Historia psicológica

Datos generales:

Nombres y apellidos: sexo:

Dirección: distrito:

Fecha de nacimiento: pediatra que lo atiende

Institución educativa nivel/grado

Datos de los padres:

Madre:

Nombres y apellidos: fecha de nacimiento

Dirección distrito

Grado de instrucción ocupación actual

Centro laboral

Padre:

Nombres y apellidos: fecha de nacimiento

Dirección distrito

Grado de instrucción ocupación actual

Centro laboral

Dinámica familiar

Religión que profesa la familia estado civil de los pades

En la actualidad viven juntos: con quien vive el niño (si es no)

Relación de los padres números de hermanos

Lugar que ocupa relación con otros miembros de la familia

Castigo que recibe el niño