FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA VERSION 1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Manuel Francis Paul Heredia Zarate
DNI: 72260546
Lugar de Nacimiento: San Isidro Fecha: D 21 M 02 A 1992
Edad: 30 Estado Civil: Casado
Dirección: IRIS 116 URB. OLIMPO SALAMANCA- Distrito: ATE
Ciudad: LIMA Departamento: LIMA
Nº Casa: Correo: francisheredia1033@gmail.com
Telef / cel:933928232 Cargo al que Postula: Post productor
Nivel de educación: Técnico
Referencias para llegar a su domicilio : A 3 cuadras de av. Quechuas.

Avenida Principal Cercana: Quechuas

Vehiculos: SI ( x ) NO ( )

Vivienda Alquilada ( x ) Propia ( )

Fecha de Ingreso a CAMIPER Fecha: D M A

COMPOSICIÓN FAMILIAR (personas con las que vive).

Nombres y Apellidos Edad Parentesco Ocupación Educación
Administra
Milagros Pereira Pelaez 30 Esposa dora Técnico
Jacobo Heredia Pereira 5 Hijo Estudiante

Ubicación del Equipo: Es seguro? SI ( ) NO ( )

Razones
Telefonos de Referencia: Familiar: 1)969455899 2)

OBSERVACIONES:
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“El postulante declara que la información proporcionada así como los documentos adjuntados en su
curriculum son veraces, autorizando a CAMIPER para que realice la verificación e indagación
correspondiente sobre los mismos, incluyendo la referencia domiciliaria.”

Firma del Entrevistado

Firma del Entrevistador Fecha de Verificacion: / / /