SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REF:

REV: 00
INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTE
FECHA:

Fecha del Accidente.: Hora del Incidente:

Fecha de Reporte:

1. TIPO DE ACCIDENTE:

STP TRAYECTO FATAL AMBIENTAL

CTP GRAVE A TERCERO MATERIAL

OTRO (INDICAR)

2. DERIVADO A : MUTUAL TRABAJO CARABINEROS

HOSPITA CIA. SEGURO OTRO:
L

3. DESCRIPCION DEL TIPO DE LESION: Corte por contacto con fierro

4. ANTECEDENTES GENERALES:

Empresa:
Nombre de la Obra:
Profesional Residente:

Nombre Jefe Directo:

Nombre del (los) Lesionado /

Afectado:

RUT:

Cargo u Oficio:

Tipo de Lesion:

5. BREVE DESCRIPCION :

6. REPORTA Y TOMA CONOCIMIENTO:

EXPERTO EN PREVENCIÓN DE
RIESGOS FIRMA:

ADMINISTRADOR DE OBRA: FIRMA: