ENFERMEDADES TIROIDEAS Hipotiroidismo

Se llama hipotiroidismo al sndrome clnico y /o bioqumico que resulta de la disminucin de la accin de las hormonas tiroideas, como consecuencia generalmente de una produccin hormonal tiroidea insuficiente, y en raros casos como consecuencia de una resistencia perifrica a su accin. Su frecuencia es enormemente variable segn la poblacin estudiada, siendo ms frecuente en la mujer y aumenta con la edad. tabla I. ETIOLOGA DEL HIPOTIROIDISMO A) PRIMARIO Congnito Dishormognesis tiroidea Disgenesia Tiroidea Exceso/Deficiencia de yodo Tiroiditis Ablacin tiroidea Radioyodo Ciruga Radioterapia externa Frmacos Antitiroideos de sntesis Litio Citoquinas (interfern a, interleuquina-2) Frmacos que contengan yodo Otros (aminoglutetimida, etionamida, sulfonamidas) Enfermedades infiltrativas Amiloidosis Sarcoidosis Esclerodermia Leucemia Otras Hipotiroidismo transitorio autoinmune del recin nacido B) CENTRAL Secundario Aislado Panhipopituitarismo Terciario C) PERIFRICO Resistencia generalizada a hormonas tiroideas. Anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas.

Etiopatogenia
Desde el punto de vista etiopatognico el hipotiroidismo se puede clasificar en tres grandes grupos (Tabla I): a) Primario: dficit de produccin hormonal tiroideo debido a un defecto intrnseco tiroideo. b) Central: dficit de produccin hormonal tiroideo debido a un dficit de TSH de causa hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciario). c) Perifrico: resistencia perifrica a la accin de las hormonas tiroideas como consecuencia de una resistencia generalizada a las hormonas tiroideas, o ms raramente por la existencia de anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas. Hipotiroidismo primario El hipotiroidismo primario es, sin duda, el ms frecuente, constituyendo el 98 por ciento de los casos, siendo su causa ms frecuente a nivel mundial, y la principal causa de cretinismo endmico, la deficiencia de yodo. En reas geogrficas con aporte adecuado de yodo las causa ms frecuente es, en primer lugar, la tiroiditis crnica autoinmune y, en segundo lugar, el hipotiroidismo yatrgeno por antitiroideos, radioyodo o Ciruga tiroidea, siendo ms raras otras causas. El hipotiroidismo yatrgeno tras tratamiento con radioyodo ocurre sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow con una incidencia de hasta un 90 por ciento a los 10 aos del tratamiento; siendo menos frecuente, entre el 3-36 por ciento, tras el tratamiento con radioyodo de pacientes con bocio multinodularhiperfuncionante o adenoma txico, ya que en estos casos el 131I es captado principalmente por el tejido tiroideo funcionalmente autnomo. El hipotiroidismo tras tratamiento con radioyodo por bocio multinodularnormofuncionante es, sin embargo, ms frecuente, entre el 20-30 por ciento a los 5 aos. Otras causas de hipotiroidismo yatrgeno son la radioterapia externa craneo-cervical o la irradiacin corporal total por anemia aplsica, leucemia o asociada al transplante de mdula sea, sobre todo en menores de 20 aos; as como el tratamiento quimioterpico de linfomas. La disgenesia o defecto en el desarrollo de la glndula tiroidea es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito (70-80 por ciento de los casos), pudiendo estar ausente el tiroides, atrfico o detenido en cualquier punto de su migracin embriolgica. Otras causas de hipotiroidismo en el recin nacido son el hipotiroidismo transitorio autoinmune por paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos que bloquean la accin de la TSH en hijos de madres con tiroiditis crnica autoinmune y los defectos congnitos en la hormonognesis tiroidea (10-15 por ciento de los hipotirodismos congnitos), de carcter generalmente autosmico recesivo y que cursan con bocio (por incremento compensador de la TSH) e hipotiroidismo franco en las primeras etapas de la vida en los individuos homocigtos, pudiendo pasar desapercibidos hasta etapas ms avanzadas de la vida en los heterocigtos, cursando en estos casos con discreto bocio con/sin hipotiroidismo clnico. De estos defectos congnitos en la hormonognesis tiroidea el ms frecuente, con una prevalencia de 1/15.000-100.000, es el Sndrome de Prended, en el que al defecto en la organificacin del yoduro se asocia sordera neurosensorial congnita. Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo central se debe a una deficiencia de TSH de origen hipofisario (secundario) o hipotalmico (terciario). Las causas ms frecuentes de hipotirodismo secundario son los adenomas hipofisarios y el tratamiento quirrgico o radioterpico de los mismos, siendo menos frecuentes otras causas como otras neoplsias, necrsis isqumica (sndrome de Sheehan), traumatismos, enfermedades infiltrativas, infecciones, hipofisitis linfoctica, aplasia hipofisaria, defecto gentico en la sntesis de TSH o los idiopticos. En cuanto a las causas de hipotiroidismo terciario stas incluyen neoplasias, necrsis isqumica, yatrogena, traumatismos, enfermedades infiltrativas, infecciones, malformaciones congnitas o son idiopticas. Hipotiroidismo perifrico La resistencia generalizada a las hormonas tiroideas es un raro trastorno hereditario, de carcter generalmente autosmico recesivo que se caracteriza como su nombre indica por la existencia en todos los tejidos de una resistencia incompleta a la accin de las hormonas tiroideas, debido a la existencia de diversas mutaciones en el receptor nuclear de T3, cursando clnicamente con poco o ningn sntoma clnico hipotiroidismo junto con niveles elevados de T4 libre y T3 y niveles normales o discretamente elevados de TSH. tabla II. manifestaciones clnicas del hipotiroidismo en el adulto GENERALES Astenia Anorexia Ganancia de peso Voz ronca Intolerancia al fro NEUROLOGAS MUSCULARES Bradipsiquia Coma Bradilalia Sordera neurosensorial Lentitud de movimientos Ataxia Somnolencia S. del tunel del carpo (parestesias) Prdida de memoria Hiporeflexia retraso en la relajacin de los reflejos Depresin Retraso en la relajacin de los reflejos Demencia Miopata Paranoia CUTNEAS Piel fra, seca Disminucin secrecin sebcea y sudoracin Facies abutargada, anmica Fragilidad ungueal Mixedema. Edema periorbitario Hipercarotinemia Alopecia CARDIOVASCULARES Bradicardia Insuficiencia cardaca Cardiomegalia Hipertensin diastlica Derrame pericrdico Hipotensin

