FICHA DE SINTOMATOLOGIA

Proceso de bajada de UM

Empresa: RUC:
Nombre y Apellidos: DNI:
Fecha de Nacimiento: Área de Trabajo:
Sede:
Celular:

ITINERARIO
Fecha de Partida:
UM de Destino:
Lugar de Embarque:

Marque SI en caso usted presente algún síntoma

NO SI
Síntomas:

Si la respuesta es SI indicar cuál de los siguientes síntomas:

Fiebre o sensación de alza térmica

Tos, carraspera o dolor de garganta
Catarro o congestión nasal
Dificultad para respirar
Diarrea
Perdida de Olfato y/o gusto

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir
o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual es una falta grave a la salud
pública.

Fecha: ______________________________________
Nombre:
DNI: