TrabajodePartoNormal

DEFINICIONES

Tradicionalmente el parto se divide en tres periodos clnicos: Periododedilatacin Periododeexpulsivo Periododealumbramiento PRIMERPERIODOOPERIODODEDILATA CION Eselintervalocomprendidoentreeliniciodeltrabajo departo y la dilatacincervical completa sigueuna curva de forma sigmoidea. En este periodo se describendosfases: Faselatente Faseactiva 1. Fase laten te. Periodo comprendido entre el inicio del parto y la fase activa (Dilatacinde 4 cm.).Suduracinpromedionormales: - Enlapacientenulpara8,6horasy - Enlapacientemultparade5,3horas. Se considera como una fase Latente prolongadacuandoexcedede: - 20horasenlanulparay - 14enlamultpara 2. Fase activa. Comienza con una dilatacin por encimade4cm,yterminaconunborramientoy dilatacincompletos. Secaracterizaporpresentarunascontracciones uterinas cuya frecuencia son de 3 a 5 en 10 minutosyde30a60segundosdeduracin. Enestafase,sepresentaunaratadedilatacin de: - 1cm/henlapacientenulparay de - 1,5cm/henlapacientemultpara. Tieneunaduracinpromedio: - Ennulparasde10horasy - Enmultparasde6a7horas. Lafaseactivaasuvez,sesubdivideen: Fase de aceleracin, fase de aceleracin mximayfasededesaceleracin. Simultneamente ocurre el descenso de la presentacin fetal, el cual sigue de una forma hiperblicaconpolodedescenso en laparte inicial quepersistehastaelfinaldelaparteactivaal inicio de la fase de desaceleracin comienza un rpido procesoeneldescensodelapresentacinfetal. Loslmitesnormalesparaeldescensoson: Ennulparasundescensosuperiora1cm/hy Enmultparasundescensosuperiora2cm/h.

PREPARTO Antesdeiniciarseelperiododedilatacin,existeuna etapallamadadepreparto,lacualpuedevariarentre 1 y 2 semanas antes de iniciarse el parto. Durante ella,serealizaelencajamientoenlasprimigestantes. La transicin en el preparto y el comienzo del parto se haceen formagradual y progresiva (no enforma brusca). PARTO Elparto,eselprocesofisiolgicopormediodelcual son expulsados a travs del conducto genital al exterior: un feto viable y los anexos ovulares. Este proceso se caracteriza por unas contracciones uterinas progresivamente crecientes en: frecuencia, intensidad y duracin, acompaadas de un avance delapresentacinfetalatravsdelcanaldelparto. TRABAJODEPARTO Se acepta como el inicio del trabajo de parto, la presencia de contracciones uterinas con una frecuenciade3 a5en10minutos, unaduracinde 30a60segundosyunaintensidadprogresivade30 a50mm/Hg.

PERIODOSYFASESDELPARTO

FISIOLOGIADEL ACONTRACCIONUTERINA
El terogrvidoes unaunidad funcionalcompuesta porelcuerpo y el cuello.Se sabequeelterotiene unmecanismonerviosointrnseco. MIOMETRIO La fuerza contrctil del tero esta regulada por la interaccin de la protena contrctil actinamiosina y laenergadelATP,enpresenciadelcalcio.Entonces lacontraccinmuscularocurreporquelosfilamentos deactinasedesplazansobrelamiosina. Unfilamentodemiosinatieneasualrededorunos6 de actina que comparten los puentes laterales con los de miosina. A diferencia del msculo estriado el msculolisonotienetroponina. El sarcmero es la unidad contrctil y se denomina as a cada uno de los segmentos en que est dividida la fibrilla muscular. La clula muscular lisa del tero grvido tiene una membrana que esta polarizada con mayor carga positiva en su exterior. La permeabilidad de la membrana al in Na++, se produce por estimulo que puede ser de tipo hormonal,originndosedeestamaneraunpotencial elctrico. ElinCa++,acumuladoenelretculosarcoplsmico llega a la miofibrilla, estimula a la ATPasa lo cual provocaunaenergaquefacilitalainteraccindelos filamentosdemiosina y actina, producindose asel acortamiento del msculo liso deltero (contraccin uterina). Cuandodisminuyeelcalcio, la accinde la ATPasase suprime,nohayenergay se produce la relajacindelafibramuscular. El AMPc (sintetizado por la adenilciclasa) inhibe la miosina kionasa (enzina activada por Ca++) facilitando as la relajacin del tero. El AMPc es degradadoporlafosfodiesterasa.Sehacomprobado que los iones de K+, Na++, Ca++, y Mg++, estn controlados por los niveles de estrgenos y progesterona. CAMBIOS DE LA TENSION Y LA LONGITUD. El msculo uterino al igual que los otros de estructura muscular lisa, funcionan sin el control voluntario. El msculo liso uterino presentacontracciones rtmicas capaces deproducir unaactividad sostenidaquese conoce como tono uterino . An cuando el mecanismo de la contraccin del msculo liso es parecido al del msculo esqueltico, el del msculo liso es ms lento. El msculo uterino tiene la propiedad de cambiar su longitud sin alterar se tensin (isotnico) durante el trabajo de parto para expulsarelfeto.