RESPIRATORIAS Sndrome de apnea del sueo Derrame pleural Debilidad muscular respiratoria Capacidad de difusin pulmonar disminuda DIGESTIVAS Estreimiento Macroglosia Ileo paraltico Alteraciones enzimticas hepticas Megaclom Atona vesicular ANALTICAS Hiponatremia Hiperprolactinemia Anemia CPK elevada Hipercolesterolemia Tendencia a hipoglucemia OTRAS Alteraciones menstruales Disminucin de la lbido Infertilidad Impotencia Abortos Altragias

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico del hipotiroidismo es enormemente diverso en cuanto a tipo de manifestaciones clnicas con las que puede cursar y a la intensidad de las mismas, lo cual depender del momento de la vida en que aparezca, de la rapidez con la que se instaure, de su duracin y gravedad. As, por ejemplo, las manifestaciones clnicas estarn ausentes por definicin en el hipotiroidismo subclnico o sern muy larvadas, mientras que sern detectadas rpidamente por el paciente cuando se trata de un hipotiroidismo clnico de instauracin brusca, como ocurre, por ejemplo, tras tiroidectoma, siendo en cambio mejor toleradas y por tanto podrn pasar ms desapercibidas cuando el hipotiroidismo clnico es de instauracin ms progresiva. Se llama cretinismo al amplio espectro de trastornos fsicos y retraso mental irreversibles que se produce como consecuencia de hipotiroidismos no corregidos en las primeras etapas de la vida. En el adulto el espectro de posibles manifestaciones clnicas es, como se ha sealado, extraordinariamente variado (Tabla II), siendo las ms frecuentes astena, sequedad de piel, intolerancia al fro, aumento de peso, estreimiento, facies abotargada, enlentecimiento general y de las funciones cognitivas y voz ronca. Entre los signos clnicos destaca piel plida, fra y seca, con uas quebradizas, facies abotargada y ammica debido al mixedema. El mixedema es el edema que aparece por proliferacin de fibroblastos y acmulo de glucosaminoglicanos, especialmente cido hialurnico, y agua en el espacio intersticial de la piel (sobre todo periorbitaria, dorso de manos y pies y zona supraclavicular) y de otros rganos como msculo estriado, msculo cardaco (cardiomegalia), lengua (macroglosia), faringe o laringe (voz ronca). Otros signos clnicos son hipercolesterolemia, anemia generalmente mormoctica y normocrmica, aunque tambin puede ser macroctica o microctica, HTA (en 10-20 por ciento de los casos) y enlentecimiento de la fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos.

