D &E HOGAR SOLICITUD DE CREDITO

VENDEDOR: ____________________ FECHA___/___/__

DATOS DEL SOLICITANTE: ___________________________________________________________________________________

APELLIDO Y NOMBRE: ____________________________________________________________ DNI: _____________________

COMERCIO: ___________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO_________________________________________________________________________ BARRIO: _________________

DEPARTAMENTO: _______________________________PROVINCIA:____________________ TEL: ______________________

DOMICILIO PARTICULAR: _________________________________________________________ BARRIO: _________________

DEPARTAMENTO: ______________________________ PROVINCIA:_____________________TEL: ______________________

DOMICILIO ALTERNATIVO: ______________________________________________________ BARRIO: __________________

DEPARTAMENTO: _______________________________ PROVINCIA: ___________________ TEL: _____________________

CLIENTE SI: __ NO: __ RENUEVA: ___ CREDITO: ____ TIPO DE COMERCIO: ___________________________

1ºVICITA SI: __ NO: __ INAGURA: ___ EFECTIVO: _____ FORMA DE PAGO

CODIGO CANT. DESCRIPCION DIARIO SEM. CUOTA

(RECUERDE QUE SI NO CUMPLE CON EL CONTRATO SE RETIRARA EL O LOS PRODUCTOS)

INFORMADO POR: __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

VERIFICADO POR: __________________________________________________________________________________________

FIRMA SOLICITANTE: ________________________________

ACLARACION: ________________________________________

DNI: ___________________________________________________