SEGUNDOPERIODOOPERIODOEXPULSIVO Comienza con el borramiento y la dilatacin completosyterminaconlasalidadelfeto,durahasta doshorasennulparasyunahoraenmultparas. TERCERPERIODOOALUMBRAMIENTO Periodocomprendidoentreelnacimientodelfetoyla expulsindelaplacenta,durade15a30minutos.

VIGILANCIA GRAFICADEL TRABAJODEPARTO

A la representacin grfica del trabajo de parto se conoce como partog rama fue diseada por el Dr. Emmanuel A. Friedman y modificado por los Drs. Phipott y Castle en 1972. El partograma puede detectar precozmente la aparicin de anomalas en elcursodel trabajodepartoyfacilita la intervencin oportunaevitandoascomplicacionesmaternofetales mayores. Adems de su aplicacin clnica tiene un importantepapelmedicolegal.

Si en la evolucin del parto, una paciente cruza la lnea de alerta debe revalorarse inmediatamente el trabajo de parto, si cruza la lnea de accin, debe tomarse medidas inmediatas y la posibilidad deuna cesreaesrealmentealta.

CUELLOUTERINO Se sabe que existen cambios bioqumicos en el tejidoconectivo(colgeno)delsegmentouterinoyen el cuello, los cuales tambin tienen una accin importante en el mecanismo del parto. Por su constitucinfsicoqumica,elcuellouterinoescapaz de cambiar su consistencia borrarse y dilatarse durante el trabajo de parto sin sufrir daos durante este. Adems regresa a su condicin anterior al finalizarelpuerperio.

obsttricos. Su aplicacin durante el parto puede determinar con seguridad, la frecuencia y con poca exactitudladuracin,mientrasla intensidadesdifcil devalorarporestemtodo. Lacontraccinsepercibeporpalpacinslocuando la intensidad sobrepasa los 10 mmHg. La embarazadaslosequejacuandoesde15mmHg. TOCOGRAFIAINTRAMIOMETRIAL Descrito por lvarez y Caldeyro en 1950. Consiste en introducir microbalones en sitios diferentes del cuerpo y segmentouterino,ya la vezuncatteren la cavidad amniticapara registrar simultneamente laondacontrctilendiferentes lugaresdelteroy la presin uterina. Con este mtodo se logro comprender: la coordinacin del tero durante la contraccin uterina y como se propaga la onda a lo largo de tero. La velocidad de propagacin de la onda flucta entre 1 y 2 cm/seg y tiene un sentido descendente. TOCOGRAFIAINTERNA Para registrar lapresin intrauterinasehanutilizado dos sistemas. El primero consiste en introducir un fino catter de polietileno en la cavidad amnitica a travsdelapuncindelaparedabdominalyuterina. El segundo consiste en introducir un fino catter a travs del cuello uterino, entre las membranas y la pared uterina, necesita una dilatacin de 2 cm. En ambossistemaselcatterseconectaconunsistema elctricoquerecibe,amplificaygraficalaseal. TOCOGRAFIAEXTRA OVULAR Losadelantostecnolgicoshanpermitidodesarrollar pequeas cpsulas de radiotelemetra que se introducen a travs de un catter entre las membranas y la cavidad uterina y se registra por radiotelemetra la presin intrauterina. Este sistema es inalmbrico y permite la deambulacin de la madreduranteeltrabajodeparto. TOCOGRAFIAEXTERNA Consiste en aplicar un tocotransductor de presin sobre la pared abdominal de la madre, mediante el cual se puede obtener el registro grfico de los cambios externos del msculo uterino durante la contraccin. Los monitores electrnicos fetales modernos incorporanaeste, unsistemade Doppler para el registro de la FCF y otro para registrar movimientosfetales.

CARACTERISTICASDELA ACTIVIDADUTERINA
TONOUTERINO Elterosiempretieneunaactividaduterina(AU)an en reposo, llamada tono uterino. Entonces el tono uterino es la menor presin que se registra en el intervalodelascontracciones.Elvalornormalflucta entre8y12mmHg. INTENSIDAD Es la mayor presin que se registra durante la contraccin.Varia entre10 y 60 mmHg.Deacuerdo conelperiododeparto. FRECUENCIA Es el nmero de contracciones que se producen durante 10 minutos. En el trabajo de parto establecido varia entre 3 a 5 contracciones en 10 minutos. DURACIN Se mide desde que inicia la elevacin de la onda contrctilen elregistrogrficohastacuandotermina y comienza la relajacin. Varia entre, 30 y 45 segundos. UNIDADES DE ACTIVIDAD UTERINA . Una unidad Montevideo (UM) se obtiene de multiplicar la intensidad de cada contraccin por la frecuencia cada10minutos. UM=IntensidadxFrecuenciadelascontracciones

METODOSPARAREGISTRARLA CONTRACTIBILIDADUTERINA
Existen diferentes mtodos para registrar los fenmenos mecnicos que ocurren durante la contraccin del tero fenmenos que se deben registrarycontrolarduranteeltrabajodeparto,estos mtodosson: CLINICO Lapalpacinabdominales el mtodoms antiguoy el ms utilizado en la gran mayora de los centros

CONTRACTIL IDADUTERINADURANTEEL EMBARAZOYPARTO

El tero humano grvido se contraedurante todo el embarazo. Las caractersticas de las contracciones

se modifican de acuerdo con la edad gestacional aumentan en frecuencia y en intensidad a medida queprogresaelembarazo. El cambio de posicin durante el trabajo de parto tambin modifica las caractersticas de las contraccionesuterinas. Endecbitodorsal sea visto unaumento dela frecuenciacondisminucindelaintensidad. Endecbitolateralocurrelocontrario. Laposicinerectafacilita ladilatacindelcuello uterino. Durante las treinta primeras semanas de gestacin seregistrandostiposdecontracciones: LASCONTRACCIONESA En reconocimiento a lvarez son las primeras en hacer su aparicin. Son de baja intensidad y de frecuenciaelevada,sepuedepresentarcadaminuto, son imperceptibles por la gestante y se encuentran enunreaespecificadeltero. LASCONTRACCIONESBODEBRAXTONHICKS Tiene una intensidad mayor a medida que el embarazo avanza y antes de la 30 semana,puede alcanzar unos 15 mmHg. Son de intensidad mayor quelascontraccionesA,perodemenorfrecuencia,y se presentan cada hora son ms generalizadas y capaces de provocar algunas molestias en las embarazadas. Despusde la semana37,elcuello comienza a madurar posiblemente por una mejor coordinacinde las contracciones y propagacin de laondacontrctil. TRIPLEGRADIENTEDESCENTE Sontres los gradientes quese handescrito durante lacontraccinuterina. 1. Gradien tedescendentedep ropagac in,esel primer componente de la onda contrctil. Se inicia en la regin de los cuernos uterinos con predominio del derecho. La onda invade de arriba abajo todas las partes del tero y se considera que en unos 15 segundos la propagacinestotal,momentoenquecomienza a desaparecer la onda contrctil y el tero se relaja. 2. Gradien te descendente de du racin , cuando existeunacoordinacinnormal,todaslasondas alcanzaneacmalmismotiempoestosignifica que las ondas que comenzaron primero fueron dearribaporlotantotienenunamayorduracin. 3. Gradien te descenden te de in tens idad , la intensidad de la contraccin es mayor en el fondoque en lasparte inferioresdel cuerpodel tero esto puede ser producido por la disminucin del espesor del miometrio y de la contraccindeactinamiosina.

FORMACIONDEL SEGMENTOUTERINO INFERIOR

Elsegmentouterinoinferiorsepuededefinircomola porcin del miometrio que se encuentra en la parte inferior del tero, la cual se modifica durante el preparto y el trabajo de parto que sufre adelgazamiento por accin de las contracciones uterinasylapresinqueejercelapresentacin. En la fase del preparto, entre el cuerpo y el segmento uterino inferior se observa el an illo fisiolg icoderetracc in que tieneunalongitudde 7 a 8 cm. Pero al comenzar el periodo expulsivo puedealcanzarde11a12cm. Cuando la AU esta aumentada por una obstruccin de la presentacin en el canal departo, se produce unadelgazamientopronunciado.Denorealizarseun manejo adecuado de la patologa que origina la obstruccin, la expulsin vaginal del feto no se produce, el segmento se retrae cada vez ms y se presentaelan illopato lgico de retraccin,elcual esunsignodeinminenciaderupturauterina.

FACTORESDESENCADENANTESDEL PARTO
Enlainiciacindeltrabajodepartointervienenvarios fenmenos relacionados ntimamente, entre los que sedestacan: FETO.Lahipfisisposteriordelfetoserelacionacon el comienzo del parto por la hiperfuncin hipotalmica que se ha encontrado en este momento,facilitandoaslaproduccindeoxitocinay ACTH. Existen algunasasociaciones que relacionan el papel de la suprarrenal fetal con el inicio del trabajo de parto, por ejemplo, cuando el feto es anenceflico o presenta hipoplasia o agenesia suprarrenal pero sin la presencia de hidramnios, el embarazogeneralmenteseprolonga.Porelcontrario la hiperplasia suprarrenal se acompaa de partos prematuros. RELACIN ESTRGENOS (E) PROGESTERONA (P). Durante la gestacin normal en la mujer, la placenta produce cantidades crecientes deE y P. a finaldelagestacinla17ahidroxilasaseincrementa y facilita la produccin de E y con la consiguiente disminucin de la P, la prdida de esta relacin facilita la produccin de prostaglandinas, (la prostaglandinaF2amejoralapropagacindelaonda contrctil).LosEno tienenunautilidaddirecta en la iniciacin del parto, pero coordinan la accin de la oxitocina. Por e contrario, la P se relaciona con un efecto inhibidor sobre la contractilidad uterina y a diferenciadeEconlaconduccindelaondayevita supropagacin,ademsdisminuyeelpotencialdela membrana.

SISTEMANERVIOSOAUTNOMO(SNA).Existen algunas evidencias clnicas que muestran la intervencindelSNAeneliniciodetrabajodeparto. Las catecolaminas tienen efecto diferente sobre la musculatura lisas del tero, as: las de tipo a estimulan la contraccin, y las de tipo B , inhiben la contractibilidad. El aumento de las catecolaminas durante el parto, reflejan una serie de sucesos que sucedenporelestadodeestrsduranteel trabajoy el parto. Los niveles en la sangre del neonato regresan a lo normal 12 a 48 horas despus del nacimiento. OXITOCINA. Se sabe que los niveles de oxitocina aumentan cuando el embarazo progresa y se ha encontrado que se une bruscamente al receptor uterino,mientrasquelohaceenformagradualenel receptordelaglndulamamaria. La acetilcolina y las catecolaminas puede modificar losnivelesplasmticosdeoxitocinasonsuperioresa los de la madre, se ha encontrado asociacin con hipertona uterina y sufrimiento fetal. Se acepta adems,que la oxitocina participa en el mecanismo del parto facilitando la produccin de prostaglandinas. PROSTAGLANDINAS (PG). No se encuentra ni se almacena en los tejidos, se forma rpidamente a partir de ciertos cidos grasos, especialmente el araquidnico con la participacin de la ciclo oxigenasa.El mecanismopor el cual laPg selibera duranteeltrabajodepartoesdesconocido. Alcomenzarelpartohayunincrementobruscoenla concentracin de PgF2 a y PgE2 debido a la alta concentracin de cido araquidnico en el lquido amniticoantesdeiniciarseelparto.

La cabeza, los hombros y las caderas, son las tres estructurasmssobresalientesdelfetoyaqueporsu tamao y constitucin en relacin a la pelvis, necesitanrealizarunmecanismomuycomplejopara podersalir.

PRINCIPALESMEDIDASYDIA METROSDELA CABEZAFETAL

Como la cabezafetal noestotalmente esfricani la pelvisuncilindro,debemosrecordarlas medidasde lacabezafetalylapelvismaterna,detalmaneraque se logren entender posteriormente los movimientos que debe realizar la cabeza fetal con el objetivo de presentar el menor dimetro y franquear as los estrechosdelapelvis. CABEZA FETAL . En la cabeza fetal debemos reconocerlassiguientesestructuras:

FACTORESQUEPARTICIPANENELPARTO
Para que el parto pueda ocurrir sin traumatismos, debeexistirunaproporcinentreelcontinente(pelvis materna) y el contenido (feto). Se necesita adems delaparticipacindealgunasfuerzaso fac tores: Fuerzas o fac to res agonistas del parto, que pueden ser involuntarias (contracciones uterinas) y otras voluntarias que representan el el pujo materno (msculos de la pared abdominaly diafragma).Sisolamente existieran estas fuerzas, el parto sera muy fcil, sin embargo, a estas se les oponen las fuerzas antagonistas Fuerzas o factores antagon is tas estn formadas por el cuello uterino, mientras se dilata, la resistencia que debe vencer la presentacinparafranquearlapelvisy lafuerza delosmsculosdelpisoplvico,especialmente elelevadordelano.

Dosfontanelas:anterioryposterior Fontanela an terior (bregmtica, mayor). Se formaporlauninde losdosparietales con los dosfrontales. Fontanelaposterior(lambdoidea,menor). Se forma por la unin de los dos parietales con el occipital. Cuatrosuturas:frontal,coronal,sagital,lambdoidea. Se deben reconocer adems las siguientes referenciasanatmicas: Vrtice. Se encuentra a una distancia equidistantedelafontanelaanterioryposterior. Occipucio. Regin del hueso occipital situado pordetrsdelafontanelamenor. Sincipuc io(b regma).Eslareginsituadaentre lafontanelamayory laparteseaanteriordela cabezafetal. Sedescribendosdimetrostransversos:

Dimetro b iparietal. Es el mayor dimetro transversodelacabezafetal,seextiendedeun parietalaotro.Mide9,5cm. Dimetrobitemporal.Esladistanciaqueexiste desdeunasuturatemporal a la otra.Mide8,25 y8,5cm.

PRINCIPALESMEDIDASYDIA METROSDELA PELVISMATERNA

La pelvis sea esta constituida por los dos huesos iliacos(innominados),loscualesseunenenelsacro, queasuvezunealcccix. Sedescribentresdimetroslongitudinales: Lapelvissepuededividiren: Pelvismenoroverdaderay Pelvismayorofalsa El limite entre las dos es la lnea innominada (ileopectnea).

Dimetro suboccipitobregmtico. Va desde la parte ms inferior hasta la parte media de la fontanelamayor.Mide9,5cm. Dimetro occ is ito frontal (an teropos terio r). Este vadesdelabasedelanarizhasta laparte sobresaliente del hueso occipital. Mide entre 11,5y12cm. Dimetro occis itometoniano. Se extiende desdelabarbilla hasta la parte ms prominente deloccipital.Mide13,5cm.

Durante el trabajo de parto, toma importancia la pelvis menor porque para poder pasar a travs de ello al feto debe realizar una serie de movimientos complejos. Tiene la forma de un cono truncado y en ellas se describentresestrechosoplanosplvicos.

Sedescribendoscircunferencias: La mayor occipitofrontal, mide entre 33 y 35 cm.y Lamenorsuboccipitobregmatica,mide32cm.

ESTRECHOPLVICOSUPERIOR(DEENTRADA)

Limitado atrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la lnea innominada y adelante por la ramas horizontales del pubis y la parte superior de la snfisis. La forma del estrecho superiores: Ovalada, Redondeadao Elptica. Seconsideraquelapelvisginecoideesaquellacuyo estrecho superior tiene forma de corazn por tanto, esmsredondeadaqueoval. En este estrecho, se describen los siguientes dimetros:

ESTRECHOPLVICOMEDIO(DEMNIMAS DIMENSIONES) Pasaporlasespinasciticasyelbordeinferiordela snfisis.Casisiempreesovaladayeslaporcinms difcilparaelpasodelfeto. Sedescribendosdimetros: Anteroposterior. Parte de la articulacin sacrococcgea hasta el borde inferior de la snfisis.Mide11cm. Eltransverso.Unelasdosespinasciticasyes eldimetromscortoparaelpasodelfeto.Mide 10,5cm.

El dimetro transverso parte de un punto equidistante entre la articulacinsacroilacay la lnea iliopectnea de un lado al opuesto. Es mayordelestrechosuperior.Mide13cm. Losdimetrosoblicuos.Sedescribenelderecho y el izquierdo. El primero parte de los sicondrosis sacroiliaca derecha y termina en la lnea iliopectinea izquierda. El segundo sigue unadireccincontraria.

