Fecha

Mediante el presente documento refiero:

Bajo la gravedad de juramento certifico para efectos legales, que los datos por mí anotados en el
presente formato y los documentos anexados son veraces.

Yo__________________________ identificado con cédula de ciudadanía No.

____________________ y como acudiente* del estudiante, refiero que los ingresos recibidos
promedio mensual son de ($ ) provenientes de la actividad
Independiente/Dependiente/Pensionado como_______________________ los cuales se
encuentran distribuidos de la siguiente forma:

*Si el estudiante no depende económicamente de alguíen, diligenciará el presente documento con

relación a sus ingresos y gastos.

INGRESOS
Ingresos de la persona a cargo del estudiante
Ingresos Por Apoyo Familiar
Ingresos Por Becas, Préstamos Giros O Similares
Otros Ingresos
TOTAL INGRESOS

DISTRIBUCIÓN GASTOS
Vivienda
Alimentación
Aporte para los gastos Universitarios y/o manutención del
estudiante
Servicios
Transporte
Deudas
Otros gastos
TOTAL EGRESOS

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de ________________a los ___ días del mes de _______________ del año 2022.

____________________________________________________________
(Firma a mano alzada de la persona de quien depende económicamente)