FORMULARIO CASO COVID-19

POSTERIOR AL 20 DE ENERO 2022

SEREMI DE SALUD ANTOFAGASTA – ESTRATEGIA TTA
Correo electrónico: trazabilidad.afta@redsalud.gov.cl · https://seremi2.redsalud.gob.cl/

Estimado/a usuario/a, si usted es caso confirmado COVID-19 debe rellenar los campos solicitados a
continuación de manera correcta, cabe destacar que todos los campos son obligatorios y no pueden
ser modificados. Desde SEREMI de Salud se entregará respuesta a su solicitud en un plazo
aproximado de 48 horas.

A partir del 20 de enero: Los usuarios definidos como contactos estrechos pasan a llamarse
“personas en alerta COVID”, estos son quienes tuvieron contacto con un caso confirmado, no deben
realizar aislamiento, por lo tanto, no se les emitirá una licencia médica por realizar cuarentena.

ANTECEDENTES CASO POSITIVO:

NOMBRE COMPLETO:

RUT: SIN PUNTOS Y CON GUION

DIRECCIÓN: INDICAR: CALLE/AV/PASAJE, DIRECCIÓN, NÚMERO, COMUNA.

TELÉFONO:

CORREO:
PREVISIÓN: FONASA O ISAPRE (NOMBRE)

NACIONALIDAD:

¿TUVO CONTACTO CON NOMBRE DE LA PERSONA

ALGUIEN POSITIVO O
CON SÍNTOMAS DE
COVID-19?:

¿REALIZÓ VIAJE AL
EXTRANJERO O
NACIONAL EN LOS
ÚLTIMOS 14 DIAS?:
¿TIENE SÍNTOMAS
ACTUALMENTE?
¿CON CUANTAS INDICAR NOMBRE Y EDAD
PERSONAS VIVE?:
OCUPACIÓN: EJ. CESANTE – JUBILADO – INDEPENDIENTE – DUEÑA DE CASA
– ESTUDIANTE – TRABAJADOR.
¿CONOCE SU TERMINO SÍ / NO
DE CUARENTENA?
SOLICITUD DE LICENCIA MÉDICA:
NOMBRE EMPRESA:
RUT:

CORREO: DEL ENCARGADO

TELÉFONO: DEL ENCARGADO

NOMBRE JEFE:
DIRECCION EMPRESA: DONDE SE DESEMPEÑA
OCUPACION:
ÚLTIMO DÍA INDICAR SI FUE MEDIA JORNADA O COMPLETA
TRABAJADO:
¿LICENCIA PREVIA? SI/ NO , INDICAR FECHAS

OBSERVACIONES:
La emisión de la licencia médica por covid-19 tiene un plazo excepcional para su gestión de 90 días,
una vez sea generada la solicitud al COMPIN será notificado/a, para que las consultas sobre el estado
de esta y el pago sean dirigidas a esa entidad.