desarrollo. En los prximos 50 aos podran ser afectadas 50 millones de personas, de no tomarse medidas efectivas; y para agudizar la situacin, el bacilo es cada vez ms resistente. Caractersticas de la tuberculosis miliar: Diseminacin hematgena (a cualquier edad). Manifestaciones sistmicas y pulmonares variables. Reaccin de tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Diagnstico se sospecha por radiografas de trax. Confirmacin diagnstica depende de tcnicas invasivas. Diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar 2
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Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Prdida de peso inexplicada. Tos y expectoracin de causas no precisadas. Expectoracin con sangre o hemoptisis. Cualquier sombra patolgica a la radiografa de trax. Prueba diagnostica habituales: Prueba de tuberculina, mediante inyeccin intradrmica de PPD.

Se considera positiva si en 48 horas aparece un rea indurada de 10mm o ms en el lugar de la inyeccin. Radiografa de trax: para apreciar las cavernas pulmonares se Cultivos de esputo recogido por la maana temprano. Debido al practican tomografas. lento crecimiento del bacilo tuberculoso, los resultados tardan de 4 a 8 semanas. Prueba de tuberculina: Esta tcnica, denominada tambin test de Mantoux, es una prueba cutnea destinada al diagnstico de la infeccin tuberculosa. Se practica mediante una inyeccin intradrmica de un derivado protenico purificado (PPD), obtenido de filtrados de cultivos de bacilos tuberculosos esterilizados por calor. El resultado se interpreta a las 48 72 horas, con la observacin del sitio de inoculacin y la medicin del dimetro de la zona que presenta una induracin consecuente con la reaccin inmunitaria local. En 2
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personas inmunolgicamente competentes, la reaccin se vuelve positiva al cabo de 2 a 10 semanas de infeccin, sin que ello signifique necesariamente el desarrollo de la enfermedad. Por lo comn, los resultados se interpretan de la siguiente forma: Dimetro inferior a 5mm: negativo. Dimetro entre 5 y 9 mm: dudoso (debe repetirse). Dimetro de 10 o superior: positivo, indicativo de infeccin

tuberculosa (lo que no significa necesariamente que est sufriendo la enfermedad) Tratamiento: El tratamiento moderno se basa predominante en la administracin de frmacos, en contraste con las largas estancias en sanatorios tpicos de antao. Los principales frmacos utilizados en la quimioterapia antituberculosa son la isoniacina, el etambutol, la rifampicina y la estreptomicina. Suele combinarse la administracin de dos, tres o cuatro frmacos durante periodos prolongados, generalmente durante un mnimo de 9 meses y un mximo de 18 24 meses. En la siguiente tabla se exponen los efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera lnea

Frmacos

Efectos adversos Hepatitis, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, fiebre, vrtigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis ptica, agranulocitosis, ginecomastia. Hepatitis, reaccin de hipersensibilidad,

Isoniazida Rifampicina

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intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interaccin medicamentosa, nefritis intersticial, sndrome gripal... Hepatitis, hiperuricemia, fotosensibilidad, vmitos, artralgias, hipersensibilidad cutnea Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, trombopenia.

Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Toxicidad auditiva, vestibular y renal

Los efectos adversos pueden ser diversos como se expuso anteriormente aunque el ms temido es la hepatotoxicidad por su potencial morbi-mortalidad 1. Rash-prurito cutneo: se presenta en los primeros das. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistamnicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los frmacos y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 das. 2. Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis txica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintomtico (antiemticos, inhibidores de la secrecin gstrica cida), dando la medicacin dos horas despus de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. 3. Artralgias: generalmente responden a analgsicos habituales. 4. Fiebre por frmacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y despus de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparicin de la fiebre a las 72-96 h de suspender el frmaco y si reaparece al reintroducirlo. 5. Polineuropata: es dosis dependiente para la Isoniazida. No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/da. Se previene con 10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutricin, etilismo crnico.). 2
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6. Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminoglucsidos es preciso vigilar la funcin renal peridicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vrtigo debe suspenderse el tratamiento. 7. Neuritis ptica: es un efecto txico dependiente de la dosis para

Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y


controles oftalmolgicos si el tratamiento se prolonga ms de 2 meses. En caso de disminucin de agudeza visual y alteraciones en la percepcin de los colores se suspender el frmaco. 8. Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de

Pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele


desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional. 9. Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam. 10. Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. 11. Anemia hemoltica y trombopenia: producida sobre todo por

Rifampicina obliga a suspender el frmaco.


12. Sndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con

Rifampicina.

Mejora pasando a la administracin diaria.

13. Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de proteccin elevado. 14. Hepatotoxicidad: A valorar segn el siguiente esquema:

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Aislamiento El aislamiento se practica en los pacientes que presentan tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva o radiografa de trax que sugiera tuberculosis activa; la tuberculosis laringea tambin est incluida en esta categora. Actualmente, la mayora de los enfermos con tuberculosis son tratados como pacientes ambulatorios. Aquellos que estn hospitalizados suelen presentar la enfermedad avanzada o bien han sido diagnosticados mientras estn hospitalizados por otras razones. Pero algo que a menudo surge es el lento diagnostico de la tuberculosis en el paciente lo cual entorpece establecer las pautas de proteccin del personal en el momento apropiado y de la forma adecuada.

