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AUTORIZACIÓN ENDOSCOPIA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 19 Abr 2022 14:59 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 36543870
Nombre : YOLANDA VELASQUEZ RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 24 Dic 1959
Dirección : CL 39B 67 09 PORVENIR Telefono :5312095
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3116420044 E-Mail : yoyciandrea@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO ONCOLOGICO DE ANTIOQUIA Nit : 900236850 Código : 22637
Dirección : CR 48 46 A SUR 107 Telefono : 3221024 ext. 2010 -
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Oct 2022
Diagnosticos :D64.9 Nap Anterior : 31658-2213755313
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04192022132114
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

4413020100 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON O SIN BIOPSIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 35900
Semanas Cotizadas : 389 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MariaVCH Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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