El coma mixedematoso es una urgencia vital rara que aparece en hipotiroidismos severos no tratados ante la concurrencia de algn factor precipitante como exposicin al fro, infecciones, traumatismos, frmacos (sedantes, analgsicos, anestsicos, antidepresivos o amiodarona) o enfermedades agudas intecurrentes. Es ms frecuente en ancianos y son datos clnicos cardinales disminucin del nivel de conciencia (con o sin coma), hipotermia, bradicardia y elevacin de la CPK. Otros datos clnicos son los ya referidos en el hipotiroidismo (aspecto fsico, anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia,...). El diagnstico de confirmacin se obtiene con la determinacin de hormonas tiroideas, aunque si la sospecha clnica es elevada, no debe esperarse a los resultados de los niveles hormonales para iniciar un tratamiento agresivo en una unidad de vigilancia intensiva dada la elevada mortalidad (50-80 por ciento).

Diagnstico
El diagnostico de hipotiroidismo se basa en la sospecha clnica y el apropiado uso de los dos test hormonales necesarios: TSH y T4 libre. La determinacin de T4 libre se prefiere a la de T4 total, ya que no se influencia por los niveles de protenas transportadoras. La T3 tampoco se utiliza para el diagnstico, ya que puede estar disminuida en ancianos y en diversas enfermedades no tiroideas, pudiendo ser en cambio normal en el hipotiroidismo hasta que este es muy severo. La existencia de una TSH normal excluye el diagnstico de hipotiroidismo, salvo los infrecuentes casos de hipotiroidismo central o resistencia perifrica, por lo que si las sospecha clnica es elevada habr que realizar tambin una determinacin de T4 libre. En la figura 3 se muestran los resultados hormonales en las diversas formas de hipotiroidismo. Ante un valor de TSH elevada con T4 libre normal, se precisa realizar una segunda determinacin de TSH para confirmar el diagnstico de hipotiroidismo primario subclnico. Cuando la TSH est elevada con T4 libre baja es diagnstico de hipotiroidismo primario clnico, salvo los raros casos de TSH biologicamente inactiva. Si la TSH est baja o normal con T4 libre disminuida estamos ante un hipotiroidismo central o bien ante la toma de ciertos frmacos como glucocorticoides, fenitoina o amio-darona o el "sndrome del enfermo eutiroideo". Este ltimo se puede producir con cualquier enfermedad no tiroidea y parece ser una adaptacin del organismo ante una situacin de estrs, pudindo-se manifestar por alteraciones hormonales tiroideas

de diversa magnitud, en funcin de la severidad de la enfermedad. El patrn de alteracin ms frecuente el descenso de T3 srica con aumento de la T3 reversa (rT3) con TSH y T4 libre normal (Sndrome de la T3 baja), pero en algunos casos sobre todo en paciente crticamente enfermo puede cursar con T4 total y libre descendidas, estando la TSH normal o discretamente descendida. No est indicado el tratamiento con hormonas tiroideas. La distincin entre hipotiroidismo central, S. del enfermo eutiroideo y frmacos se har teniendo en cuenta el contexto clnico, la existencia de datos que sugieran enfermedad hipofisaria o hipotalmica y los niveles de hormonas tiroideas en el seguimiento. No es til en este sentido la realizacin de un test de TRH. En cuanto al diagnstico etiolgico del hipotiroidismo, es til la determinacin de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) en los casos de hipotiroidismo primario, los cuales tienen adems un valor predictivo de progresin de la disfuncin tiroidea en los hipotiroidismos primarios subclnicos. Otras pruebas que pueden ser de utilidad especialmente si sospechamos la existencia de una disgensia tiroidea sern la ecografa o gammagrafa tiroidea; en caso de sospecha de dishormognesis tiroidea el test de descarga del perclorato; iodura de 24 horas ante sospecha de hipotiroidismo inducido por yodo,... En cuanto al hipotiroidismo central ser necesario realizar una prueba de imgen craneal (RMN) y determinaciones hormonales hipofisarias, no resultando generalmente til el test de TRH para diferenciar de forma fiable entre el hipotiroidismo secundario y terciario.

Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo clnico se basa en la administracin de hormonas tiroideas para normalizar la funcin tiroidea. Existen diversos preparados sintticos disponibles: de T3, de T4 y mezclas de T4 y T3 (4/1). De ellas, las ms ampliamente utilizadas, son los preparados de levotiroxina (T4) que estn indicados en todas las formas de hipotiroidismo. Los preparados de T3 no son recomendables debido a su farmacocintica con una corta vida media y marcadas fluctuaciones en sus niveles sricos, estando de nuevo en debate el uso de preparados con

mezclas de T4 y T3, los cuales para algunos autores mejoraran ms las funciones neuropsicolgicas que los preparados aislados de T4. La dosis inicial sustitutiva de levotiroxina en el adulto menor de 60 aos y sin cardiopata o enfermedad pulmonar es de 1.6-1.8 mcg/Kg de peso ideal/da; mientras que en mayores de 60 aos o con cardiopata la dosis de inicio es de 25-50 mcg/da, realizndose posteriormente ajustes de dosis cada 4-8 semanas en funcin de los resultados hormonales hasta su normalizacin, siendo en este sentido el objetivo teraputico en el hipotiroidismo primario la normalizacin de los niveles de TSH; y en el hipotiroidismo central la normalizacin de los niveles de T4 libre. Una vez conseguida la normalizacin se recomienda reevaluacin semestral o anual. Es preciso aclarar que en el hipotirodismo central es necesario realizar una evaluacin de la funcin hipofiso-adrenal previa al inicio del tratamiento con hormonas tiroideas, debindose iniciar tratamiento corticoideo si esta es deficiente antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina. En los nios, las dosis sustitutivas de hormonas tiroideas son mayores que en los adultos, por su mayor aclaramiento y varan en funcin de la edad. Los efectos secundarios del tratamiento con hormonas tiroideas son los derivados del exceso de dosificacin y son, fundamentalmente, riesgo de arritmias cardacas (sobre todo en cardiopatas) y de osteoporosis (sobre todo mujeres postmenopausicas). Si existe un fracaso de tratamiento se debe pensar en falta de cumplimiento del mismo por el paciente, en circunstancias o frmacos que aumentan las necesidades de hormonas tiroideas y ms raramente en una resistencia perifrica a hormonas tiroideas. Diversas situaciones y frmacos pueden modificar las necesidades de hormonas tiroideas: Descenso de las necesidades: Ancianos Andrgenos Aumento de las necesidades: Embarazo (incremento medio del 50 por ciento). Malabsorcin. Frmacos que reducen la absorcin de L-T4: Sulfato ferroso, hidrxido de aluminio, sucralfato, resinas, carbonato clcico,.. Frmacos que aumentan el aclaramiento de L-T4: Rifampicina, fenitoina, carbamacepina. Frmacos que reducen la conversin de T4 a T3: Amiodarona, corticoides. Frmacos que actan por mecanismo desconocido:

 Sertralina, lovastatina. Situaciones especiales Hipotiroidismo subclnico No existe acuerdo en la necesidad de tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo subclnico. En general, se recomienda tratamiento ante la existencia de alguna de estas circunstancias: bocio, niveles sricos de TSH >10 mU/L, presencia de anticuerpos antitiroideos positivos a titulos altos y en nios o gestacin. Coma mixedematoso En cuanto al tratamiento del coma mixedematoso, adems de las medidas generales de soporte, se basa en la administracin intravenosa de hormonas tiroideas (levotiroxina intravenosa o bien tratamiento combinado de L-T4 y T3) e hidrocortisona intravenosa. |Sumario |

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HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

INTRODUCCION
La introduccin del trmino y el concepto de Hipotiroidismo Subclnico ha supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la poblacin femenina a partir de los 45 - 50 aos poda tener molestias o alteraciones a las que habitualmente no se les conceda mucha importancia y que precisan tratamiento. Es por ello muy importante definir con precisin lo que se entiende por Hipotiroidismo Subclnico.

DEFINICION
El diagnstico de Hipotiroidismo Subclnico se fundamenta en que disponemos de mtodos muy sensibles para la determinacin de la Hormona Estimulante del Tiroides - TSH - y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clnicas o sntomas por parte del paciente.

Hipotiroidismo Subclnico es aquella alteracin en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la normalidad. . Es por tanto un concepto bioqumico, y dentro de l hay varios grados que Weetman (1997) esquematiza en la siguiente forma. DEFINICION DE HIPOTIROIDISMO TSHTiroxinaSntomas Hipotiroidismo SubclnicoAumentadaNormalVariables* Grado I 3.0 - 10.0 Normal Grado II 10.0 - 20.0 Normal Grado III mayor de 20.0 Normal Hipotiroidismo ClnicoAumentadaBajaUsualmente S** * En el Hipotiroidismo Subclnico los sntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre as. ** Generalmente hay sintomatologa, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la presencia de un Hipotiroidismo Clnico.