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HISTORIA DE LA INVESTIGACIN EN ENFERMERA No son muchos los estudios desarrollados en torno de la bsqueda de los orgenes y la evolucin histrica de la enfermera en el mundo, y menos an los de la Argentina, tanto de la ptica de la historia profesional como desde la formativa. Esta carencia tal vez explique, justamente, por el estado del debate que recorrer el campo de la enfermera a nivel internacional, sobre competencias y perfil profesional y, por lo tanto, sobre la formacin de la nuevos profesionales. Comenzando el siglo XXI, la enfermera, como profesin con campo propio, contina inmersa a debate de sus definiciones bsicas. Bucear en la historia permite reconocer un pasado con personalidad definida en su especfico quehacer y objeto, es del cuidado de la salud y los pacientes. En el campo de la enfermera destaco la presencia de San Vicente de Paul (1576-1660), que suele ser considerado el precursor de la enfermera moderna. Francs del renacimiento, ejerci su ministerio en Pars acosado por enfermedades y con miles de refugiados por las persecuciones a los catlicos arrojados a la indigencia y marginalidad. San Vicente supo organizar e instruir un verdadero ejrcito de socorro. Destaque como una medida, que slo el Hotel-Dieu a cargo de los monjes de San Juan de Dios atendi un promedio de 25.000 pacientes anuales, muchos los cuales exigan albergues, ya sea por cuestiones sanitarias como por necesidad personal. La caridad organizada tom forma como un grupo de damas parroquiales, que dio origen a la Cofrada de la Caridad,

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"a la que cualquier mujer casada, viuda o soltera, podra unirse en con el previo consentimiento del marido o padre. No tenan votos de ninguna especie solamente deban adaptarse a ciertas disposiciones sumamente prcticas. Orden de la presidencia las Damas de la Caridad deban visitar a las personas ya controladas. La visitadora de enfermos deba atender las necesidades primordiales de los mismos; preparar su alimento y darse si fuera necesario, preocuparse por su higiene personal y tenerlo presente para repetir la visita del da". En muchas oportunidades, las limitaciones sociales y el temor a los contagios permitieron a las Damas cumplir su deber, que derivaron en sus criadas. Los pobres estaban clasificados entre categoras, de acuerdo sus capacidades econmicas, guerrero mendigo de capacidad nula, hasta lo que deban cubrir buena parte de sus sustentos. Madame de Gras, cuyo nombre de soltera era Luisa de Marillac (15911660) fue una de las ms destacadas enfermeras de la obra de San Vicente de Paul. Ella organiz a las "Hijas de la Caridad" para que colaboraran con las Damas. Las Hijas de la Caridad, con el paso del tiempo, darn origen a la congregacin de las Hermanas de la Caridad, un grupo que deban saber leer y escribir, estudiar los rudimentos de enfermera y seguir un cdigo de tica. San Vicente defini su funcin: "Su convento debe ser la casa del enfermo, su albergues, la casa del que sufren; su capilla, la parroquia; su claustro, la calle de las ciudades y las salas del hospital". Las Hermanas y la Asociacin de las Damas de la Caridad funcionara paralelamente y sus organizaciones persisten hasta la actualidad. El continuador de los pasos de San Vicente de Paul es San Camilo de Lelis (1550-1614). De origen italiano actu particularmente en una

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sociedad que requera asistencia, form la orden de los Ministros de los Enfermos, que se distingue de las dems rdenes por el uso una cruz roja sobre el lado derecho del pecho. Su obra se continu con las Hijas de San Camilo formadas a mediados de siglo XVII, y que tuvo destacada actuacin en Francia durante la guerra napolenicas con vez de 1829 su nombre oficial fue de Ministros de los Enfermos y las Hermanas de San Camilo, extendieron su accin a diversas partes del mundo, incluida la Argentina.3 LA PRECURSORA ESCUELA DE ENFERMERA FLIEDNER En los siglos anteriores los cuidados enfermera haban sido brindado por voluntario con escaso ninguna informacin, en su mayora monjas de distintas rdenes religiosas. La enfermera, sobre todo tras la Reforma Protestante de sesgados matices machistas, era considerada una ocupacin de baja calificacin y escaso prestigio, propia slo de quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor. En Europa uno de los primeros programas oficiales de formacin para enfermeras, tuvo lugar desde 1836, en Alemania, para la Orden de Diaconisas Protestantes. Aunque, para la misma poca, otras rdenes religiosas, como los cuqueros en Inglaterra, ofreceran tambin de manera reglada formacin de enfermera, es digna la mencin de la Escuela de Fliedner, entre otras cosas, porque el emprendimiento coadyuvo a la formacin de quien personificara una reforma sustancial en la profesin, la enfermera britnica Florence Naigtingale (1820-1910), hija de William Naightingale, era un adinerado y progresista terrateniente,
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Historia de la Enfermera, Formacin y Perspectivas; Ral L de Titto, Mara Teresa Ricci, Ricardo J. de Titto

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militante poltico ante la vspera y convencido de que las mujeres deban unirse a su educacin y no slo a su futuro matrimonio a concretar. Nacida en Hampshire en 1820, Florence aprendi de su hermana, italiano, latn, griego, historia y matemticas, formacin en la que se involucraron su padre, su to y otros tutores, tomados al efecto. Por un tiempo ejerci con nios la enseanza de la aritmtica y la geometra. Cuando a los 23 aos, manifest su deseo de convertirse en enfermera, debi enfrentar la franca oposicin de sus padres. La enfermera no corresponda a su sector social. En 1851, Florence recibi permiso para entrenarse como enfermera y se traslad a trabajar al hospital Kaiserwerth en Alemania. Ya por entonces elaboraba escritos en lo que cuestiona la ubicacin social de la mujer y su "natural" aceptacin de papeles que no impliquen que se destaquen en el campo cientfico. Durante los aos de la juventud de Florence, la expansin imperial britnica se despleg a fondo, conmovida por los informes de las insuficientes condiciones sanitarias y la falta de medir los hospitales, envi una carta al secretario de guerra britnico, ofreciendo de forma voluntaria sus servicios en Crimea. En 1854, obtuvo el permiso para trasladar 38 hermanas para cuidar a los soldados britnicos en la guerra. Florence, jefa de las enfermeras encontr que las condiciones en el hospital militar instalado en Sctari eran alarmantes. Los hombres eran mantenidos en cuarto sin sbanas ni comida decente. Sin lavar, los uniformes de las enfermeras se mantenan puestos "tiesos de la suciedad". En esa condiciones las heridas de guerra no eran sino slo la sexta razn de defuncin; las tres causas principales de muertes eran las enfermedades como el tifus, el clera y la disentera. Esta observacin es fundamental ya que, extraamente se ha asociado

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aquellas enfermeras con la idea de "curadoras de heridas", cuando, en realidad, atendieron, fundamentalmente problemas socio-higinicos En febrero de 1855 la tasa de mortalidad en el frente alcanzaba el 42,7% de los casos tratados. Naightingale observ, recolect y tabul datos y sistematiza la prctica de control de registros. As cre un grfico "circulo polar", donde las estadsticas representadas son proporcionales al rea de una tajada en un grfico circular. Esta informacin ser una herramienta clave para promover la reforma. Sus clculos establecieron que con una mejora en los mtodos sanitarios habra, necesariamente una importante baja en las muertes. En los extractos del "Artculo Educacin matemtica en la vida de Florence Naightingale, realizado por Rally Lipsey se destaca que "ella era una verdadera matemtica en su amor por el razonamiento, siempre cuestionando las creencias, y cuidado en el proceso para alcanzar conclusiones", una actitud realmente diferente para las mujeres de aquella poca. Nunca ms la imagen de la enfermera sera la de una arpa borrachina y promiscua. Miss Naightingale haba hallado la profesin enfermera con su propia imagen. En medio de la confusin y la suciedad, de la agona de los desastres, haba trado la revolucin. En 1926 Naightingale regresa a Inglaterra y fue recibida como una herona nacional, comenz entonces una campaa para mejorar la calidad de la enfermera en los hospitales militares, lo que culmin en la formacin de la universidad mdica militar. Dos aos despus Florence Naightingale fue invitada a pertenecer a la sociedad estadstica real en 1860, con fondos recaudados entre familias ricas, fund la "Escuela y Casa para Enfermeras Naightingale en el Hospital San Thomas.

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En 1874 fue nombrado miembro honorario de la asociacin americana de estadstica. Por diversos problemas de salud en 1895 que oscila, y luego, perdi otras facultades, por lo cual requiri de cuidado de tiempo completo. Completamente invalida, vivi an 15 aos mas hasta su muerte, producida el 13 de agosto de 1910 La labor de Florence Naightingale puede resumir sexta hacienda algunas notas resumida por ella misma; "estoy junto al altar de los hombres asesinado, y mientras viva, luchar por su causa". En 1869 escribi: "pero debo decir a toda la gama joven expres llamadas a esta vocacin, que deben calificar para ellos, como lo hace un hombre para su trabajo. Que no crean que no pueden asumir otra manera", aunque aclarando que, "pero si usted puede conseguirlo el hbito de la observacin de una forma u otra, pero si usted no puede conseguir es mejor que deje de ser enfermera, porque no esta llamada para ella, pese a lo amable que pueda ser o lo ansiosa que pueda estar por conseguirlo". Solidaridad hecha presencia, y conocimientos y mtodo cientfico, al fin de actuar con profesionalidad; las dos ideas bsicas de las escuelas de Naightingale.

Prevencin, campo de accin enfermero


Segn lo planteado por (Marrero et al., 1999; Enarson, 2000; Montoso, 2001) la prevencin consta de 5 aspectos fundamentales: Deben mejorarse las condiciones sociales, como el hacinamiento, que aumentan el riesgo de adquirir la infeccin; educacin a la poblacin respecto al modo de transmisin y mtodos para controlar la enfermedad. Deben proporcionarse facilidades mdicas, de laboratorio y radiolgicas para el examen de los pacientes, contactos y sospechosos. El tratamiento pronto y eficaz de pacientes con TB activa, y el seguimiento 3
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cuidadoso de sus contactos con pruebas de tuberculina, rayos X y tratamiento apropiado, constituyen las bases fundamentales de los Programas Nacionales de Control de la TB. La quimioprofilaxis consiste en la administracin controlada de Isoniacida a personas con alto riesgo de desarrollar TB, una vez que exista la seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa. Esta quimioprofilaxis puede ser administrada a personas no infectadas, (PPD negativas) para prevenir la infeccin o a personas infectadas (PPD positivas) para evitar que enfermen. Resistencia individual del husped: factores inespecficos pueden reducir la resistencia del husped, favoreciendo en esa forma la conversin de una infeccin asintomtica a enfermedad. Estos factores incluyen inanicin, gastrectoma, enfermedad crnica debilitante (diabetes, neoplasias, insuficiencia renal) y supresin de la inmunidad celular por frmacos (por ejemplo, corticoesteroides o infeccin). La infeccin por VIH constituye un factor de riesgo de orden mayor. Inmunizacin: Se han empleado bacilos de tuberculosis vivos, particularmente BCG (Bacilo Calmette-Gurin, un avirulentos,

microorganismo bovino atenuado), para inducir una cierta cantidad de resistencia en quienes tienen una exposicin intensa a la infeccin. La vacunacin con estos microorganismos constituye el sustituto de la infeccin primaria con bacilos de TB virulentos, sin el peligro inherente de estos ltimos. Esta vacuna tiene un valor protector en relacin con las formas graves de diseminacin de la primoinfeccin tuberculosa (TB miliar y meningitis tuberculosa), fundamentalmente en los nios menores de 4 aos. Sin embargo, el efecto preventivo en el adulto y, por lo tanto, en la transmisin de la enfermedad es muy limitado. La evidencia estadstica indica que despus de la vacunacin con BCG se presenta un aumento en la resistencia por un periodo limitado. En Cuba, se vacuna con BCG a todo recin nacido antes del alta del hospital materno. 3
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La erradicacin de la TB en ganado bovino, y la pasteurizacin de la leche, han reducido considerablemente las infecciones por Mycobacterium bovis. Estrategia Alto A La Tuberculosis, Plan Mundial Para Detener La Tuberculosis, 2006-2015 Y Metas Del Control De La Tuberculosis En 2006, la OMS puso en marcha la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis. El ncleo de esa estrategia es el DOTS, la propuesta de control de la tuberculosis iniciada por la OMS en 1995. Desde su creacin, se han tratado ms de 22 millones de pacientes con principios basados en el DOTS. El xito se fundamenta en la nueva estrategia de seis puntos, al tiempo que reconoce los principales desafos de la Tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente. Tambin tiene en cuenta los obstculos al acceso, la equidad y la calidad, e incorpora innovaciones basadas en la evidencia en colaboracin con los dispensadores de atencin de salud privados, habilitando a las personas y comunidades y reforzando los sistemas de salud, as como fomentando la investigacin. Los seis principios de la estrategia Alto a la Tuberculosis son: Ampliacin y perfeccionamiento del tratamiento DOTS de alta calidad. A fin de que todas las personas que los necesiten, en particular las ms pobres y ms vulnerables, puedan acceder a servicios de alta calidad, es preciso ampliar el tratamiento DOTS para llegar incluso a las zonas ms remotas. En 2004, 183 pases (incluidos los 22 con mayor carga de morbilidad, que representaban el 80% de los casos de tuberculosis a nivel mundial) aplicaban el tratamiento DOTS al menos en una parte de su territorio. Afrontar la combinacin de tuberculosis y VIH, la tuberculosis multirresistente y otros retos.

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Para afrontar la combinacin de tuberculosis y VIH, la tuberculosis multirresistente y otros retos es preciso adoptar medidas y aportar contribuciones mucho ms importantes que las que requiere la aplicacin del tratamiento DOTS, y es fundamental alcanzar las metas fijadas para 2015, incluido el Objetivo de Desarrollo del Milenio relativo a la tuberculosis. Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud. Los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis deben contribuir a las estrategias generales encaminadas a promover los sistemas de financiacin, planificacin, gestin, informacin y suministro, as como la introduccin de mtodos innovadores para ampliar la prestacin de servicios. Colaborar con todos los dispensadores de atencin. Los enfermos de tuberculosis recurren a una amplia variedad de dispensadores de atencin de salud: pblicos, privados, empresariales y voluntarios. Para poder llegar a todos los pacientes y garantizar que reciban una atencin de alta calidad, es preciso que colaboren todos los tipos de dispensadores de atencin sanitaria. Potenciar la capacidad de accin de los enfermos de tuberculosis y de las comunidades. Los proyectos de atencin comunitaria de la tuberculosis han demostrado que las personas y las comunidades pueden realizar algunas tareas esenciales de lucha contra la tuberculosis. Estas redes pueden movilizar a la sociedad civil, adems de garantizar el apoyo poltico y la sostenibilidad a largo plazo de los programas de lucha contra la tuberculosis. Fomentar y promover las investigaciones. Si bien los instrumentos actuales permiten luchar contra la tuberculosis, el perfeccionamiento de las prcticas y la ulterior eliminacin

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de esta enfermedad dependern de las innovaciones en materia de mtodos de diagnstico, medicamentos y vacunas.

La funcin de las enfermeras y dems trabajadores de atencin de salud en la prevencin, el tratamiento y la estrategia contra la tuberculosis4
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha colaborado con los representantes de los pases y los donantes para aplicar la estrategia de prevencin y tratamiento contra la tuberculosis en los programas nacionales de ms de 100 pases. Todos los elementos de la estrategia dependen de que se cuente con trabajadores de atencin de salud formados y dedicados, y con voluntarios, sin los cuales la estrategia no puede funcionar. Detrs de los trabajadores se encuentra una comunidad que desea verse libre de la tuberculosis. Para luchar contra sta se precisa el apoyo y la participacin de la comunidad!. Para que la estrategia de prevencin y tratamiento contra la tuberculosis sea eficaz es precisa la colaboracin entre el equipo de atencin primaria de salud, otros sectores y la comunidad. La enfermera u otro trabajador de atencin primaria de salud pueden ser los primeros que sospechen la presencia de la tuberculosis en pacientes que padecen de tos desde hace ms de tres semanas, o que no han respondido a los antibiticos, han perdido peso o se sienten cansados. En las zonas rurales, el voluntario, que es una ampliacin del equipo de atencin primaria de salud en la comunidad, ayuda a los pacientes de tuberculosis a completar su tratamiento manteniendo el suministro regular de medicamentos y cerciorndose de que stos se
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International Council of Nurse; Espacio de Noticias, Hoja informativa sobre la

Tuberculosis; OMS, 2007,

http://www.icn.ch/es/
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toman debidamente. Los pacientes sospechosos de padecer tuberculosis deben ser remitidos al mdico del distrito y al laboratorio para que, mediante un anlisis microscpico de esputos, pueda identificarse el bacilo. mdico prescribir despus el rgimen de tratamiento, El pero

corresponder al trabajador de salud ensear al paciente lo que necesite saber sobre la enfermedad y el tratamiento. El tratamiento es la mejor manera de impedir la difusin de la tuberculosis, pero tambin es importante ensear a los pacientes a taparse la boca cuando tosan. Ha de insistirse en que es muy importante tomar los medicamentos todos los das, durante un periodo de seis a ocho meses, bajo la supervisin del encargado del tratamiento. Finalmente, se hacen anlisis de esputos cada dos meses aproximadamente, para observar los progresos realizados hacia la curacin. Las enfermeras son los mejores aliados de los pacientes para reconocer los sntomas de la tuberculosis, enviar a los pacientes para un diagnstico y para asegurar el tratamiento. Es preciso que: se cercioren de que se ha comenzado el tratamiento se aseguren de que, durante todo el tratamiento, la persona comuniquen los efectos secundarios de los medicamentos y comuniquen que el tratamiento ha concluido y cules han

adecuado y se ha rellenado la tarjeta de tratamiento, que lo sigue recibe un suministro regular de medicamentos, remitan a los pacientes que los sufran, sido sus resultados. Asimismo, las enfermeras deben trabajar en estrecho contacto con su comunidad, el personal del laboratorio, los mdicos y los directores

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del programa nacional contra la tuberculosis para: facilitar informacin e impartir formacin sobre la estrategia conseguir el apoyo de la comunidad (a travs de los lderes

de prevencin y tratamiento; de sta, las escuelas y los medios de comunicacin) para que se aplique un decidido programa nacional contra la tuberculosis; registrar todos los casos de tuberculosis; formar y supervisar a los trabajadores de atencin primaria

de salud para que encuentren, formen y traten a los pacientes. Las organizaciones de enfermera deben ser abiertas defensoras de la estrategia de prevencin y tratamiento contra la tuberculosis y pueden contribuir a que se apliquen y mantengan eficaces programas nacionales de lucha contra la tuberculosis en todos los pases.

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METODOLOGA Ubicacin El Cuestionario se realiz en el Hospital Pblico Provincial, en la segunda quincena del mes de Septiembre del ao 2009. Esta es una institucin pblica de la Ciudad de Baha Blanca, donde se atienden pacientes con y/o sin obra social de esta ciudad y zona de influencia. Esta investigacin involucra las reas de Guardia Medica, Clnica Medica y Neumotisiologa. El personal de estas reas esta compuesto por Licenciados, Enfermeros Profesionales (Universitarios) y Auxiliares de Enfermera; este personal se distribuye en turnos rotativos de 8 y 6 horas cada turno, con una carga laboral de 36 horas y 48 horas semanales, con francos rotativos. Poblacin y Muestra La poblacin accesible esta conformada por el total de enfermeras/os que resulta de sumar los planteles de enfermera de cada Servicio (Guardia Medica, Clnica Medica y Neumotisiologa); la muestra quedar constituida por 30 individuos al azar, cubriendo cuotas por servicio y turno segn el siguiente criterio de inclusin: 15 agentes Clnica Mdica (al menos 5 de cada turno). Del total de 15 enfermeros del Plantel. 10 agentes Guardia Mdica (al menos 3 de cada turno). Del total de 15 enfermeros del Plantel. 5 agentes Neumotisiologa. Del total de 11 enfermeros del Plantel. Instrumento El instrumento de recopilacin de datos se disea como CUESTIONARIO con preguntas cerradas, de datos objetivos, con dos categoras de anlisis, una por la respuesta afirmativa a cada pregunta y otra por la respuesta negativa. Salen de este marco solo las primeras tres

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preguntas que pretenden obtener informacin de los participantes, circunscribiendo las respuestas a una de alguno de los rangos establecidos. Categoras de Anlisis Las dos categoras definidas: Medidas de Deteccin Precoz y Prevencin de contagio de Tuberculosis en el Personal de Enfermera del Hospital Pblico Provincial de la Ciudad de Baha Blanca. Riesgos identificados por el Personal de Enfermera de contagio de la tuberculosis. Las variables analizadas sern: edad, nivel de formacin, antigedad laboral, concurrencia de trabajo a otro nosocomio, horas de descanso, estudios preocupacionales, conocimiento sobre elementos de bioseguridad, medidas de prevencin, diagnstico mdico precoz, uso de medidas de bioseguridad ante la sospecha de pacientes con TBC y por ultimo control por parte de la institucin y seguimiento del personal de salud, siendo factores predisponentes y de riesgo para el contagio de la enfermedad mencionada. Matriz de datos

Unidad de Anlisis de Contexto

Unidad de Anlisis

Categoras de Anlisis Medidas de Deteccin Precoz y Prevencin de contagio de TBC en el personal expuesto Riesgos referidos por el personal de enfermera, de contagio de TBC

Variables Nivel de Formacin Diagnstico precoz Medidas de control de contagio Sobrecarga laboral Descanso insuficiente Diagnstico preocupacional Elementos de bioseguridad

Indicadores Pregunta N 2 Pregunta N 8 Pregunta N 9, y 10 Pregunta N 4 Pregunta N 5 Pregunta N 6 Pregunta N 7

Valores Aux, Prof, Lic Si, No

Enfermero/as del Hospital

Identificacin de factores de riesgo de contagio de TBC por parte de los enfermera/os

Si, No Si, No Si, No Si, No

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ANLISIS EDAD

Grfico I: Distribucin de la Muestra Segn Rango Etreo

21-30 aos

31-40 aos

41-50 aos

51 + aos

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

Las respuestas a la pregunta N 1, Edad: permiten observar que la muestra quedo conformada por 30 casos que se distribuyeron segn rango etreo de la siguiente manera: 8 casos mayores de 51 aos, conformando el 26,67% de la muestra; 10 casos con edades de entre 41 y 50 aos, completando un 33,33% de los encuestados; entre 31 y 40 aos (26,67%) respondieron 8 individuos y solo 4 casos encuadraban entre los 21 y 30 aos de edad (13,33%).5

Anexo I

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NIVEL DE FORMACION

Grfico II: Distribucin de la Muestra segn Nivel de Formacin Alcanzado

Aux. De Enfermera

Enf. Profesional

Lic. en Enfermera

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

Al explorar las respuestas de la pregunta N 2, Nivel de Formacin: pudimos observar que los niveles de formacin alcanzados por el personal participante de la encuesta se distribuy en los tres escalafones con las siguientes fracciones: Con ttulo de Auxiliar de Enfermera se hallaron 13 individuos, que conforman el 43,33% de la muestra; al nivel de Enfermeros Universitarios alcanzaron el 50,00% de nuestra muestra (15 casos); solo participaron 2 Licenciados en Enfermera, que conforman el 6,67% de nuestra muestra de estudio.6

Anexo II

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ANTIGEDAD

Grfico III: Distribucin de la Muestra segn Antigedad Laboral

12 10 8 6 4 2 0 5 aos 6-11 aos 12-17 aos 18+ aos

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial.

En la pregunta N 3, Antigedad Laboral: podemos ver en la grfica que la muestra quedo constituida por personal con diferentes antigedades, hallando las siguientes proporciones: un 26,67% del personal participante, an no supera los 5 aos de antigedad (8 individuos), solo uno se halla en el rango de 6 a 11 aos (3,33%); luego entre 12 y 17 aos de antigedad hallamos 10 casos que conforman el 33,33% de la muestra de estudio y un 36,67% de sta supera los 18 aos en su puesto laboral (11 casos).7 Esto responde a los perodos de incorporacin de Agentes de Salud por el Ministerio de Salud. Cabe hacer la salvedad que la fraccin de menos de 5 aos de antigedad son todos personal de sistema becario.
7

Anexo III.

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TRABAJO MULTIPLE

Grfico IV: Cuenta con otro trabajo?

No

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

Al abordar el anlisis de la pregunta N 4, Cuenta con otro trabajo?: encontramos que el 36,67% afirma poseer otro empleo, pero un anlisis pormenorizado acerca de quienes tienen al menos 2 empleos encontramos las siguientes caractersticas expresadas en el grfico IVb.8

Anexo IV

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Grfico IVb: Relacin Nivel de Formacin y Multiple Empleo

Lic. En Enfermera

Enfermera Profesional

Auxiliar de Enfermera

10

12

14

16

nico Empleo

Mltiple Empleo

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

El 50,00% de los Licenciados de la muestra poseen otro empleo; el 53,33% de los Enfermeros Universitarios se hallan en igual condicin y solo un escaso 15,38% de Auxiliares de Enfermera declara poseer otro empleo.9

Anexo V

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Grfico IVc: Empleos por Nivel de Formacin


18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 EMPIRICOS nico Empleo ACADEMICOS Mltiple Empleo

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

As sumando el personal con grado acadmico y comparndolo con el emprico, encontramos que el 52,94% de ste primer grupo se halla trabajando en al menos 2 trabajos simultneamente. Grfico IVc10

10

Anexo VI.

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PERIODO DE DESCANSO

Grfico V: Descansa Ud. ms de 7 horas diarias?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% S No

70%

80%

90%

100%

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

A la pregunta N 5, Ud. descansa ms de 7 horas?: Hallamos que 16 individuos (53,33%) afirman poder descansar al menos 7 horas o ms; al explorar como se distribuyen estas respuestas observamos las siguientes caractersticas en la grfica Vb.

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Grfico Vb: Horas de Descanso Diario segn Antiguedad Laboral


8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 a 5 AOS 6 a 11 AOS >7 horas 12 a 17 AOS < 7 horas > 18 AOS

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

El 43,33% del personal que logra un descanso mnimo de 7 horas, a superado los 12 aos de antigedad (13 casos sumados los 6 individuos de 12 a 17 aos de antigedad junto a los que superan los 18 aos), y un 20,00% de este personal (todos con menos de 11 aos de antigedad) no logran el descanso ideal.11

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Anexo VII

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PRUEBAS PREOCUPACIONALES

Grfico VI: Cundo ingres a su actividad laboral recuerda si le realizaron la prueba de PPD (derivado proteico purificado)?

0%

10%

20%

30%

40%

50% S

60% No

70%

80%

90%

100%

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

A la pregunta N 6, Cuando ingres a su actividad laboral recuerda si le realizaron la prueba de PPD (derivado proteico purificado)?: respondieron negativamente 8 individuos en nuestra muestra de estudio, siendo un 26,67% de la muestra y sabiendo que es de obligatoriedad, procuramos obtener mas precisiones y observamos que el 50,00% de este personal tiene entre 41 y 50 aos de edad, un 25,00% mas de 51 aos de edad y el resto menos de 30 aos por lo cual podemos concluir que al menos en un 75% de estas respuestas corresponden a imposibilidad de recordar si efectivamente la prueba se llevo a cabo. El otro 25,00% sera personal recin incorporado, con trmites en curso. Ver Grfico VIb. La distribucin del personal por nivel de formacin en iguales proporciones en los 2 escalafones iniciales, no sugiere una reflexin determinante.

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Grfico VIb: Cundo ingres a su actividad laboral recuerda si le realizaron la prueba de PPD (derivado proteico purificado)? (Segn Edad y Antiguedad Laboral)
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 S 21-30 S 31-40 S 41-50 S 50< No 21-30 No 31-40 No 41-50 12-17 aos 18+ aos No 50< 5 aos 6-11 aos

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

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BIOSEGURIDAD

Grfico VII: En su servicio identific elementos de la bioseguridad considerados necesarios, que estn faltando? Cules?:

No

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

A la pregunta N 7, En su servicio identific elementos de la bioseguridad considerados necesarios, que estn faltando? Cules?: solo el 7% de los encuestados respondieron negativamente; curiosamente ambos individuos corresponden a la franja etrea de entre 31 y 40 aos, siendo uno de ellos Licenciado en Enfermera, y Auxiliar de Enfermera el otro. Otro elemento en comn entre ambos casos corresponde a la antigedad, mayor a 12 aos.12.

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Anexo VIII

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Grfico VIIb: Elementos de Bioseguridad Faltantes (referido por el personal de enfermera)


30 25 20 15 10 5 0 Barbijos N65 Guantes Gafas Filtros EPA Luz UV Ninguno

Respecto a la mencin de los elementos de bioseguridad faltantes, el 100% de los agentes que respondieron afirmativamente citaron la falta de barbijos Clase N65, aprobado para control de enfermedades de las vas respiratorias. Grfico VIIb

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DIAGNSTICO PRECOZ

Grfico VIII: El diagnostico mdico precoz previene el contagio?

S No

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

Los participantes de la encuesta, responden a la pregunta N 8, El diagnostico mdico precoz previene el contagio?: Con un 93,33% de conviccin que el diagnostico mdico precoz, evita el contagio entre el personal de salud, debido a que acelera la implementacin de medidas de prevencin entre el personal.

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PRESUNCIN DE ENFERMERA

Grfico IX: Sospecha o le consta la existencia de pacientes con TBC en su servicio?

No S

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

La muestra responde a la pregunta N 9, Sospecha o le consta la existencia de pacientes con TBC en su servicio?: con un total de 12 casos afirmativos alcanzando un 40,00% de la muestra, y 18 respuestas negativas que suman el 60,00%. El total de respuestas afirmativas comprende Auxiliares de Enfermera y Profesionales de Enfermera en igual nmero de 6. Pero predomina entre los casos personas con ms de 41 aos de edad. Como muestra el Grfico IXb.

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Grfico IXb: Existencia de pacientes con TBC en su servicio segn edad y nivel de formacin
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Aux Enf 41-50 Aux Enf 21-30 Enf Prof 21-30 S No Enf Prof 41-50 Lic Enf 21-30 Lic Enf 41-50

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

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RIESGOS RECONOCIDOS

Grfico X: En el quehacer diario en su servicio, identific factores de riesgo de contagio a la TBC a la que se vea sometido/a. Cules?

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

S No

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

La pregunta N 10: En el quehacer diario en su servicio, identific factores de riesgo de contagio a la TBC a la que se vea sometido/a. Cules?; fue respondida de la siguiente manera, el 66,67% del personal (20 individuos) perciben factores de riesgo permanentes que identifican de la siguiente manera:

Riesgo Identificado
Compartir el espacio areo, falta de barbijos Tiempo diario de exposicin (Minutos dedicados a la atencin por caso) Frecuencia de exposicin (N casos por ao)

SI
14

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ASPECTOS COMBINADOS Las 4 ltimas preguntas tienen un eje central que se refiere a la seguridad del personal y a la percepcin de seguridad.

Grfico XI: Percepcin de Riesgo de infeccin por TBC del Personal de Enfermera
Medidas de Bioseguridad 40

20

Diagnstico Mdico Precoz

Riesgos reconocidos

Presuncin de Enfermera SI NO

Fuente: Encuesta Septiembre 2009, Personal de Enfermera, Hospital Pblico Provincial,

Al disponer las preguntas por sus valores en cada extremo del diamante (identificadas por el nmero correspondiente a la pregunta en la encuesta), podemos ver el rea de superposicin de las series SI y NO, restando dichas reas, se obtiene un 46,83% (azul) de percepcin de hallarse en riesgo de contraer Tuberculosis en las actuales condiciones de trabajo.13 Si observamos el mayor rea grfica se obtiene entre los puntos 10, 7 y 8 que conforman las reas de Riesgos reconocidos, Medidas de Bioseguridad y
13

Anexo XIX

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Diagnstico Mdico Precoz, esto se explica en un mal hbito de reclamar los elementos de bioseguridad y utilizarlos cuando el diagnstico lo requiera, y no como rutina de ejercicio de la profesin; este mal hbito se desarrollo en las carencias de recursos a que se ve sometido el sistema de salud y por ende a la tendencia a guardar y conservar los elementos para situaciones de relevante necesidad.

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CONCLUSIONES

En base a los objetivos establecidos para esta investigacin, se realiz el cuestionario previsto al personal de enfermera de las reas de Neumotisiologa, Clnica Mdica y Guardia Mdica a fin de identificar personal en situacin de riesgo de contagio de tuberculosis. Esta investigacin tuvo muy buena aceptacin por el personal de enfermera, ya que el 100% de los convocados ha participado del cuestionario. Las enfermeras de las reas en estudio renen los factores predominantes que actan sobre su salud de forma negativa favoreciendo la aparicin de tuberculosis. Podemos decir que la multiplicidad de empleos permite inferir que se considera insuficiente el sueldo percibido, lo que impulsa al 36,67% de las enfermeras a tomar un segundo empleo, lo que implica reducir el horario de descanso, desplazndose de un trabajo al otro, ocupndoles 16 horas de sus das, no pudiendo atender de manera eficiente a sus propias necesidades, como la alimentacin. Esta misma situacin reduce su participacin en jornadas de capacitacin y prevencin, evitando as de poseer uno de los baluartes ms importantes para la salud como es el conocimiento. Finalmente, respecto a la Hiptesis: El personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Medica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial, no se percibe vulnerable al contagio de Tuberculosis, hallando que de analizar los datos referidos al respecto surgidos de las preguntas 7, 8, 9 y 10 aplicando la tcnica estadstica de Florence Nightingale, superponemos las reas resultantes de triangular cada categora de anlisis respectiva, y obtenemos un 60,05% de rea total14, matemticamente cada rea triangular del diamante formado por el centro y dos preguntas, representa un 25% del rea total, luego sumando cada superficie triangular de la categora SI y restndole la suma de las reas de la categora NO, se obtiene una

14

Grfico: Porcentual de Porcentual de Personal que se percibe en Riesgo de Contagio de Tuberculosis, Pg. 56.

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fraccin neta de la categora SI, o sea CERTEZA O CONVICCIN de hallarse en situacin de riesgo de contagio de Tuberculosis. As calculados, determinamos que el 6,61% del personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Medica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial NO se perciben en riesgo de contagio de Tuberculosis; el 39,95% del personal de Enfermera de los Servicios de Neumotisiologa, Clnica Medica y Guardia Mdica del Hospital Pblico Provincial manifiestan INCERTIDUMBRE al riesgo de contagio de Tuberculosis (corresponde al rea no cubierta), en tanto que un el 46,83% del personal de Enfermera de dichos Servicios SI se perciben en riesgo de contagio de Tuberculosis. El mal hbito de usar los elementos de bioseguridad en funcin del diagnstico mdico, responde a las carencias de recursos del sistema de salud, sumado a la costumbre de guardar y conservar los recursos materiales para situaciones concretas definidas por otros miembros del campo de la salud. Falta conciencia de auto cuidado en el personal de enfermera para reclamar sus elementos de bioseguridad permanentemente y usarlos an en ausencia de diagnsticos confirmatorios. Aqu se centra la percepcin de riesgo de contagio de la Tuberculosis, solo en la materializacin de contar o no con una barrera fsica (barbijo), ninguno de los encuestados identific o reconoci que el tiempo de exposicin a pacientes enfermos, aumenta el riesgo de contagio. Uno y otro factor van de la mano, el ejercicio de la profesin exige el contacto persona a persona, aprendimos con casos concretos a travs de la historia que identificado el agente causal o sus mecanismos de contagio y actuando sobre ello evitamos la propagacin de enfermedades (Enfoque Biologista), que nos hace caer en la reduccin materialista de reclamar un barbijo, pero no incorporamos an en nuestro acerbo cultural que las conductas y los hbitos incorrectos permitan tambin la transmisin de enfermedades (Enfoque Multicausal) [mala alimentacin, insuficiente descanso, estrs laboral y/o sobrecarga horaria, exposicin excesiva = estado de vulnerabilidad = TBC].

