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AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 01360-2237745606
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : LAURA VANESSA ESCOBAR GARCIA
Dirección : CR 25 A 59 16
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3002845084
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS
Dirección : CR 53 59 236
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :S90.0
Ubicación paciente : Urgencia
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 31 Jul 2022 22:31 PM
Código : EPS002
Documento : 1045749047
Fecha Nacimiento : 16 Sep 1997
Telefono :0
Municipio : Barranquilla
E-Mail : VESCOBAR160@GMAIL.COM
Nit : 802012998 Código : 1360
Telefono : 3112800-3682693
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Contributivo - DERIV. URGENCIAS -
Capitación
Fecha Vencimiento : 27 Ene 2023
Nap Anterior : 32726-2237741542
No. Solicitud : 07312022031466
No. Prescripción:

8734310000 1 RADIOGRAFIA DE TOBILLO (AP, LATERAL Y ROTACION INTERNA)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES