MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SOLICITUD DE EXAMEN PARA LICENCIA DE CONDUCCION

FOTO
1er Apellido 2do Apellido Nombres

Carnet de Identidad Catearía Solicitada.

Edad: Sexo:
M ___ F ___ Profesión u Oficio:
Centro de Trabajo.

SOLICITANTE

Le corresponde al Ministerio de Salud Publica establecer los requisitos para la obtención de la

licencia de conducción y realizar el examen médico para determinar si el aspirante presenta alguna
patología o impedimento q lo incapacite para conducir

CERTIFICACION MÉDICA

Doctor:

Certifico: Que después de realizado el examen médico al aspirante arriba mencionado

Hoja clínica No._______________ se le considera: Apto_______ No Apto______ Para
obtener___________
La licencia de conducción desde el punto de vista médico.
Invalidez: Transitoria. Desde_____________ Hasta________________

Permanente______________

Causa de la ineptitud. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Adaptaciones: Manejar con lentes: Si___ No____ Espejuelos: Si____ No____ Defectos físicos: Si
____ No____

Firma:
NOTA: ESTE EXAMEN TENDRA VALIDEZ SOLAMENTE UN AÑO A PARTIR
Dia Mes Año
DE LA FECHA DE REALIZADO.
OROGINAL Y COPIA: UNIDAD DE SALUD PÚBLICA.
COPIA: CENTRO DE LICENCIA DE CONDUCCION DEL MININT