CENTRO DE SALUD FACTURADOR NOMBRE DEL ODONTOLOGO ESPECIALIDAD FECHA ATENCION

IDENTIFICACION
DOCUMENTO

TIPO
CODIGO SERVICIO NOMBRE SERVICIO PACIENTE PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD
GENERO TELEFONO DIRECCION
BARRIO ASEGURADORA REGIMEN TIPO DE CONTRATO
PORTABILIDAD U OTRO DOCUMENTO COD. NOMBRE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
CUPS DE PROCEDIMIENTOS(SEPARADOS POR COMA",")