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  • Kozier y Erb (2013) - Capítulo 11 - Valoración

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    OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE ‘Al finalizar el capitulo, usted serd capac de: 1. Deseribir las fases del proceso de enfermeria, Valoracion 2. Identiicar las principales caracteristicas del proceso de enfer- meri. 3. Identificar el objetivo de la valoracion, 4. de valoracen, rios y secundarios. - Identiticar tres métodos de recogida de datos y dar ejemplos de cmo @s itl cada une de ellos. 7. Comparer los métodos diigido y no drigido de entrevista, 8. Comparar las preguntas abiortas y cerradas, cando ejemplos y Idenifica as cuatro principales actividades asociadas & a fase ‘enumerandi las ventajas y desventaias ds cada una de elas )- Describr los aspectos importantes en el marco dela entrevista, 5. Diferenciar los datos objetivos y subjetivos y jos dates prima: 10. Contrastar varias estructuras usades para la valoracién de la enfarmeria, Bese de datos, 162 Buena rolaci6n, 188 Cefalocaudal, 199 Datos, 189, Datos abjetivos, 183 Datos subjetivos, 183 Enwoviste, 188 Enuevistadirgida, 186 Entrevista no oi Exploracién de eribado, 190 Inferencies, 194 Pistas, 194 Pregunta igi irigida, 188 187 Pregunta neutra, 187 Preguntas abiertas, 187 Preguntas cer as, 188 Proceso de enfermeria, 178 Revisién de sistomas, 130 Signos, 159 Sintomas, 183 Validacién, 194 Valoracion, 180 El proceso de enfermeria en accion El proceso de enfermerfa es un método racional y sistematico de planificaciin y proporcién de asistencia de enfermerta.. Su propésito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salnd reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicarintervenciones de enfermeria especiticas que cubran tales necesidacies. El proceso de enfermeria es ciclico; es decir, que sus componentes siguen una secuencia logica, pero puede intervenir més de un componente ala vez. Al final del primer ciclo, la asistenein puede terminar silos objetivos se han aleanzado, 0 l ciclo puede continuar eon una reevaluacién, o el plan ssistencial puede modificarse. VALORACION '* Recogida de los datos ‘= Crganizacion da los datos + Validecion de los datos ‘Registro de ios datos DIAGNOSTICO * Andlsis de los datos * Idontiicacién ce problemas Ge salud, riesgo y fortaleza + Formulacion de clagnostioos, PLANIFICACION * Pririzacién de los problemas/diagnésticos + Fermulacién ds los objelivasiresuitades deseados 1 Seleceidn de las intervenciones de eniermeria ‘ Redaccion de las intervenciones de enfermeria ‘* Reovaluacion del paciento + Deterrminacion de la necesidad de! profesional de enfermeria de ayuda * Aplicacién de las intervenciones de enfermeria * Supervision de [a asistancia delegada ‘Registro de las actividades de enfermeria, EVALUACION Recogida de datos relacionados con los resultados ‘+ Comparacién de los datos con los resultados “+ Fielacién de las acciones de enfermeria con los objetivosiresultacos del paciente ‘s Exraccién de conclusiones sobre ol estado dol problera * Continuacién, modficacién o terminacion del plan asistencial del paciento Figura 11-1. i £i proceso de onfermeria en acci6n El proceso de enformoria cs un méwdo racional y sstemético de pla nifieacin y dispensacién de cuidados de salud individualizados. Su objetivo es identiticar el estado de salud del pacientey los problemas ‘o necesidades reales o potencies de la asistencia de salud para esta blever planes ditigidos a las necesidades identificadas y realizar inter- Desde entonces, varios profesionales de enfermeria han descrito el proce: s0 dela enfermeria y organizado las fases de diferentes formas, Visién general del proceso venciones de enfermeria especificas que las resuelvan. El paciente puede ser un individuo, una familia, una comunidad o un grupo. Hall ees el téemino proceso de enfermeria en 1955, y Jonson (1959), (Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) fueron los primeros en usar para referrse a una serie de fases que describen la pitica de la enfermeria, 178 de enfermeria uso del proceso de enfermera en la pedctca clinica gun mayor legtimidnd en 1973 cuando las fesse inclayeron en los Standerds ‘of Nursing Practice dela American Nurses Assocarion (ANA). La figura 11-1 W ilastael proceso de enfermerfa en accion, Amanda Aquilini, una abogada de 28 afios ‘asada, ingres6 en el hospital con fiebre, tos productiva y respiraciones répidas y costosas. Al recoger la anamnesis de enfermeria, a enfermera Mary Medina, DE, encontré que Amanda habia padecido un «catarro de pecho» durante dos semanas y que habia experimentado disnea de esfuerzo Ayer present6 fiebre y empez6 a notar «dolore en los «pulmones». Ss Figura 11-1. (Cont) VALORACION La evaluacién fisiea dela eniermera Medina revela que las Consianies viaies ce Amana eon: temperatura, 38.4 °C; puso, 92: respiraciones, 28; y presion arterial 122180 mig, La enfermera Mecina bverv quo la piel de Amanda eats ova, lag mejilas enrojecidas y tene ttone, La, ‘auscultacon revela crepiiantes insprataries con reduccion del mutmullo vesicular en et purmén derecho. \GNOSTICO Después dol analsis, la enfermera Medina formuis un diagnéstico de fenfrmerla:Limelbza nofcae de as vias rspratonias relacionada con meco acumulado que obstruye las as respiratorias. Laentermera Medina Amanda colaboran para establocer obetivas(p. ej, restablecer un patron reepiratoro efica2 la ventlacion pumonary, iar cfterios para valor el resultado (© 2), faner una excursion smetica roepiatoria deal menos 4 cmy as! sucesivamente),@ idear un plan asistenctal ‘que inluya, rire atts, gjercices cont respiraciones profundas cada horas, ingestion de 3.000 mi de Hquidos arios y cena postural caro, ‘Amanda gets de acuerce en practicar loc ojeric'os con rospivaciones profundas cada 3 horas durarte ol da. Ademés, verbalize que 6s consciente de la nocesidad de aumentariaingestion de tquidos y do planiicar ‘ss acivicades matutinas para acomodarse al crenale postural asia evaluacién dela ‘oxcursién respiratora, la enformera Medina Setecta que la pacients no recupera la Yentiieién maxima, Ellay Amanda reovaldan el plan asstorcial y lo mmadifican para aumartar ls ejarcicios con tos y respraciones profundes a cede 2 hows, 179 180 UNIDAD / Proceso de enfermeria Fases del proceso de enfermeria ‘Las normas de préctica dentro del Ambito y Normas de la Pritetica de Enfermeria (v. cand 1-2, 0 p16) nclyen ses tases del proceso de enfermeria;valoracion dingaéstco deniicacin de resultados, plnifcacién, aplicacién y evaluaciéa (ANA, 2010), El examen telinal do litensitoa pare rofecionies de secrets boxacloga- dos (NCLEX) liza cinco tases: valorscon, ani, planiticacn, aplicaign y evaluacin En este texto, y en la mayoria de los dems, fe emplean cinco fase: valoacin,diagntica (que ineluye lain (acide vena yoann, planfcacién,eplicacién y eva- Huge, Aungue ox profesionales de enermeria pueden sar dferen- tes términos para deseribi las fases (0 pasos) del proceso de enfermeria as actividades dela enfermeria que usan el proceso son parocidas. Por empl, a aplicacin pede lame tambi inter vencibn Ta fa taba 1-1 se mesa un vision perl dl proces defer sera en cinco ses, Cada una de class comenta cn profunddad en este y Is siguientes captlos de eta iad. Las fases del proceso de enfermera no son enidades paras sino subprocesos continaos que se solapen (figuca 11-2), Por ejemplo, la valracion, que puede co Siderarse la primera fase del proceso de enfermera, también se hace durante ls fee de aplicacign y evakacin, Por ejemplo, mientras el profesional de enfermeriaadiinistra medicament (apicaciGn), observa continuamente el color de lapel del pacietc, su nivel de consciencia y otras carateritas ‘Cari fo del procesa de enfemeria afoot a ofray; ean cate- chumenteimerrlacionas. Por ejemplo, ise obtenen dos inae- cuados durante la valoracin, los diagnticos de enfermera sein incompletoso incorrect; la imprecsiin también se reflejaré en ft pluniicacin, ta apfiegsn ya evalu, Caracteristicas del proceso de enfermeria 1 proceso de enfermerfa iene caracterisicus distnivas que eapacitan al profesional de enfermerta para responder al estado de salu eam biane del pacieme. Estas caracteristias son su natualeza cilia y dlndnica, el senimiento del paciene de sere centr de td, el enfo- due del proceso en Ia resolucin de los problernas y lawns de dexi- nese silo interpersonal y colaborude,l aplcsblidad universal yeluso de peasaniientoertico. "Los datos de eada fase proporcionan informaci6n sobre a siguiente, Las observaciones de la evaluacién alimentan nuevas Valoraciones. Porello, el praceso de enfermeri es un aconiecimientoo secuencit de acontecimientos que x repiteregularmente (an ciclo) y que eam= bia continuamente(dinémico) en lugar de permanecersin cambios (estitico), 1 El proceso de enfermera se centra en el paciente. El profesional de enfermeria organiza el plan asistencia en funcign de los problemas. el paciente en lugar de los objetivos de enfermeria. En la fase de valoracién, el profesional de enfermeria obtiene datos para determi nar los habites, rutinas y necesidades del paciente, lo que capacita al profesional de enfermeria para incorporar al maximo las rutinas del paciente en el plan asistencial, 1 El proceso de eniermeria es una adaptacién de Ta esolucién de los problemas (v. capitulo 10°) y de la teoria de sistemas (v. capi tule 2420), Puede verse paralelo pero separado del proceso sao por los médicos (el modelo médico). Ambos procesos: a) comien= an con los datos obtenidos y el andlisis; b) basan la accién (inter- ‘vencidn 0 tratamiento) en una declaricisn del problema (diagn6sti- co de enfermeria o médico), ) incluyen un componente evaluader. Pero el modelo mééico se centra en los sistemas fisioldgicos y el proceso morboso, mientras que el proceso de enfermeri se dirize a Jas respuestas del paciente a la enfermedad real o potencial. 1 Latoma de decisiones ests implicad en todas las fases del proceso de enfermeria, Los profesionales de enfermeria pucden ser muy creativos en la determinacién de cusndo y cOmo usar los datos para tomar decisiones. No estan ligados a respuestas estindar y pueden aplicar su repertorio de habilidades y conocimientos a la ayuda de los pacientes. Esto faclita la individvalizaciin del plan asistencial de entermersa 1 El proceso de enfermeriaes interpersonal y colaborador, Exige que el profesional de enfermeria se comunice de manera directa y cons- rane con los pacientes y con Ins familiares para cubrir sus necesi- dades. También exige que los profesionales de enfermerfa colabo- ren, come miembros del equipo de asistencia de salud, en un esfuerzo conjunto para proporcionar un asistencia de calidad al paciemte = Lacaracteristica de aplicacion universal del proceso de enfermerta traduce que se usa como una estructura para la asistencia de enfer- imerfa en todos os tipos de marcos de salud, con pacientes de todos Jos grupos de edad. ™ Los profesionales de enfermerta usan diversas habilidades del pen- siento erfico para Jesempefar el proceso de enfermeria (capt Jo 10 0), La tubia 11-2 proporeiona ejemplos de pensamiento erftivo en el proceso de enfermera, Valoracién [La valoracion os Ia recogida sistemlica y Gontints, orgunizicin, ‘aldacion y registro de tos datos (informsci6n) (Figura 11-3 m). En efecto, la valoracin es un proceso continuo que erealiza en todas ls {ases del proceso de enfermera. Porejemplo, en a fase deevalicin, la valoraion se hace para determinar los esulados dels estrateias de enfermerfay evalua! ogra del objetivo, Todas ls fases del pro- eso de enfermefa dependen de una recogida precisa y completa de Jos datos, Enisten cuatro tos diferentes de valoracicn: la valora- cin de enfermera inva, 1a valoraign ceniada en el problems, la valoricion urgente y la revaloracién tas un tiempo (tabla 11-3). Las valoraciones varian en funcidn de su objetivo, momento, tiempo disponible y estado del paciene. Las valoraciones de enfermerta se centran cn las respucstas dl paciene aun problema de salud. Una valoraci de enfermetia debe inclus tas necesidades percibidas por el paient, los problemas de salud, as experiencias relacionadas, las péctcas de sald, los valores, Y el estilo de vida, Para ser mis Gil, los datos reeogidos deben sr relevantes para un problema de salud particular. Por tanto, los profe- sionales de enfermerta deben pensar deforma citica sobre qué valo- rar La Join’ Commission 2008) exige que cada paciene events con ‘una valoracién de enfermera inicil que consista en una anamnesis yuma exploracién fisica realizadas y registradas en Ins 24 horas Siguientes al ingrexo hospitals. ‘La revisin de 2010 de la Norma I: Valoracién de la ANA fade ‘aos aspectos importantes en esta eu del proceso de enfermeta, Enire ellos se ineluyen obtener ls popias perspectivas de ls pacien- tes sobre su enfermedad; identifier barrens la comunicacién,reco- nocer el impacto de las attudes, valores y ereencias del profesional de enfermeriaen el proceso de valoracion; inelur la dindmiea familiar ena valoraciony poner més énfaxisen la proteccin de a privacidad de los datos. TABLA 11-1 Vision general del proceso de enfermeria CAPITULO I / Valoracién 181 Diagnéstico Analzery sintetizar los datos Identificar ls fortaezas del psciente y los problemas de salud que aveden evitarse Oo resalvarsa mediante interencionas de ‘onformerla golaoradoras ¢ independientes Praparar una lista de problemas de cenformeria y colaboradores Planificacion Determiner come evitay, reduc 0 resolver _Idear un plan indviduelzsdo de as stencia los problerias prontaridsidentificagos del | que espectique los objetivos!esutados paciente: cOmo reforza es foralazas = daseados del pacente y ls intervenciones dol paciante, edmo eacutar is ‘i antarmaia toiacionacas imervenciones de anfermeria de una ‘manera organized, individualzada y dgida 2 los obeticos| Aplicacién Reslzscén (0 delegacién)yresietro de las. Ayuder al paciont #slesnzarlos imervenciones de onfermeriaplaiicedas objetivos/resukados doseasos; favorecer fl bienestar; evita las enfermedades; restaurar i salud, y facta | srontamionto ale steracién de a funcién Evaluacion ‘Mesida cel grado en el cual se han Determiner siconsinuer, mossicar Cumpido os objetvosresultadas © © terminar el plan asistencia idontificar los factores que de fora pposiova 0 negatva infivyen en 2! fogro de los objetivos FASE Y DESCRIPCION oBJerIvo ACTIVIDADES. Valoracion coger, orgenier, valdary register _—_—Eatablacer une base de datos sobre Establecer una base de datos: os datos oe paciente Fespuesia del paciente asus 1m Obtoner una anamnesis. preacupacionas sobre la salud oa la ‘a Reaizar una explorecin fsca fenfarmedad y su canacdad de tratar sus Revisar os ragitioe del pacionte, ‘ecesidades en tomo a salud 1m Revisar ie bibiogrete de enfermert 1m Consults las personas de apoyo. 1m Consulta con los protesionaies di salud ‘Actualzar los datos curd sea neceseri Organiza los datos Volidar los datos, Comuniesrregistar los dtos, Intexpeetar y enalizr las datos, 1m Compara los datos con los estindares ‘a Agrupa ls datos (gonarar hipétesis posible) 1m lcentticas nuge0s e ingonsistencias. Detorminar as fortalozas iesgos,clagndsticos y problemas cel pacionte Formular dagnésticos de enfermeriay declaraciones fen coleboracion del problem Registrar os cianndstcos de anfermeria on el pan sritonia Establecer riondadestresuitados en colaborscicn ‘one! paciante. seni 0s objetivos/resutados deseados. Soloccionar la estratosias/ntorvencionos do enformera. Consuitar con otros profesional de a salud Escriir a intervercionas de entermeria yal plan asistoncial de enformetia, CComuniear el pian asistencial a los wrotesionsles de la salud relovantes, Reevaluar al paciente pers acruszaris base de datos. Determinar is nécesiced ce ayuda pars ol profesional da enterreria, Fealizar os intervenciones de enfermeria planiicades. Comunizar qué accionas de enfermera se realizaron 1m Rogistrar asistencia y ls rospucetas do! pociente seas 1m Dar infores verbales cuando sea necesaro. CColauorar con e pacientey recoger datos relacionados con ios resultados descados. Juzgar si se han conseyuido ls objetvos/esultados. Felaciorer las eociones de enfermera con los resultados de! paciente. Tomar docisanes sabre el estado do salu. Revisor y maatiear el lan esistencial como se indica © terminar lo asistencia de enfermeti, Resietrar is consecucién ds los resutedes la ‘modificacién do plan acietoncial 182 _UNIDAD3 / Proceso de enfermoria Figura 11-2 Las cinco fases sole Cade fase depande ds ia preci implica un ponsamiont erica Figura 11-3. m Veloracién Eiproceso de valoraci vidades estrechamanto relacionadas. implica cuetro act FASE DELPROCESO DEENFERMERIA YValoracion ACTIVIDADES DE PENSANIENTO CRITICO Hacer ebeervaclones fidedignas Distinguir los datos relovantos do los ineleventes Distingu los datos importantes de os que elo son Valiar los datos Organizer los datos CCatogorizar los datos on funcién de una estructura FReconacer ls suposiciones Identficar omsiones en los datos Eneontrarpatrones ¥relaciones entre las pistas Hacer inforencias Susponcir el ucio euende fekan datos Enunciar el probieme CComparar los patrones con las normas Identticarlosfactores que contribuyen al problema Fortar generalzaciones valida ‘Transfert el concciriento de una situacion Diagnostica Plantieacion Desarrolrciterios de evaluacién Estabocorhipstesis Hacor conexiones interdscilinares Piisizer os problemas del pacionte Generazar ls prncpios de ores ciencias Aplcar el canocimianta para realizar Intorvenciones Comorebar as hipétesie Deir sls hiodtess eran correctas Hacer evalaciones besadas en os citeros Aplcaciin valuacién ‘Toma de Nrsn Poses and Cia! Tig, hp 85-69, by Wikio 207, Upper aos Peewee Hs ade anor: Obtencién de datos La oblencidn de datos es el proceso de adguisiciga de la informacign sobre el estado de salud del paciente, Debe ser sistemmitica y continua ppara evitar la omision de datos signiticativos y reflejar el estado de salud cammbiante del paciente, ‘Una base de datos cs toda la inforinacién sobre ua paciente:com- ‘rend la sanamnesis de enfermeria (cuzdro 1-1) a valoracién laanamnesisy laexploracin fsica realizadss por el médico, los resul- ‘dos de las prucbas de laboraorio y diagndstias y el material aporta- {do por otros profesionales de fa salud. ‘Los datos del paciente deben incluir los antecedentes, asf como los problemas actuales. Por ejemplo, el antecedente de reaccién alérgica ‘8 penicilina es una parte vital de la historia, Los antecedentes quirie- 80s, las prcticas de sanacidn tradicionales y las enfermedades er- nia som también ejemplos de datos hstricos. Los datos actuales se relacionan con las circunstancias presentes, como dolor. néuseas, TABLA 11-3 Tipos de valoracién mp0. MOMENTO ENQUESEREALIZA OBJETIVO EJEMPLO Velordn nical Se reaiza en el momento Esiablecer uma base de datos Veloracion de enfermeria eel esecicado después del ingreso en completa pa ia identcacion ingreso ne als VValoraciin cantrads en el probleme Proceso continua integrado ena asistencia de erfermeris Valoracion urgente Durante une ens fsioégica 1 psicolégica dol pacientes Revaloracion al eto do un tiempo Vatios mases después de la valoracon inci del probleme references y fi comparacionas Determiner el ested ca un probleme idensicado nla primera valoracién \Veloracion horaria dalingreso de lquidos yl curesis en una UC! Voloracion dela eapecided del pacionte do cuidarse a si mismo mientras se le ayuda con el ano Veloracionrépida de la via respirator, estado respiratorio ¥yireulaeign de une persona durante une parada caraisca Veloracion da las tendencias suicidas o potencial de violencia Ravaloracion de os patronas funcionales del paciente an el marca domciiaro 6 abulatoro 9, en un hospital en el cambio de turno eniticar problemas pelgrosos praia vida Idenificar problemas rupves 0 que 58 pasaren por ito Comparar el estado actual del aciante con los datos casalas btenidos antes patrones del suelo y précticasreligiosas, Part recoger Ios datos on precisin se debe contar con la participacién activa del profesional de tenformeria y el paente. Li datos pueden ser subjetivas u objetivos y de tipo constante © variable y se puede obtener de una fuente pri- ‘maria o secundaria, Tipos de datos Los datos subjetivos, denominados tambign sintomas 0 datos ocul- tos, solo resultanaparentes para la persona afectada y solo dicha per- sona puede deserbisloso comprobartos. El prio, l dolor y Ta sen- Sacign de miedo son ejemplos de datos subjtivos. Los dats subjetivos incluyen a sensacin, sentimienos, valores, ereeneias acid y per cepen que el pasiene tiene de su salud y stein via ‘Los datos objetivo s Hanan tambignsignos o datos evidentes y pueden ser detectados por el observadar o medidos y confimados frente a un estindar aeptado. Se pueden ver, escuchar, palparwolery se pueden identificar mediante la observacign o explora fisiea. Por ejemplo, ta decoloracion dela piel o el resto dela resin arena son dios cbjetivos. Durante la exploracignfsia el profesional de enfermeria obtiene datos objetivos pare vaidar ox datos subjetivos y completar la fase de valoracign dl proceso de enfermeria. Los dats constantes son informaciones que no se modifian ao largo del empo como la rza oc tipo sanguaeo Los das variables se pueden modifica con rapdez, con frecuencia o en pocas oeasiones e ineluyen aspects como la presi arterial, edad yl imensidad del door. Li base de datos completa nos permite conar eon datos asales pars eomparar las respuesta de los pacientes unt ss intervenciones de enfermertao médicas. La tbla 11-4 recoge ejemplos de datos obje- tor ysubjtivos. Fuentes de los datos Los datos pueden proceder de fuentes primarias o secundatias. El paciente es la base primaria de datos, mientras qu los familiares, otras personas de apoyo, los profesionales de It salud, las historias o rezis- 110s previos, os estudios de laboratoriou otros andlisisy la bibliog ia importante son fuentes secundaria de datos. De hecho, todas las fuentes cistintas del propio puciente se consideran secundaris. Toxlas las fuentes secundarias deben validae, si es posible. Paciente [Lamejor fuente de datos suele ser el paciente, ano ser que esté dema- siado enfermo, sea demasiado joven o esté confundide como para comunicarse claramente. El paciente puede proporcionar datos subje- tivos que nadie ms puede ofrecer. Los datos primaries suelen ser las Aeclaraciones hechas por el paciente, pero también incluyen aquellos datos objetivos que puede obtener ditectamente el profesional de enfermeria del paciente, como el sexo, Algunos pacientes no pueden © no desean proporcionar datos precisos. Entre ellos estn los ninos pequeios y los pacientes confundidos,asustados, avergenzados 0 des- confiados, o que no hablan la lengua del profesional de enfermerta (D'Amico y Bazbarto, 2007). Si el paciente dud a la hora de comu- nicar los datos, ha de recorddrsele que la privacidad de todos los datos recopilados est protegida y que dichos datos solo se compatirin con Personas que tengan una necesidad legitima relacionada con su salud para conocer. En caso necesario, conviene quel profesional revise los mandatos de la Health Insurance Portability and Accountability ‘Act (HIPAA) de 1996, para poder explicar la situacn de una forma aque l paciente la pueda entender. En la pigina web del Departament (of Health and Human Services de EE, UU, esti disponible la informa cidn resumida sobre la HIPAA en t&rminos comprensibles para los profesionales de enfermeriay para los pacientes. Personas de apoyo Los familiares, los amigos y los cuidadores que conoeen al paciente pueden a menudo complementar o verficar la informacion dada por ese. Podrian transmits nformacin sobre la respuesta del paciente & la enfermedad, el estrés que expcriment6 antes de la enfermedad, las 184 UNIDAD / Proceso do enform: CUADRO 11-1 Componentes de la anamnesis de enfermeria, ‘DATOS BIOGRAFICOS Nombre, dreccion, edad, sexo, astado civil, ocunacién, praferencia ‘eligiosa financiacion de Ia asistencia médica y fuentes habituales de asistencia médica del paciente SivTOMA PRINCIPAL 0 RAZGN DE LA CONSULTA La resouesta dada ola pregunta «@Qu¢ es lo que le pase?» 0 «Digarme la azonporle que vine hoy al hospits © la einican, El sintome principal debe registerse con las propias pslebres de! psciente HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 1 Cuando comenzaron los simomas 1 Slel inicio de los sitormas fue brusco 0 gradual 1& Con qué frecuencia aparece el problema 1 Lovatzacign exsote de le molestia 1 Carécter dee que o. , intensigad del dolor o calidad del esputo, vomit 0 searecin) 1 Actividad que realzaba el pacionts cuande ocuri ol problema 1m Fendmencs o sintomas ascciades ai sintoma principal im Factores que aqravan o alvan e problema ANTECEDENTES 1m Enfermedades, como la varices, la parotditis, el sarampién, le ‘ubéola,infecciones estreplocboices, escalating, febre reumstca, hepattis, poiomietts y otras enfermedades sgnfcatves 1 Vacunas ye fecha de timo recuerdo de! véranos 1 Aleraia a farmacos, arimales insectos 0 sustancias arrientales, tipo de reaccisn que ocurre y cémo se trat6 la eaccién 18 Accidentas yiesionas: cro, cundo y déndo ocurté ol accion 'e,etpo e iesién,e tratamiento recitido y cuslauier complcacisn 18 Hospitaizecién por enfermededes graves: tezones des hospitalze- Cin, fechas, mfervencion auitraica rae zac, evolucin v corp cacionss 1 Mocicamentos: todos los masicamentos actuales con y sin cet, ‘como écido scorisalictice, puiverizadores nasales, vitamines 0 laxantes ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES Para aseguramos dels factores de niesgo de Gerias enfermedades se btienenias edaves oo los hermanos, padres yabuelosy su estado actual (Ge saludo, shan falecco, a causa os is must, Dobe prestarso uns ‘especial atencion a trastomos como as carcionatis, el cércer, ls abe 125, la hiserensién la obesidad, as enfermedades alégices, a anit, ‘tuberculosis, as hemoragias, el aleoholsmo y cualquier vastorno mental ESTILO DEVIDA 1 Hsbitas personales: a cantida, frecuencia y duracion de consumo de cvsiquer sustenci tab800, alcohol café, coe, t6y droges recres- tivas@ ages) 1 Dies: dascrpcién de una deta ties un dia normal o cualquier deta ‘especial, uimera do comidas principales entre horas a dia, auién cocina y hace la compra, pattones de alimantacion énicosyelegias 1m Pairones de suerio: momentos habiueles en eda de suenoty gi, Ciicutades para dormir y remedies usados pare ello. 1 Actividades dele vide daa (AV! cualquet dificult experimen ‘ada on las ecthidades basicas de le amentacion, asco, vestdo, ‘evacuscién ylocomocién = Actividades Instrumanieies de la vide lara: cualquier dicated ‘experimantacia on la preparacion de alimantos, a compra, el tans- porte, el cuidado dela cass, el avado cla ropa ya capacidad para sar el teléfone, manefar los aspectos economics y manejer los medicaments 1 Covfaiviones: ejercicia y toleranca,afciones y ove intereses, y aros sociaLrs = Relaciones familres y amigos: el sistema de apoyo del paciente fe los momentas de astrés (equine ayuda cuando fo necesita, {qué ofecta tne ia enfermedad del paciente on familia y sialon problema familar esté afectando al pacionte. Véaso también la ‘exposicin de fa valoeon de le fami en elcaptlo 24 0. = Afilacién ermcs: costumbras y creancis sobre [a salva; practicas Cultures que puecen atectar ala asistencia y le recuneracion. Vea se tambien una gula para la valoracion ética/eutural en el capu- jo18eo. 1m Educacion: datos sobre el mayor nivel edueativo obtenigo por el paciente y cualquier ditcultad previa con el sprend za 1m Antecedentes leborales' estado leborl actus, el nlmero de das {que he faltado del trabsjo por la en‘ermeded, cualquier accidente labora, cualquier esq Ianaral con un potencial de enfermadad 0 accident futuro, la npcosidad dol pacionte do cambiar de trabajo, por enfermedades enteriores ls situaciin Iaborsl del cSnyuge © pareia la forma do cuidar alos nos y la satistacsion general del paciente con el abajo. 1m Estaao econémico: informacion sabre cémo paga el paciante su asistoncia mécica include qué tpo de cobertura médica y de hos- pBtaizacén tiene) y sil enfermedad cel paciente representa una preacupocion economics. 1 Conticiones de le casa y del veowttsio:les medidas de sequrided fol hogar y los austes hachos on las instalaciones fiscas que pueden ser neceserios para ayudar al raciante @ mansjar una inca- pacioad fsa, una intolaranca ale acide y las actividad de la visa catia; le dieponbildad de servicios a el vecindarioy cornun ‘arias pera cubri las neoesidades del paciene, DaTos PsicoLdsicos 1m Principe tactores esiresentes excerimentadcs y petcepoien de lls por parte de paciente 1m Patron de afrontamiente habitual con un problema serio oun nivel ato do estrés 1m Estlo de comunicacion:capecidad de verbalza las emociones ade cada, comunicacién no verbal, como los movimientos oculres, los gastos, el uso del contacto y I postura; las interactiones con personas de apoyo, y la congruencia del eamportamiento no verbal dela expresion verbal ‘PATRONES DE ASISTENCIA DE SALUD Todas los recursos de asistencia de salud que e paciente esta usando YUS0 en el pasado, Entre ellos estan el médico ganera, los especial {as ip. e.,oftalmologo 0 ginecoiogo, el ocontolaga, el curendero, fa cl rica de Saud o el canto de salu; sie pacinte considera que la ass- tence que ae le provarciona es edecuada, sie acceso e agsistencs di selus consttuye alain problema actitudes de la familia sobre Ia enfermedad y la salud y el ambiente ddomiciliario del paciente. Las personas de apoyo son una fuente especialmente importante de datos nel casa de un paciente muy joven o un paciente que ext inconsciente o confundido. En algunos casos (un paciente del que se bus6 fisica 0 emocionalmente, por ejemplo), Ia persona que da 1a ‘nformacién puede querer seguir siendo anénima, Antes de obtener datos de las personas de apoyo, el profesional de enfermeria debe asegurarse de que el paciente, si es capaz.de ello, autoricetal fuente ddenformacién. El profesional de enfermeria debe ademds indicat en cl historial de enfermesfa que los datos se obmuvieron de una persona, de apoyo. TABLA 11-4 Ejemplos de datos objetives y subjetivos SUBJETIVOS CAPITULO TI / Valoracién 185 OBJETIVOS ‘ide siento abil cuando hage el Elpacionte sefaa que tisne dolor abdominal ico. Dice: Tonge molestie an ol est6mago » Estoy ftigado.» Ls eapose dice: «No parece ta triste hoy." (Esta es aubjetivo y une fuente de datos secundaria) de gustaria ver al eapeliin antes de ainarvencién quirrgica + resign arteral 90/50" Pulso apical 104 Piel pele y susiorose Yorité 100 ml de un linc verdoso Abdomen dura yligeramente distondido Soridos inascinales ativos auscultados en los custo cuadrantes Soridos pulmoneres clos en los dos lads; d'sminucién en Isbulo infotior derecho El paciente loro dura ls entrevste Sujets una Sibi abiote iene una pequatia cruz de plata sobre la sila “pes aera avana eon mpi eionoyuparienwe nde crlivae its Sdata oA ya aro OrSaanete pa La informacién proporcionada por los familiares, allegados y otros profesionales dela salu se considera subjetiva sino se asa en hechos. Sila hija del paciemte dice: «Pups esté hay muy confuse, se tata de un dato subjetivo secundario porque es una interpretacion de la hija sobre 1a conducta del paciente, El profesional de enfermeria debe intentar verificar la confusién comunicada entzevistando dinectamente al paciente, Pero sit hija dice: «Paps cree que estamosen 194», esto puede considerarse un dato objetivo secundario ya que la hija escuch decir esto a su pad directamente Historia del paciente Lanhistoria del pacient incluye informacién reistrada por varios pro= fesionales de la salud. La historia del paciente también eontiene datos respecto a la ocupacisn, la religion y el estado civil dol paciente Al tevisar esi historia antes de entrevista al paciente,el profesional de enfermeria puede evitar plantear preguntas para las que ya tiene respuesta. La repeticién de preguntas puede ser estresante y molesta para los pacientes y hacer que se molesten por la falta de eomunica- cin que nay entre los profesionales de Ia salud. Los tipos de historia de los pacientes son la historia médica, la historia terapéutien y la historia de sborator Lahistoria médica (p. elt anamnesis médica, la exploraisn fis «a, cl informe quinirgico, las notas de evolucin y las consulta hechas 44 médicos) cs @ menudo una fuente de los patrones de salud y enfer- medad presentes y paxados del paciente, Esta historia puede propor cionar ales profesionales de enfermeriainformacin sobre las coudue- tas de afrootamiemo del paciemte, sus précticas de salud, las «enfermedades previasy los problemas alérgcos La historia de los trtamientos proporcionados por otros profesio- nals dela salud, como los trabajadones sociales, los uutricionistas, los dlitisias o Ios fisioterapeutas, ayuda al profesional de enfermeria a ‘biener datos relevantes no expresados por el paciente. Por ejemplo, un informe de una agencia socal sobre las condiciones de vida de wx paciente o de una agencia de asistencia de salud domiciliaria sobre las condiciones del hogar también pueden ser utiles al profesional de enfermeria que ealiza una valoracin La histori de laboretorio también proporeiona informacion sobre salud pertinnte. Por ejemplo, la determinacisn de Ia ghucemia permi- 1 alos provesionales de la salud vigila a adminstraciin de mestc mentos hiporlacemiantes por via oral. Cualauier dato de laboratorio sobre un paciente debe compararse con lo normal para ese Iaborato- rio dentro de esa prucba en particular y para la edad, el sexo y otras ccaracteristicas. Los estudios diagncisticos ordenados habitualmente se ccomentan en el capitulo 34S EI profesional de enfermerfa debe considerar siempre la informa. ‘cin que hay en a historia del paciemte a la luz dela situaci6n actual Por ejemplo, sla anotacisn médica mis reciente tiene 10 aos de ani ‘ledad, es probable que las prieticas de salud y las conductas de ‘frontamiento hayan cambiado, Los pacientes mayores pueden tener ‘numerosos antecedents previns. Fos son muy tiles y contribuyen & comprender completamente la historia de salud, en esp ‘memoria del paciente est alter. Profesionales de la salud ‘Como la valoracin es un proceso continuo, los informes verbales de ‘iros profesionales de la salud sirven de posibles fuentes de informa ign sobre la salud del paciente. Los profesionales de enfermerta, los Utabajadores sociales, los médicos y lo fisioterapeutas, por ejemplo, ‘pueden tener informaciGn de un contacto previo o actual con el pci te. Compartir a informacién entre profesionales es especialmente ‘importante para asegurar la continuidad de la asistencia cuando los pacientes son transferidos a su hogar o de su hogar alas insttuciones de salud. Bibliogratia La revision de la bibliografa de enfermeria y reacionada, como tas revistas profesionales y los textos de referencia, puede proporcionar informacion adicional para la base de datos. Una revision dela biblio- _rafia comprende la siguiente informacién, aunque no se limita ella © Modelos o normas con las que comprar lus observaciones (p.¢., tablas de altura y peso, areas normales para el nivel de desarrollo de un grupo de edad) 1 Pricticas de salud cultural y sociales "= Creencias espirituales "= Datos de valoracién necesarios para trastornos especificos del paciente ‘= Intervenciones de enfermeriay criterias de evaluacion relevantes para los problemas de salud de un paciente 1 Informacidn sobre los diagndstioos médicos, ratamientos y pronds= ticos ‘= Méiodos actuales y observaciones de la investigacién 186 UNIDADS / Proceso de enfermeria Métodos de obtencién de los datos Los principales métodas usados para recager Ios datos son la observa cin, laentrevistay laexploracin, La observaeidn tiene lugar siempre «que el profesional de enfermeria tiene contacto con el paciente o las personas de apoyo. La entrevista se usa sobre todo mientras se reeoge Ja anamnesis de enfermerfa. La exploracicn es el principal mécodo uslizado en la valoracin fisiea de ls salu. En realidad, el profesional de enfermer ver cuando valora a los pacientes. Por ejemplo, durante la entrevista «el paciente, el profesional de entermerta observa, escucha, plantea preguntas y etene informacién para laexploracin fisica sa los tres métodos a la Observacién Observares obtener datos usando los sentdos. La observacién es una habilidad consciente y deliberada que se desarrlia a través de un esfuerzo y eon un método organizade. Aunque los profesionales de enfermeria observan sobre todo através dela vista, la mayorria de los somtidos participan durante las observaciones stentas. En la tabla 11-5 se muestran ejemplos de datos de pacientes obscrvados através de los sentido. La observacisin tiene dos aspectos: 4) fjarse en los datos, yb) selec- cionar, organizareinterpretar los datos. Un profesional de enfermeria, que observa que la cara de un paciente se enrojece debe relacionar Ia observacion con datos como la temperatura corporal, la actividad, Ja temperatura ambiental y la presion arterial. Pueden producinse er res al seleccionar, organizar e intxpretar los datos. Por ejemplo, un profesional de enfermerfa podrfa no nota ciertos signos, porque sean inesperados o porque no se adapten a lus concepeiones previas sobre Ja enfermedad del paciente, Los profesionales de enfermerta deben ccontrarse en datos especiticos con el fn de'no sentirse abrumados por miliples datos. Observar, por tanto, implica dstinguir los datos de tuna forma sigificativa, Por ejemplo, los profesionales de enfermerta que atienden a reeién nacides aprenden a ignorur los ruidos habituales se las maquinas de la saa de neonatologi, pero responden con rapidez al movimiento o lanto de un lacante. El profesional de enfermerta experimentado es menudo eapaz de ‘tender una intervenciGn (p. ej dar un bafio de eama 0 vigilar una infusin ntravenoss) y al misino tiempo realizar observaciones impor- ‘antes (p. gj, notar un cambio en el estado respiratorio o en el color de Ja pie). El estudiante primerizo debe aprender 2 hacer observaciones ya completa areas de forma simulnea Las observaciones de enfermeria deben orgnizarse de manera ue no se pase por alto nada importante. La mayoria de Jos profesionales de enfermeria desarrolla una secuencia particular de acontecimientos observadores, habitualmente centrados primero en el paciente. Por ‘ejemplo, un profesional de enfermeria camina por a habitacién de un paciente y observa em cl siguiente orden: 1 Signos clinicos de sufiimiento (pe. palidez 0 enrojecimiento, respiracin laboriosa y conducta que indiea dolor o suftimiento emocional. Amenazas ala seguridad del paciente, reales o anticipadas (p. ¢j. ‘una barundilla baja, 3. Lapresencia y funcionamiento de equipo asociado (pj. equipo intravenovo y oxigen. 4. El ambiente inmediato, como las personas que estén en la habita- cic. Entrevista ‘Una entrevista es una eomunicacién planificada o una conversacion con un objetivo, por ejemplo, para obtener o dar informacién, idem TABLA 11-5 Uso de los sentidos para observar los datos del paciente SeNTIDO Vision ‘EJEMPLO DE DATOS DEL PACIENTE Aspecto general pe). tsmato del cua, reso Ceneral, postura, asea): signos de color ‘o moloctine: gaeto facies y corprales; color y lesiones de e piel; anomatas del movimiento Conducta no verbal fp. g, signos de ire ansiedadl objetas eigaiss 0 culturales (we, lies, cones, vales, roseros) (lores corporates o dol alisnto Ruidos pulmonares y casfacos:rudos imtestinales; capacdad para communica lengua habiacs;capacidad para iniiar una Convorsacién; capacidad par responder cuando Se le haol; ofientacion anol tiempo, las personas y el lugar; rensemientes Yy sensacionas sobre sf mismo, ott yal estado Ge salud Temperatura y hureded dela pal fuerza ‘muscular (p. 9, agars oon la mane) frecuencia Yume del puso, y volume; lesianes que se alpen o.e,bultes, masas, noduios) fear problemas mutos, evaluar cambios, educar, proporcionar apoyo ‘dar consejo o tratamiento. Un ejemplo de entrevista es Ia anamnesis de enfermeria, que forma part dela valoracn del ingreso. Existen dos méiodos para entrevistar:ditigido y no dirigido. La ‘entrevista dirigida ests muy estructurada y obtiene informacién espe- cffica, El profesional de enfermertaestablece el objetivo de la entre Vista y la control al menos il comienz0. El paciente respond a pre= ‘guntas, pero puede tener una oportunidad limitads para plantear ‘euestiones 0 comentar preocupaciones. Los profesionales de enferme- ria usan con frecuencia las entrevista ditigidas para obtener y dar ‘nformacién cuando el tiempo es limitado (p. ej, en una situacion urgente). Por el contaio, durante una entrevista no dirigida, o entrevista cconstruida sobre la buena relacién, el profesional de enfermeria per- ‘mite al paciente controlar el objetivo, el ema y el ritmo, La buena relacion cs la comprensiGn entre dos © mas personas. ‘Durante la entrevista para obtener informmacin sucle ser adecuada una combinacisn de los métodos ditigido y no dirigido, El profesional de enfermerfa comicnza determinando las éreas que preocupan al ppacient. Si, por ejemplo, un paciente expresa su preocupacion por una inwervencién quirirgica, el profesional de enfermerta deja momenti- neumente de explorarloy le proporciona spoyo, Simplemente exptar Ja preocupacisn, sin ratara, puede dejar Ie impresién de que el profe- sional de enfermerfa no se ocupa de las preocupaciones del paciente 0 no las considera importantes. “IPOS DE PREGUNTAS PARALA ENTREVISTA Lis preguntas selon a menu en cera shen yen neutrino dines Las proguntee earadse, que se usin en a entevista dig, son restetivasy genralment slcian anes oun cn, o espsts ‘crt diretas que dan informacignespectia. Las preguntas cerradas omienzan conse «nde, uno, ae, chaces (chic (ees (0 fis» Ejemplos de preguntas cermdas son «Qué medica- tmento tom?» «(Le ducle ahora? Muesteme donde; «Qué edad Hines «{Cuind s cay» A memo se tlizan pepumas cera ‘cuando se necesita informacién répidamente: por ejemplo, en una imacida de urgencia. La persona muy extresaa la que tiene diicul tades para comunicarse encontrad estas preguntas cerradas mis fei- Tes responder que las abierts, Las preguntas ablertas, asociadas a una entrevista no dirigida, invitan a tos pacientes a descubrir y explora, elsbora,aclarar 0 lus- ‘rar sus pensamientos o sensaciones. Una pregunta abieta especies solo el tema amplio a comentar e invita a respuestas més largas que ‘una 6 dos palabras. Tales preguntas dan alos pacientes bbertad pare . Los pacientes tl vez ‘no puedan dar argumentos que expliquen su conducta y podrian sen- tirse amenazados ante una inquisiciOn tan directa (Williams, 2008). Como el objetivo de las preguntas es obtener la mejor informa posible, todo aquello que site al paciente a Ia defensiva interfered con Ia consecucicin de este objetivo. PLANIFICACION DE LA ENTREVISTA Y MARCO Antes de ‘comenzar una entrevista, el profesional de enfermesfa revi la infor- ‘macién disponible, por ejemplo, el informe quinirgico, ta informacion sobre la enfermedad actual ola bibliografia sobve el problema de salud del paciente, El profesional de enfermeriatambign revsa el formulario de recogida de datos dela institucién para ientificar qué datos debe recoger y qué dalos puede recoger sextn su eriterio en funcién del ‘aciente espocifio. Sino se dispone de un formulario, la mayorta de Jos profesionales de enfermerta prepara una gufa para la entrevista que Te ayude a recordar temas y determina qué preguntas plantear. La guia PREGUNTAS ABIERTAS Ventajas Desventajas 1, Dejen hablar al entrevistado. 1. Levan mds tier. 2. Elontrevistador os capar de escuchar y obsonar. 2. Pusden darse sola respuestas crt. 3. Rovelen que los ponsamiontos del entrevistado son 3. Pusde omits informacion valosa importantes. 44. A menudo ebtionen més informacin da fe necesata, 4, Pueden revalar|afaka de informacion del entrevstado, ol 5, Les respuestas son difoles ce registrar y hacerlo exige hatilided. ‘entendimiantoinadecuedo doles palabras, ura baso do 6. Elontrovistador necesita hablidad para controlar una entrevista referencia, ls prejucies 0 los estereotpos. 5, Pueden praporcionar informacion al entevistador que este no ha pci. con preguntas abies, 7. Las raspuestas evigan persriceciay sensibildad por narte dal fentrevistador 6, Puen revels afectvdad del entrevietadorespecto aun aspecto 7, Pueden atraer ol interés y la contianza pore berad que proporcionan. PREGUNTAS CERRADAS. Vontajac Dosventajas 1. Las preguntas y ls respuastas pueden controlaree de forma 1. Pueden proporcionar demasiada poca informacién y exigan ofcsz preguntas de eoguimenta. 2, quieren menos estuerzo para el entrevstado. 3. Puoden sar manes amanazantes, ya qU0 no exigan explcacionos fi justricadones, 4, Levan menos tiempo. 5. La informacion puede obtenerse en menos tiempo que sise djare hablar a voluntad 8. Las respuestas son fails de registrar, 7. Las preguntas son fécles de usar y pueden manejares ‘entravistadores poco heblicosos. 2, Pupden no revear lo que el entrovstado sion, 3. No permiten al entrevistaco dar informacion posibiomonta valcsa, 4, Puede inhib la comunicacion ysransmiti fata interes por parte dal entrevistader. 5. Elentrevistador puede dominar la entrevista con preguntas 188 UNIDAD3 / Proceso de enfermeria comprende una lista de temas principales y secundarios en lugar de tuna serie de preguntas. Los profesionales de enfermeriay os pacientes tienen que sentinad ‘cémodos para fomentar una entevistaeficaz equilibrando varios fac- tores. Cada entrevista estéinflueneiada por el momento, el lugar, la Alisposiién de los asientoso la cstncia yl lenguaje Momento Los profesionales de enfermeria deben planificar las cenirevistas con los pacientes cuando el paciente se senta cémodoy sin dolor y cuando las interrupciones por amigos, familiares y x08 pro- fesionales dela salud sean minimas. Los profesionales de enfermerta deen programar las entrevistas con los pacientes en sus casas en el ‘momento que elijacl paciente, Lugar Una sala bien iluminada y ventilada que esté relativamente libre de mido, movimientos y distracciones fomenta la comunicacién, ‘dems, es deseable un lugar donde nadie pueda escuchar ni yer al paciente. Disposicién de los asientos Al estar de pie y mirar al paciente ‘que estéen la cama en una silla desde arr, el profesional de enfer- meria intimida al paciente, Cuando un paciente esté en la cama, el profesional de enfermerfa puede sentarse en un dngulo de 45° hacia la ‘cana. La posicisn es menos formal que sentarse ders de una mesa Permanscer alos pies de fa cama, Durante una entrevista del ingreso inicial, un paciente puede sentirse menos ssustado si se coloca una mesa sobre Ia cama erie el paciente y el profesional de enfermerta Sentarse sobre la cama del paciente Ie arrincona y hace muy dificil dejar de mirarse directamente, ‘Una disposicin del asiento con el profesional de enfermerta deus de un mosirador y el paciente sentado al otro Tad eres un méreo for- mal que sugiere una reunién laboral entre un superior y un subordina do, Por el contrario, una disposicidn de Ios asin en que las partes sesientan en dos sillascolocadas en ngulosrectosrespectoa un mos- trador o una mesa 0 separados unos centimetros sin ninguna mest ‘enue ellos, crea uns atmésfera menos formu y el profesional de enfer- merfa y el pacientetienden a sentrse en trminos iguales. En los gru- ‘pos, una disposicién en forma de herradura o eireulue puede evitar una osicin superior o de jerarqua. Distancia La distancia entre el entrevistador y el entrevistado n0 debe ser demusiado grande ni demasiado pequefa, porgue Tus personas se sienten incémedas cuando hablaa eon alguien que esté demasiado cerea 0 lejos. La proséimica es el estudio del uso del espacio. Como ‘especie, los seres humanos somos muy territorales, aunque raramente somos conscientes de ello hasta que se viola nuestio espacio. La smayorfa de las personas se sienten cémodas manteniendo una distan- cia de 60 290 ci durante una entrevista, Algunos pacientes requieren ms 0 menos espacio, dependiendo de sus necesidades personales y cculturales. Puede oblenerse informacién adicioual en el capitu- lo 800. Lenguaje No comunicarse en un lengusje que ef paciente pueda reconocer es una forma de discriminacién. El profesional de enferme- Ha debe convertir la terminologéa médica complicada en lengua ‘comin, y son necesari iniérpretes y traduetores si el paciente y el profesional de enfermeria no hablan la misma lengua o dialecto (una variacign en un lenguaje hablada en una regis geografica particular) La adueeién de los téminos meédicoses ura habilidad especiaizada, porque no todas las personas que dominan la forma conversacional de una lengua estén Familiarizadas con los témminos anatSmicos 0 de SEGUN LA CULTURA Espacio personal La lstancia aceptada ontro las personas que toman parts on f conversacién varia en funcidn de les culturas. En algunas, Ia distancia puede ser de menos de 30 om len ciertas partes de Oriente Medio), o mayores que esta distancia (en algunas cub tras europeas|,v de hasta £0 em Ideterminadas cultura aside ticash Los hombres en todes las culturas suelon necesiter mas distan- cia que las mujeres. Elnervigsisma aumenta la necesidad de espacio El contacto visual drecto aurnenta a nevesided de espacio. El contact fico se uti2sUnicamanta cusndo tere una finslcad terapautien. El tact, incusa el da una simple mano en al hom bro, puede malmterpretarse, sobre todo entre personas de dis- tinto saxo, salud, Pero fos intérpretes pueden jugar las palabras precisas y tam= bien opinar sobre los significados sutles que exigen una explicaciGn adicional oactaracién en funcidn de la lengua y etnis especficas. Pue- ‘den editar la fuente original para hacer el significado més claro o mas adecuaclo para e nivel cultural ise dan documentos escitos al paciemt, cl profesional de enfer- smesfa debe determinar que el paciente pueds Teerlo en su lengua nai- va. Se prefiere a traduccién en directo ya que el paciente puede plan- ‘ear preguntas para aclarase. Los profesionales de enfermerfa deben ser prudentes cuando pidan a los familiares, vistas 0 personal no pro- Fesional de la institueiGn que les ayuden en la traduccin, Los aspectos {de [a vonfidencilidad o la desisualdad de sexos pueden inerferir con ‘una comunicacidneficar, Servicios como ATT Language Line estin “disponibles 24 horas al dia ef! unas 170 lenguas, con una tarfa que pga el médico. Muchas instituciones grands poseen sus propios ser- vieios de taduccién de guardia para lenguas 0 dialectos que se hablan ‘con frecuencia en Ia zona. Enire los pacientes que habla inglés puede haber diferencias para ‘comprender la terminologia. Los pacientes de diferentes partes del pafs pueden tener acentos fuertes, 0 los pacientes peor educados y los fadolescentes pueden adseribir diferentes significados « las palabras Por ejemplo, coo! puede significar para un paciente y «fio» para oo. El profesional de enfermeria debe eonfirmar siempre que se Te entiende de manera precisa, ESTADIOS DE UNA ENTREVISTA Unacntrevsta tiene wes esta- dios principales: la apertura 0 introduccién, el cuerpo o desarrollo y el La apertura La apertura puede ser Ia parte més importante de la ‘entevista porque lo que se dice y se hace en ese momento establece el tono para el resto de la misma, Los objetivos de la apertura son esta- blecer una buena relaci6n y orientar al entrevistado. El estublecimiento de una buena relacign es un proceso de erescign ‘de buena voluntad y confianza, Puede empezar con un saludo («Bue- nos dias, Sr. Johnson) o una presentacién («Buenos dias, soy Becky James, una estudiante de enferineria»), acompatiado de gestos no ver- bales como una sonriss, un apreton de manos y un gesto amable.E profesional de enfermerfa debe tener cuidado de no exagerar este estae ‘io; una charla demasiado superficial puede despertar ansiedad sobre To que sigue y puede no parecer sincera En la ofientacidin, el profesional de enfermeria explica el propasito Y naturaleza de la entrevista, por ejemplo, qué informacigm se necesita, ‘eno tarda y que se expera del paciente. El profesional de enferme= fi} TAS PARA LA PRACTICA Comu Esglichar atantamente, usando todos los sartidos y hablando lenta ~y daramenta Ucar un lengusje quo ol paciente comprends, y acorar los puntae {que no entienda Pneer preguntas ove sigan ure secuencielogice Pantear solo una pregunta ala vez. Las preguntas miltiples imitan Al pecianta 8 una opeion y pueden contunsto, Reconocer al derecho dal nacienta a var las cosas dela forma que Je parecen y no de e forma que le parecen al profesional de enter No imocner nuestros valores al pacente Fale dice al paciente eéimo se usar Ia informaciGn y sueleestablecer ‘que el paciente tiene el derecho de no proporcionar dato. [Lo que sigue es an ejemplo de introduccidn en wna entrevista Paso 1: Establecer una buens relacién Profesional de enfermeria: Hola, Sria. Goodwin, soy la Sra Fellows. Soy una estudiante de enfermerta y voy a ayudar en su asistencia durante el dia de hoy Pacienie: Hola, jetes una estudiante de una escuela universiaria? Profesional de enfermeria: Si, este es mi timo alo. gConoee el campus? Paciente: ;Oh, sft Soy una grun aficionada al ibol americano, Mi sobrino se gradué en 2008 y con frecuencia voy a ver partidos con él. Profesional de enfermerfa: {Eso es genial! Suena divertido, Pacienie: Si, me divierto mucho. Paso 2: Orientacién Profesional de enfermeria: ;Me puedo sentar con sted unos mina tos pars hablar sobre su atencion mientras esté agut? Paclenie: Muy bien, zgué quiere saber? Profesional de enfermeria: Bien, para planificar su asistencia des- puss de la operacién me gustara saber algunas cosas sobre sus actividades diarias habituales y lo que espera encontrar en el hos- pit. Tomaré nots mientras habla para registrar los puntos impor- ‘antes y tenerlos disponibles para otros miembros del personal que tambien cuidardn de usted. Pacienie: Vale. Me parece bien. Profesional de enfermer(a: Si hay algo sobre lo que no desee habla, por favor digalo con toal libertad, Todo lo que me diga seri confidencialy solo lo compartrin otros que tengan el derecho legal de-saberlo, Pacienie: Claro, de aeverdo, El cuerpo Enel cuerpo de la entrevista, el paciente comunica lo que Piensa, siente y percibe en respuesta a preguntas del profesional de ‘enfermeria. El desarrollo eficaz de la entrevista exige que el profesio- ral de enfermeria use técnicas de comunicacién que hagan que las dos partes se sientan confortables y sirvan al objetivo de la entrevista (capitulo 262), Para comunicarse durante una entrevista, véase «Pautas para la prctica», EI ciarre El profesional de enfermeria termina la entrevista cuando ha obtenico la informacisn necesaria. Pero, en algunos casos, la termi- 1a el paciente, por ejemplo, cuando decide no dar més informacién o es incapaz de hacerlo par alguna razsin, por ejemplo fatiga. El ciere CAPITULO II / Valoracién 189 var usar olemplos persarsles, como deci «Sivyo fuera usted. Tranamitr de forma na vertal respere, preccupacién, intoréa acoptacion Ser consciente del lengueje corporal propio y del paciente. Ser consciente del inflexin, el tono y is afectaion de la voz pro- piay del paciente. Sentarse y hablar con al paciente (esta al mismo rive. sary aoepar el silencio para ayuderal pacientes buscar mas ideas y organiza. sar el contacto visual y mostrar calma, simpatie y que se dispone de verge, cs importante para mantener la buen relacién y la confianza y para facilitar futurasinteracciones, Para cerrar una entrevista suelen usarse Jas siguientes técnicas: 1. Ofrecerse a responder preguntas: «jTiene alguna pregunta» «Estar encantada de responder cualquier pregunta. Aseesrese ‘de dejar tiempo para que la persona respond, 0 Ia oferta se n= siderard insincer, 2. Concluir diciendo: «Bien, esto es todo lo que necesito saber por ahora»; 0 «Bien, esus eran todas las preguntas que tenia por aho- ta», Procede la frase con la palabra «bien» sefala generalmente ‘que el final de la. intraeci6n est cerea. 3. Dar las gracias al paciente: «Gracias por su tiempo y su ayuda. Las preguntas que me ha espondide serdn dtiles para planificar stasistencia de enfermerta.» También puede estrechar la mano al paciente, eer) hos Consider este ejemplo: ure nina de @ afos ingrosa tras uns intr vencion quitigica urgente por un apéndice perferado. Est dspier 12 ¥ alorta, pao no quiere Madar. Sus padres han dormigo poco en las uitinas 24 horas y estén muy ansiosos, 1m Obsener sates para la vaoracion an esta stuacién axige que a ‘rotesional do antermarie saa sensibia con las nacesidados qua tienen los pads de sueto ytranquilidad respacto a su hia; al mismo tiempo, el profesional de entermeria debe recoger intar- macién para completar ura base de datos adecuada para tomar docisiones eprapiadas sobre l asistencia de enfermera. La vaio racion impleers monitoraarle dolencie dela nia cusndo serecu- pore de la imervencién quirurica, asi come estar aleria ania posibies problemas. Los pastes seran la princi! fuente de datos subjetvos, aunque hay que snimar 3 la ifs dcr al profesional ce anformeria chim se slant Los datos objetvos recogicos son les constantes vitals inciuido| al nivel de respuesta al dolor la hemorragia © seerecién por a incision: le mavilda: la integidad de los verdes; las vies irra- venoses, los caterers, las sondas nasogdstices u otros disposi- tives mécivgs, yla sfecisctn, ‘Come os mins formen parte de ls familias, la vlorecion ineli- ‘ala observacien de la didmica farliary preguntas que podkian ‘cute 9 asistencia cel sistema far. 190 UNIDAD / Proceso de enfermeria 4. Expresar su preocupacién por el bienestar y futuro de la persona’ «Espero que todo le vaya bier» 5. Planiticar Ia siguiente reunién, si es que va a haber alguna, 0 establecer lo que suceders después. Incluya el dia, la hora, el tema y el objetivo: «Nos reuniremos de nuevo el dia 15a las 900 dl la mafiana para ver cémo se encuentra entoncesm. O «Sita. ‘Goodwin, soy responsable de prestarie asistencia tres maflanas & Ja semana mientras esté usted aqut. Estaré aqui todos los lunes, martes y miércoles ent las 8 de Ix mafiana y el mediocia. En ‘esos momentos podré ajustar su asistencia en lo que sea neces 6. Proporcionar un resumen para vetiticar Ia precisidn y el acuerdo. Resumirsirve a varios propOsitos: ayuda sterminer Ia entrevista, cl paciente se asegura de que el profesional de enfermeria le ha {scuchado, comprucba la precision de Iss percepciones del pro- fesional y ayuda al paciente a notar el progreso y un sentido de vance, «Revisemos lo que hemos tratado en esta entrevista.» Los resmene’s son particularmente tiles para Tos pacientes que estén ansiosos 0 tienen dificultades para acabar con el tema. «Bien, me parece que usted esti especialmente preocupado por ‘su hospitalizacin y el dolor enel pecho, porque su padre fallecic dle un ataque al corazsn hace $ aos. ;Fs eso correcto? Comen- {aré esto con usted mafiana y decidiremos qué debemos hacer para ayudarle» Exploracién La exploracidn fisiea o la valoracién Fisica es un método sisemstico de recog de datos que us la observacidn (es decir os sentidos de 1a vist, el odo, el olftoy el taeto) para deteetar problemas de salud Para realizar la exploracin, el profesional de enfermerfa usa ls > nicas de inspeceisn, auseultuciGn, palpacion y pereusi6n (¥. capita 103060). La exploracinfisica se realiza de forma sistemtica, Puede one nizarse en funcién dela preferencia del examinador, en una disposi- citi desde la eabeza a los dds de os pies por sistemas orgéinicos El profesional de enfermerfa suele registrar primero una impresi¢n general sobre el aspecto general del paciente, por ejemplo, la edad, el tamano corporal, el estado mental y nutricional, el habla y la con- ducta, Después el profesional toma medidas como las constantes vitales Is altura y el peso. EI método eefalocaudal ode la cabeza los dedos de los pies eomienza con la exploracin de Ia cabeza: pro- sresa hacia el cuello, cl t6rax, €] abdomen y las extremidades, y termina en los dedos de los pies. El profesional de enfermeria que usa un método por sistemas corporales investiga cada sistema de forma individual, es decir, el sistema respiratorio, el sistema circula- torio, el sistema nervioso y ast sucesivamente. Durante la explora- citi fsica, el profesional de enfermerfa valora todas las partes del ‘cuerpo y compara las observaciones hechas en cada lado del cuerpo (i 1os pulmones), Estas tgenicas se comentan con detalle en los capitulos 29 y 3000 En lugar de hacer una exploracién completa, el profesional de cnfermeria pusde eentrarse en un problema especificw observado en lt valoracién de enfermeria, como la incapscidad para orinar. En ocasio- res, el profesional de enfermerfa puede considerar necesrio resolver tn sinfoma o protlema del paciente (pe, I isnea) antes de comple- tar la exploracién. El profesional de enfermerta también puede realizar una explora cin de cribado. Una exploracion de eribado, tambien llamada revi si6n de sistomas, es una revisin breve del funcionamiento esencial de varias partes 0 sistemas corporales. Un ejemplo de una explora- cin de cribado es a valoracin de enfermeria del momento sel ingre- ‘so que se muestra en Ia figura 11-4 A Los datos abtenidos en esta cexploracién se miden frente a normas modelos, como los modelos de peso y altura idesleso las normas de temperatura corporal 0 pre: sign anerial. Organizacién de datos La profesionales de enfermern san un formato escrito ( electri 0) pata orpinizar los dios de Is vloracion dun ora semi, ‘Acwto se le denomina a menudo anamnesis de enfermeria,valoracin deenfermeri o frmulario de bases de dato de enfermeri, El form- to poste moifiearse en fncin de stad isco del pent, como aguel que se entra en ls dato otcomusculares de los pacientes orto- pédicos Modelos/estructuras conceptual La mayoria de In escucla de enfermerae insiiciones de salud ha desarrllad su propio formato de valoracién estructura Muchos se hasan en modelos esis de enfermeraslecconados (v, cap {ulo 35), Tres cempos son la esructara pat de salud funcional de Gordon, el modelo de afocuidado de One ye modelo de adapa- cin de Roy. ‘Gordon (2010) proporciona una estructura de {1 patrones de salud fincionales (cco 11-2) Gordon uta aplabrspedn part refines ssn setnougie du onmdicbs rues Bl prissonel ie erin recoge datos sobre Ia conduct dsfuncionaly a funcional. De este ‘mode, usando la estructura de Gordon pra organiza lou date, lon rrofesionales de enfermerta son eapaces de dicerir ls parones emerzents ‘Orem 2001 perfii oho regutis de dlsitencia universe tes delos sees humanos cuadro 11-3) Roy (2008) seal os datos aque tienen que recogerse en funcién del modelo de adaptacién de Roy y clastic Ia condvcta obscrvable en cuatro eatezoris: fisoldgica, autoconcepto, funcién de role interdependencia (cun- dro 11-1. La figura 14s una heramicnta de ecogida de datos conisox aque se organiza teniendo en cuenta los sistemas corporates y de rreocupaciones especificas de enfermeria (pe, erihado en busea decafds y process algieos) no uliza ninguno de los modslo de enfermeria en particular. En el cuadro 11-5 ve mucstan los datos para el caso clinico de Amanda Aquiin de la figura 11-4 tras orga- Tizarls en funcion de los 11 patoncs de salu funeionales de Gor- don. Obsérvese que ls categorasen el cudrodifern de los dela figura 11-4. Como reg general, el profesional de enfermeia ongt- niza los dato wsando cl mismo modelo sobre c que s ass Ia hera- Injen de recogida de datos. Pero agu se proporcionan diferentes inode pare deur Citteatis walla attics cpeikea y para demostrar que el profesional de enfermeriano se limita «la tatruchraexacia proporcionada por Ia erramienia de obtnciGn de dats Modelos de bienestar Los profesiansles de enfermerfa san modelos de bienestar para ayst- dara los pacientes a identificar riesgos para la salud y explorar est Ios de vida y conductas de salud, creencias, valores y actitudes que engendren niveles de bienestar. Estos modelos suclen incluir 10 siguiente: = Anamnesis "= Bvaluacién de la forma fisica 1 Valoraein nutricional CAPITULO / Valoracién 191 Fecha 16-411 Hora 5:15 pm_Iom pringpal tn ets reento_Ningiro Vio de legada: Cia de vedas iComilla (Andando ecm eieetetat No cealuads gor fata De ilngreso Urgenis sa 7 Resdenas Ons] | cH Seen aril centers anges Médico que hoce ol ngreso Kat _—_Notificda_5- pn ORIENTACION A UNIDAD si NO sino Bondo en braze correcta) Horosdevista |= Ansiedod: Si [Wo Widnes tales tet Fer Rolin xidica dean dines ccrameat Consumo de abac: 1S Z1No ‘Consumo de alcohol: (—)Si [ZfNo- $B| Bonde de olergia (312) Normassobretabaco (3) 5] bog: 3 tee BI Wes coals {Corson de tee: I) io S| Normative elécrion ENE) de cama, uces de Orientado:\7iPersona (Luger (Tempo (_]Confuso )Sedado BS) mot. educative [HC llamada, borandillas (3) Cilerta 2 Inquieto [A Letérgico (—] Comatose = Unidod de enfermeria (X11 | $3 | Popilas: (iguaos [Desguls (7 Roncvs (Prersos Médico de Fomiia sists Ota 3 Paso, Altura 455 2m PAD Ligzfeo Fuorza en extremidades: (77 Iguel — [_) Desigual Temp. ae ‘c Pulo 92 ali Resp. il Habla: (fora (}Confusa (Ores, Fuente dea informacién (77 Pociente Otro » lanper de der tbs] | ADM norma de extremidades ASI INO Razon deingreso (nico, doracio, percopcion del pac) (=Delor |&& (Debiided (Porlss Citonaces CTmefaén ale otal pechor 2 cenanas, dictes de esfuerza, ~Dolor relacionade con ftiga Sande tore!” innor, ficbren, wEl médica dice qe Tenge neuonlany} | Wes \ relaionade com ftiga — Cllgual CDesigual [DOm_swrwullo vecicsor veckcile Reidos respirtarios: Fors KOs cxeqitainc inpicataris Secreciones: — C]Winguna (7701s 2 TeuROLOGicos [ANTECEDENTS PICosocMLEs 3 u Firmocos.Fesiciline ‘Alimentos Otros, Signosy sinlomes Contems, odes Reaccin transfusional )Si (No Contrastes/marisco i (7iMo| “Tn acs Tos: Ningune 7Produciva—C}Preducive seco Med. acuales Dasis/tre. ima dosis Palos: frecuencia apical 2. (Reg. Cirep, 1Marcopsas Levetivoina _ _Otmgaldis _ 16-4, Bam Fe fuerte D= debil A= ousente D = Doppler Rodis! Daz |_—_ PotioD_—_|_— Fema: [ikon (Presenta”Togar Perfusion: Cialene (Seo (ASworeso Tin (Caliente) Mucoso oral JNowmal (2/Oirs lida w ces ORDIOVASCULRES | RESPIRATORIOS (MEDICAMENTOS Dispos de med. XiCase (Farmacia Seguro ‘3 Ruidos intestinoles: (ZNormal [2 Otros sAéemen Bonde ‘sin problemas importantes) Gos | Cambio de peso: 102 WV recuencodopstiones/ Oi Caordlacos. i tts, 3 ‘aclor 1/3; lonely Stipes hina Ellen] > | tin dep. 154-14 Ostia pe. = i O Gonvulsiones, Equip. zg Ciplevcone ine icin ain & <—__ (Otros vn bec 2204) © | ral Ani Hematrie Dire Ieninena E| Intervoncones qurirgicas/procedimientos Fecha | |B Ohos canted y frecuencia descle enfermedad s 1985 | i Sonda tipo) ‘Otros, Ticsilecla parcial 2204 | tia monsrusdin 7-217 Sacra vaginal pesiana Cisilla de ruedas Contactos Dispositiva Dentaduras |__*. eg cote Preis de aces Paral [5] Necesidad de ayuda con:—) Ambulacin —) Eracuoin [E5) Cimuleas/bastn — udinvas —_venoso— Superior | § FU Comis 70 Higene C7 Vestdo BC 1Andador CPratesis, §Catéter nk = Miemiras se encuntra fatigado Fg Cafes epidural 5 ClOtros__Ningyno ane ll Upmr ochl 3 Patient infrmada de que el hospital no se ce responsable de Hesrest “ las pertenencas personales Objetes de valor: LiPociente Seguridad C1Dodo 0 Patient ima, Ningune srs vaLisos 3 NORTH BROWARD HOSPITAL DISTRICT NURSING ADMINISTRATION ASSESSMENT Figura 11-4 m Veloraciin de Amanda Aauiln Fevemiants ovaloncn deere eave ert Kowa Fama OSG, Bava Coy, Fa, epics on SSSI 192 _UNIDAD3 / Proceso de enfermeria ‘Aspeto gener: 7 Bien nude —_——]Emacado |__| 1. ,0U8 sube usted sobre su enfermedad ocol? =E1 ndaizo ls, Otros dice. que tengo neuton'on =We ponatan na dam oat Bveno Close ey Malo- 72 2 Que informacion quire sober o necesita sobre su BS) eto Lids Patron de amides alo | | enfermedad? (tone sel C)Ayuda Ci Alimentadn toa olor: [Normal Rojo (ZPilido C]Oscure C Ganéico Clete Otros Descrpcin general F CAD abdomen, anterior en evells ota de calves abtnidos CRITERIOS DE RIESGO DE GLCERA POR PRESION EDUCACOON/PLAN PARA ELALTA 3. Le gustria que su Tamiia/conyoge parlidporan en su penn Mi ccesa. M-cbael 4. ¢Cusnto fiempo espera estar en el hospital? _=1-2 cao 5. {Oué le preocupa a cbandonar el hospital? NARQUE EL CUADRADO ADECUADO sitar ol pacente ayuda ras elas con AVD/uncion 2 OS (No CDestonacido I pacient familia capa ycspuesta« proporionarle AS CNo pDesconacdo Sin fa ¢fsnacesara mas oyu de la que puede proporconare lo fino? St Ctl yDesonaido

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