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ANEXOS ANEXO I Rango Etreo 21-30 AOS 31-40 AOS 41-50 AOS > 51 AOS Casos 4 8 10 8 ANEXO II Nivel de Formacin Auxiliar de Enfermera Enfermero Universitario Licenciado en Enfermera Casos 13 15 2 ANEXO III Antigedad 0 a 5 AOS 6 a 11 AOS 12 a 17 AOS > 18 AOS Casos 8 1 10 11

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ANEXO IV EDAD NIVEL FORMACIN ANTIGEDAD 21-30 31-40 21-30 31-40 31-40 41-50 > 51 41-50 31-40 21-30 31-40 Profesional Profesional Profesional Licenciado Profesional Profesional Auxiliar Auxiliar Profesional Profesional Profesional 0a5 12 a 17 0a5 12 a 17 0a5 12 a 17 12 a 17 12 a 17 6 a 11 0a5 0a5 ANEXO V Casos Nivel de Formacin Auxiliar de Enfermera Enfermera Profesional Lic. En Enfermera 1 EMPLEO 11 7 1 2 o MAS EMPLEOS 2 8 1 ANEXO VI Casos Nivel de Formacin EMPIRICOS ACADEMICOS 1 Empleo 11 8 2 o mas Empleos 2 9 Porcentajes 1 Empleo 84,62 47,06 2 o mas Empleos 15,38 52,94 Porcentajes 1 EMPLEO 84,62 46,67 50,00 2 o MAS EMPLEOS 15,38 53,33 50,00 Respuesta 4 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

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ANEXO VII Horas de descanso diario Antigedad 0 a 5 AOS 6 a 11 AOS 12 a 17 AOS > 18 AOS >7 horas 3 0 6 7 ANEXO VIII EDAD NIVEL FORMACIN ANTIGEDAD 31-40 31-40 Licenciado Auxiliar 12 a 17 > 18 ANEXO XIX Respuesta 7 SI NO 93,33% 6,67% Respuesta 8 93,33% 6,67% Respuesta 9 40% 60% ANEXO X Respuesta 7 NO NO < 7 horas 5 1 4 4

Respuesta 10 66,67% 33,33%

rea eje 7-8 SI NO 21,78% 0,11%

rea eje 8-9 9,33% 1,00%

rea eje 9-10 6,70% 4,95%

rea eje 7-10 15,63% 0,55%

rea Categora 53,44% 6,61%

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ANEXO: INSTRUMENTO Cuestionario La alumna de la Universidad de Lans Marcela Mansilla le agradece, en forma annima, contestar con una (X) a las siguientes preguntas. 1- Edad: 21- 30 Auxiliar 0-5 Si Si 6-11 No No 31-40 41-50 51 o ms Licenciado 18 o ms 2- Nivel de Formacin Profesional 12-17 3- Antigedad laboral: 4- Cuenta con otro Trabajo? 5- Ud descansa ms de 7 horas? 6- Cundo ingres a su actividad laboral recuerda si le realizaron la prueba de PPD (derivado proteico purificado)? Si No 7- En su servicio identific elementos de la bioseguridad considerados necesarios, que estn faltando? Cules? Si Si Si No No No . 8- El diagnostico mdico precoz previene el contagio? 9- Sospecha o le consta la existencia de pacientes con TBC en su servicio? 10- En el quehacer diario en su servicio, identific factores de riesgo de contagio a la TBC a la que se vea sometido/a. Cules? Si No .

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ANEXO: ENCUESTAS TABULADAS


1 EDAD > 51 41-50 21-30 31-40 > 51 > 51 > 51 41-50 21-30 41-50 31-40 > 51 21-30 41-50 41-50 31-40 41-50 31-40 41-50 41-50 41-50 > 51 > 51 > 51 41-50 31-40 31-40 21-30 31-40 31-40 2 NIVEL FORMACIN Auxiliar Profesional Profesional Profesional Auxiliar Auxiliar Auxiliar Profesional Profesional Auxiliar Licenciado Profesional Profesional Auxiliar Auxiliar Licenciado Auxiliar Profesional Profesional Profesional Profesional Auxiliar Auxiliar Auxiliar Auxiliar Profesional Profesional Profesional Profesional Auxiliar

ENCUESTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 ANTIGEDAD 12 a 17 0a5 0a5 12 a 17 > 18 > 18 > 18 > 18 0a5 > 18 12 a 17 > 18 0a5 12 a 17 > 18 12 a 17 > 18 0a5 12 a 17 12 a 17 12 a 17 > 18 12 a 17 > 18 12 a 17 0a5 6 a 11 0a5 0a5 > 18

4 NO NO SI SI NO NO NO NO SI NO SI NO NO NO NO NO NO SI NO SI NO NO SI NO SI NO SI SI SI NO SI SI

5 SI SI

6 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

7 SI SI SI SI SI SI

8 SI

9 NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO SI

10 SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI NO NO SI NO NO NO NO SI SI SI SI SI NO

NO NO SI SI SI NO SI NO NO NO NO NO SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI NO SI NO NO NO NO

NO SI SI SI NO SI NO NO SI NO SI NO NO SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO

6
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BIBLIOGRAFA

Titto, Ral E. de; Ricci, Mara Teresa; Titto, Ricardo J. de. Historia de la enfermera : formacin y perspectivas.-- Buenos Aires : El Ateneo, 2004. 287 pginas Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS. Promocin de la Salud: Una Antologa.-- Publicacin Cientfica No. 557. Washington, D.C; 1996. 403 pginas. Zinsser y Col. Zinsser Microbiologa.-- Editorial Panamericana. 20 edicin, 1994. 787 pginas. Web: Fisterra, Tuberculosis. Fecha de consulta Web: International Council of Nurse; Espacio de Noticias, Hoja informativa sobre la Tuberculosis; OMS, 2007, http://www.icn.ch/es/

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