CONSIDERACIONES CLINICAS
Hay una serie de consideraciones o hechos conocidos y demostrados que justifican la deteccin del Hipotiroidismo Subclnico en Fase Precoz y aconsejan su tratamiento. 1.- El Hipotiroidismo Subclnico es relativamente comn, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 aos. Aproximadamente un 8 % de este grupo de poblacin. 2.- En personas con una concentracin de TSH superior a 2.0 uU/ml el riesgo de que se presente un Hipotiroidismo Clnico o severo es sensiblemente ms alto que en las personas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra. 3.- La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos AntitiroideosAntimicrosomiales (Anti-Tiroperoxidasa o anti-TPO) puede considerarse igualmente como un aviso de que con el tiempo puede producirse una Insuficiencia Funcional Tiroidea.

4.- Cuando se asocian los dos factores, TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO elevados puede afirmarse casi con certeza que la situacin va a evolucionar hacia un Hipotiroidismo Clnico 5.- Los hallazgos ms frecuentes de estas circunstancias se encuentran en mujeres mayores de 40 aos con sntomas poco especficos, cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol, etc. 6.- Se puede conseguir una mejora de algunos sntomas con el tratamiento con tiroxina en algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico. Puede mejorar el perfil de los lpidos. 7.- El tratamiento con tiroxina bien controlado, manteniendo la concentracin de TSH dentro de la normalidad, no tiene ningn efecto adverso. Estas observaciones hacen aconsejable y til la bsqueda del Hipotiroidismo Subclnico en lo que se podra denominar "grupos de riesgo".

DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

El diagnstico, en principio, debera basarse en los sntomas, pero los sntomas son mnimos y a veces no son el motivo de la consulta. Muchos pacientes no sienten ninguna molestia y a veces no comprenden porque han de tomar una medicacin como la L-Tiroxina aunque sea en dosis bajas, si ellos se encontraban bien. El criterio actual es que el diagnstico tiene que "buscarse" por el mdico en pacientes que l considere con posibilidad de que sus molestias puedan estar relacionadas con esta alteracin. Esto supone establecer lo que podiamos llamar un "screening en grupos especiales". Tambien tomamos de Weetman (Brit.Med.J.314,1175,1997) este cuadro de indicaciones, basado en los grupos en los que se considera que la incidencia de esta alteracin es ms frecuente. Indicaciones para la bsqueda de Hipotiroidismo Clnico o Subclnico Obligatorio Hipotiroidismo Congnito en Tratamiento Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma

Antecedentes de irradiacin del cuello Ciruga o irradiacin de la hipfisis Pacientes que toman Amiodarona o Litio Conveniente Diabetes Tipo I Antepartum Episodio previo de tiroiditis postpartum Infertilidad sin causa justificada Mujeres mayores de 40 aos con molestias inespecficas Depresin refractaria de tipo bipolar Sndrome de Turner y Sndrome de Dawn Dudoso Demencia Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad Edema Idioptico (sin causa)

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

El mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de un Hipotiroidismo Subclnico es el reconocimiento de que su tratamiento es beneficioso para el paciente(Danesse y cols.1996), que pueden mejorar sntomas de tipo poco especfico y que no se desarrollan alteraciones que inexorablemente iban a presentarse con el paso del tiempo. Cada caso, sin embargo debe de ser considerado de forma muy especfica y personal por el mdico. No tienen ningn fundamento los trabajos que dicen que el tratamiento de esta condicin puede tener algn efecto secundario, siempre y cuando se mantenga la situacin controlada por el clnico y no haya sobredosificacin de la LTiroxina. Aunque, insistimos, es cada mdico y en cada circunstancia el que debe de decidir como y cuando realizar el tratamiento o si no debe de realizarlo, incluimos un algoritmo orientativo, tomado tambien de Weetman en el que le da la mayor importancia a la presencia de Anticuerpos Antimicrosomiales (Anti-TPO ) como factor en parte decisorio en la toma de decisiones.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH > 2.0 CON HORMONAS TIROIDEAS NORMALES

Anticuerpos Anti-TPO Elevados Tratamiento con L-Tiroxina Anticuerpos Anti-TPO Normales TSH>10.0 uU/ml Tratamiento con L-Tiroxina TSH >2.0 y <10.0 uU/ml (Sin Sntomas) Mantener controles (Con Sntomas) Tratamiento con L-Tiroxina Control clnico a los 3 - 6 meses del tratamiento. Si no hay mejora se suspende el tratamiento y se mantienen los controles. Si hay mejora se continua el tratamiento

> mayor de < menor de

Insistimos que esto es un esquema especfico de un autor concreto, pero es el clnico el que en cada caso ha de adoptar la decisin ms conveniente.