ENTREVISTA INICIAL

NOMBRE:

LUGAR DE
NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: TELÉFONO:

DOMICILIO:

CIUDAD:

ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

REFERIDO POR:

FECHA DE LA CONSULTA:

MIEMBROS DE LA FAMILIA

NOMBRE EDAD PARENTESCO DONDE VIVE

PROBLEMA ACTUAL:
DURACIÓN:

SINTOMAS PRINCIPALES, INTENSIDAD Y CONDICIONES EN QUE OCURREN:

TRATAMIENTO ANTERIOR Y/O ACTUAL Y MEDICAMENTOS.

DESARROLLO PSICOBIOLÓGICO, NUMERO DE EMBARAZOS Y

CARACTERISTICAS DEL PARTO DE LA MADRE.

AFICIONES: INTELECTUALES, DEPORTIVAS, SOCIALES, LECTURAS.

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL CONSULTANTE.

 HISTORIA FAMILIAR

NOMBRE DEL PADRE: EDAD:

VIVO: MUERTO: CAUSAS:

ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

CARACTERÍSTICAS AFECTIVAS Y EMOCIONALES.

RELACIONES CON LA MADRE (ESPOSA O PAREJA).

RELACIÓN CON EL CONSULTANTE.

RELACIÓN CON LOS HERMANOS.

NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:

VIVO: Si MUERTO: CAUSAS:

ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

CARACTERÍSTICAS AFECTIVAS Y EMOCIONALES.

RELACIONES CON EL PADRE (ESPOSO O PAREJA).

RELACIÓN CON EL CONSULTANTE.

RELACIÓN CON LOS HERMANOS.

HERMANOS: NÚMERO: HOMBRES: MUJERES:
FALLECIDOS: CAUSAS:

Nombre Género Edad Escolaridad Ocupación Estado Civil

ENFERMEDADES Y TRAUMATISMO.

PERSONALIDAD DEL NIÑO.

ETAPAS DE MADURACIÓN.

CAMINÓ:

LENGUAJE:

ENTRENÓ
ESFÍNTERES:

PUBERTAD:

1ª. RELACIÓN
SEXUAL:

HISTORIA FAMILIAR.

HISTORIA ESCOLAR.

HISTORIA LABORAL.

HISTORIA MARITAL.

HISTORIA SOCIAL.

APARIENCIA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

PLAN DE TRATAMIENTO.

PROGRAMA DURANTE LAS SESIONES CLINICAS.

PROGRAMA FUERA DE LAS SESIONES CLÍNICAS.

NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA.