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Dra.

Carolina Ruiz Balart

Catecolaminas endgenas

Catecolamina sinttica

DO2
Distribucin

Presin de perfusin

Microcirculacin

Clula

INTRODUCCIN
Medicin invasiva de la Parterial mediante lnea arterial (la medicin no invasiva es poco fiable) Reanimacin con fluidos adecuada previamente (el uso de vasopresores sin previo aporte adecuado de fluidos puede llevar a hipoperfusin de rganos previamente mal perfundidos) Aumento de la PA a costa del deterioro de la perfusin en rganos vulnerables (rin, intestino)? Aumento excesivo de la postcarga? (shock cardiognico, disfuncin miocrdica de la sepsis)

En estudios animales se ha visto que bajo PAM 60 mmHg se pierde la autorregulacin (deterioro perfusin coronaria, renal y SNC) Autorregulacin desplazada a la derecha en pctes aosos e hipertensos?

1 4 pctes ramdomizado a PAM 65 mmHg y 14 a PAM 85 mmHG > GC y DO2 en grupo PAM 85 mmHg Sin diferencia en variables metablicas ni fx renal

16 pctes PAM 607080 90 mmHg (NA) Sin variaciones en la microcirculacin

Receptores Alfa Adrenrgicos Alfa 1 y 2: Pared vascular vasocx Alfa 2: SNC sedacin con disminucin del tono simptico y 2 vasodilatcin perifrica y disminucin PA (clonidina, dexmetomidina) Receptores Beta Adrenrgicos Beta 1: Corazn aumento del inotropismo y cronotropismo Beta 2: Vasos sanguneos vasodilatacin Musc lisa broquial broncodilatacin Receptores Dopaminrgicos Lecho sanguneo renal, esplcnico, cerebral y coronario vasodilatacin.

Vasopresores: diferentes efectos hemodinmicos en shock sptico

Droga

GC

RVS

FC

Vlumen sistlico

TVI

Dopamina NE Fenilefrina Epinefrina



0 /


0 0



0 /

efectos regionales?

SOAP study (Sepsis Occurrence in the Acutely ill Patient) Crit Care Med 2006; 43;589-597

Porque la NA es la DVA ms usada?

Survey of the use of catecholamines by French physicians Intensive Care Med. 2004
May;30(5):984-8

-326 mdicos UCI o Servicios de Urgencia - 52% usa NE como primera droga en shock sptico

Precursor metablico inmediato de la noradrenalina Estimula directamente a los receptores adrenrgicos y tambin a travs de la liberacin de noradrenalina Aumento da la PA principalmente por > GC > PCP y > shunt intapulmonar Taquicardia

Efecto dosis dependiente - < 5 mcg/kg/min efecto sobre receptores dopaminrgcos en los lechos renal y esplcnico (vasodilatacin) - 5 - 10 mcg/kg/min estimulacin de beta 1 con lo que aumenta el GC ( aumento del vol sistlico) - 10 - 20 mcg/kg/min estimulacin de los receptores alfa y beta - > 20 mcg/kg/min efecto alfa

Historia de la dopamina

- Ingresa al mercado en 1982 como una droga valiosa con 3 diferentes,


efectos hemodinmicos dosis dependientes - Supuestos efectos protectores renales y esplcnicos - Uso mundial como droga inicial en shock sptico o en dosis renales

Efectos protectores renales de Dopamina

Varios estudios clnicos y experimentales no han demostrado que la dobutamina tenga una efecto protector a este nivel y su efecto incluso podra ser deletreo
Puede decrecer pHi comparado a NE en 32 pacientes spticos Tonometra gstrica
(Marik et al. JAMA 1994; 272:1354-1357)

Puede decrecer flujo de mucosa gstrica comparado a DBT Laserdoppler intragstrico


(Neviere et al. AJRCCM 1996; 154:1684-1688)

Puede decrecer clearance heptico De lactato Mediciones suprahepticas y de Verde indocianina


(Guerin et al. Shock 2005; 23: 18-24)

Resumen de dopamina

La dopamina es efectiva en aumentar la PA, fundamentalmente a expensa de > GC No ejerce efectos protectores a nivel renal ni esplcnico Induce taquicardia y arritmognica (puede limitar su uso)

Precursor adrenalina Efecto principal a nivel alfa 1 y 2 y beta 1 Potente vasoconstrictor arterial y venoso Aumento PAS/PAD, P de llenado, PAP, el RV y la postcarga Vasocx ms potente que adrenalina y dopamina En algunos pctes spticos pueden requerirse dosis muy elevadas por una down-regulation de los receptores alfa

Efecto

a nivel cardiaco: inotropismo y cronotropismo Sin variacin en GC

B1

vasocx

baroreflejo

cronotropo negativo

Menos taquicardisante que adrenalina y dopamina

Efectos de la noradrenalina en la perfusin esplcnica y renal TERRITORIO ESPLCNICO Estudios con resultados dismiles, pero aparentemente sin efecto negativo
Crit Care Med 1993;21:1296-1303 JAMA 1994;272:1354-1357

La NA es efectiva en incrementar la PA, sin deteriorar la perfusin a otros rganos

* Efecto sobre el corazn estimula B1 con > ino y cronotropismo


aumenta el RV (venocx) > GC * > de la PA fundamentalmente por > GC * Taquicardia

Efectos de la adrenalina sobre la perfusin esplcnica

Estudios experimentales han demostrado disminucin de la perfusin esplcnica con Ad efecto transitorio? impacta outcomes clnicos? Aumento del lactato 2 hipopersusin esplcnica?, 2 aumento de la gliclisis?

Intensive Care Med 1997;23:31-37 Crit Care Med 1997;23:282-287

La adrenalina es efectiva en incrementar la PA, pero por sus efectos sobra la perfusin esplcnica y por generar un aumento en el lactato, debe considerarse como una droga de 2 lnea en el manejo del shock

280 pctes que requirieran DVA Sin diferencias en mortalidad a loa 28 y 90 das Ms efectos 2 transitorios con Adrenalina

Outcome 1

Lactato > en grupo adrenalina 1d

DONORS: A randomized, double blind controlled (RCT) study comparing dopamine vs norepinephrine in moderate to severe septic shock Hernandez G, Bruhn A, Friedman G, Silva E, Palizas F, Larrondo FJ, Dias Suprarregui F, Caldeira M, Sogayar A, Tomicic V, Ferreira L, Romero C, Castro R South American Septic Shock Network

dopamine n age APACHE SOFA 28 days mortality Drug stop SAE Adverse events Peak dose Epinephrine 24 58.5 21.6 10.5 17 (71%) 3 10 (41%) 69.8 mics 6

norepinephrine 21 59.7 20.2 9.4 7 (33%) 0 3 (14%) 0.74 mics 2

NS NS NS 0.027 NS 0.055

NS

Preparacin y administracin: Ampolla = 250 mg 500 mg/ 250 cc de SF o SG5% = 2000 mcg/c

Efectos positivos de la dobutamina en el shock Mejora el GC Puede mejorar los fujos regionales (hepatoesplcnico)
Intensive Care Med 1997;23:282-287

Puede mejorar el flujo microcirculatorio independiente del GC?


Crit Care Med 2006; 34;403-408

de grupo EGDT us precozmente DOB despus que otras terapias fallaron en lograr metas

13% dobutamina

Dobutamina es el agente de eleccin para mejorar el GC en shock sptico y cardiognico


Intensive Care Med 2001; 27: S80-S92

El uso de vasoactivos e inotrpos en el manejo del shock debe ser precedido por un terapia adecuada con fludos Para una adecuada terapia con vasopresores, es fundamental una monitorizacin adecuada de la PA Las DVA deben titularse activa y continuamente para un umbral de PAM > 65 mmHg La NA es la droga de eleccin en el shock, por ser efectiva en controlar la PA y por no tener efectos deletreos a nivel de la perfusin regional. No se demostrado que su uso mejore outcomes clnicos

La dopamina no tiene efecto sobre los flujos regionales, pero es taquicardizante y arritmognica, especialmente altas dosis Si bien 2 RTC no demostraron > mortalidad con la adrenalina, las recomendaciones internacionales son utilizarla como droga de 2 lnea La dobutamina es el intropo de eleccin en shock sptico (depresin miocrdica) y cardiognico. Si bien existe cierta evidencia de que podra mejorar la perfusin por mecanismos distintos a la mejora del GC, su uso en pctes con GC normal debe evaluarse rigurosamente