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FICHA DE POSTULANTE - 15,792 FISCALIZADORES DE LOCAL DE VOTACIÓN (FLV)

ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022


DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES
Documento de Identidad APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GÉNERO
# DNI
ASENCIO ORTIZ GILMER MANUEL Masculino
70520696
DIRECCIÓN ACTUAL DISTRITO

CALLE JOSE GALVEZ 333 YURIMAGUAS

PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN

ALTO AMAZONAS LORETO AL COSTADO DEL HOSPITAL SANTA GEMA (NUEVO)

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL


(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)

3/3/1992 CHIMBOTE/SANTA/ANCASH gilmer.asencio.92@gmail.com

TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO

950933778

OBLIGATORIO: SELECCIONE EL JURADO ELECTORAL ESPECIAL AL QUE POSTULA OBLIGATORIO: SELECCIONE ZONA FLV (URBANO, INTERMEDIO, LEJANO O ESPECIAL)

ALTO_AMAZONAS URBANO

DECLARACIÓN JURADA, RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SELECCIONANDO "SÍ" O "NO"


D.J. 1: A LA FECHA, ESTOY AFILIADO A ALGUNA ORGANIZACIÓN POLÍTICA, HE PERTENECIDO AL MENOS DURANTE LOS ÚLTIMOS CUATRO (4) AÑOS A PARTIDOS
POLÍTICOS O HE SIDO CANDIDATO A ELECCIÓN POPULAR EN LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS. NO
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 2: ¿USTED TIENE ANTECEDENTES SOBRE SANCIÓN POR FALTA ADMINISTRATIVA, DISCIPLINARIA, ANTECEDENTES JUDICIALES, PENALES O DE PROCESO DE
DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDADES? NO
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 3: ¿USTED HA SIDO CONDENADO CON SENTENCIA FIRME POR CUALQUIERA DE LOS DELITOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 1 DE LA LEY N° 30794?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) NO

D.J. 4: ¿USTED TIENE EN LA INSTITUCIÓN, FAMILIARES HASTA EL 4º GRADO DE CONSANGUINIDAD, 2º DE AFINIDAD O POR RAZÓN DE MATRIMONIO, UNIÓN DE HECHO
O CONVIVENCIA, CON LA FACULTAD DE DESIGNAR, NOMBRAR, CONTRATAR, INFLUENCIAR DE MANERA DIRECTA O INDIRECTA O INDUCIR A OTRO EN EL INGRESO A
LABORAR AL JNE Y/O JEE? NO
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 5: ¿USTED TIENE VÍNCULO DE PARENTESCO O FAMILIARIDAD HASTA EL 4º GRADO DE CONSANGUINIDAD, 2º DE AFINIDAD O POR RAZÓN DE MATRIMONIO, UNIÓN
DE HECHO O CONVIVENCIA CON ALGÚN CANDIDATO POSTULANTE EN EL PROCESO DE ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022, DENTRO DE SU
CIRCUNSCRIPCIÓN? NO
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 6: ¿USTED PERCIBE DOBLE REMUNERACIÓN (RETRIBUCIÓN, HONORARIOS O EMOLUMENTO) POR PARTE DEL ESTADO?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) NO

D.J. 7: ¿USTED TIENE DEUDA PENDIENTE POR CONCEPTO DE REPARACIONES CIVILES? EN REFERENCIA A LA LEY N° 30353, ARTÍCULO 5°, QUE: SEÑALA: “LAS PERSONAS
INSCRITAS EN EL REDERECI ESTÁN IMPEDIDAS DE EJERCER FUNCIÓN, CARGO, EMPLEO, CONTRATO O COMISIÓN DE CARGO PÚBLICO, ASÍ COMO POSTULAR Y ACCEDER
A CARGOS PÚBLICOS QUE PROCEDAN DE ELECCIÓN POPULAR. ESTOS IMPEDIMENTOS SUBSISTEN HASTA LA CANCELACIÓN ÍNTEGRA DE LA REPARACIÓN CIVIL NO
DISPUESTA".
(PREGUNTA OBLIGATORIA)

D.J. 8: ¿USTED TIENE MULTAS ELECTORALES PENDIENTES?


(PREGUNTA OBLIGATORIA) NO

D.J. 9: ¿USTED HA SIDO ELEGIDO COMO MIEMBRO DE MESA TITULAR O SUPLENTE PARA LAS ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022?
(PREGUNTA OBLIGATORIA) NO

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:


1. Soy responsable de la veracidad y exactitud de la información consignada en la Ficha de Postulante así como de la documentación que presento durante el proceso de selección
en curso.
2. Me someto a la verificación y fiscalización posterior a los documentos presentados a fin de corroborar su veracidad.
3. En caso se compruebe la falsedad de la información o la documentación presentada, el JNE podrá dar término a la orden de servicios suscrita y a las acciones correspondiente
de acuerdo a lo establecido en el artículo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444.

Fecha: 8/31/2022

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