DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo: Rivera Rojas Karolina con número de DNI 10204323 otorgo el consentimiento al

estudiante Rivera ROJAS NOLDA ESDIT del cuarto ciclo, de la carrera de Psicología,

de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la clase (Código), de la Universidad Privada

del Norte para realizar una Entrevista Psicológica. Asimismo, AUTORIZO que la

entrevista sea grabada por el estudiante para fines estrictamente académicos, por lo

cual queda prohibida su publicación y reproducción en medios de comunicación y/

Redes Sociales.

Manifiesto conocer los procedimientos que se llevarán a cabo en el proceso de

evaluación y estar conforme con las explicaciones que se me han brindad

FIRMA : ____________________

DNI : 10204323

FECHA: 25-04 2020