Sedescriben,adems,tresdimetrosconjugados: Conjugado verdadero. Se dirige desde el promontoriohastaelbordesuperiordelasnfisis pbica.Mide11cm. Conjugado obsttrico. Parte del promontorio y terminapordebajodelbordesuperiordelpubis. Mide10,5cm. Conjugado diagonal (antero posterior). Va desde el promontorio hasta el borde inferior de lasnfisispbica.Mide12,5cm.Esteeselnico quesepuedeestudiarclnicamente,losotrosse deben estudiar radiolgicamente o ecogrficamente

ESTRECHOPLVICOINFERIOR(DESAL IDA) Est formado por la snfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiticas, el ligamento sacracitico mayor y el cccix. Sedescribenlossiguientesdimetros: El dimetro transverso. Une las tuberosidades isquiticasymide10,5cm. El dimetro anteroposterior. Parte de la punta delcccixal borde inferior de la snfisis pbica. Se dice que durante el parto alcanza una

longitudde11,5cm.Porqueelcoccixpuedeser rechazadohaciaatrs.

PARTOENPRESENTACIONDEVERTICE
La presentacin de vrtice es la ms frecuente que ocurreduranteelpartoconunaincidenciadel96%. Durante los periodos de dilatacin y expulsivo, la actividad uterina aumenta gradualmente. La intensidadquealinicioeradeunos25mmHg,puede alcanzar durante la expulsindel feto entre 50 a60 mmHg.Lafrecuenciatambinsemodificade3en10 minutosalinicioaunas5en10minutos. En la presentacin de vrtice, la cabeza debe realizarlos siguientesmovimientosparaadaptarsea las dimensiones de la pelvis materna y pasar a travsdeella: 1. CAMBIO DE ALTURA .Se realiza un descenso progresivo.

DIAGNOSTICODELASITUACIONFETAL
LASMANIOBRASDELEOPOLD Permitendeterminarlasnalgasenelfondouterino,la posicin de la espalda hacia lado izquierdo o derechodelamadre,lacabezafetalencontactocon elestrechosuperiordelapelvis. En la presentacin ceflica la FCF se ausculta en dorso del feto y enunode loscuadrantes inferiores delabdomendelamadre.

Es la relacin que guarda la presentacin con los distintos planos de la pelvis materna. Se puede apreciar cuando se realiza la cuarta maniobra de Leopoldopor el tacto vaginal cuandoevaluamos el gradodedescensodelapresentacinconrelacina lasespinaciticas. 2. CAMBIO DE ACTITUD. Realiza una flexin anterior de la cabeza sobre el tronco,

mecanismo por medio del cual la cabeza fetal reduce su dimetro para poder efectuar el encajamiento. La palabra actitud tambin se refiere a la postura que guardan la distintas partes fetales entre si, independientes de la madre.

El pun to de referenc ia. Es un elemento de la presentacin elegido convencionalmente como gua y que sirve para establecer con su ubicacinen la pelvisla variedad depos icin . Elpuntodereferenciaenalmodalidaddevrtice es:lafontanelaposterioromenor. La variedad de posicin. Es la relacin que guardaelpuntodereferenciaconloscuadrantes de la pelvis. En la presentacin ceflica la variedaddeposicineslsituacinqueocupala fontanela menor con relacin a los cuadrantes delapelvis.(OA.OIA,ODA,OP,OIP,ODP). La modalidad de la presentacin. Son variantes que ofrece la presentacin segn la actitud que adopta. En la ceflica las modalidadesdepresentacinsonvrtice,frente, bregma,ycara.Cuandolapresentacinceflica se encuentra en deflexin pronunciada, la modalidaddepresentacines: Frente y cuando ladeflexinescompletelamodalidades:Cara. El pun to de reparo . Es el elemento fetal que forma parte de cada modalidad de presen tacin yqueunavezindividualizado permiteeldiagnsticodelamisma.Elpunto de reparo en la modalidad de cara es: El mentn.

3. CAMBIO DE POSICIN. La cabeza fetal debe cambiar su posicin durante el parto y realizar una rotacin interna para acomodar sus dimetrosalosdelapelvismaterna.

Elgradodes inclitis mo.Existesinclitismodela cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entreeldimetrobiparietal y losdistintosplanos delapelvisduranteeltrabajoyelparto.Deesta manera, la sutura sagital descender a una distanciaequidistantedelpubisydelsacro. El grado de As inclitis mo. Debido a la resistencia que presenta la pelvis al paso de la cabeza fetal, hace que uno de los parietales debadescenderprimero.

La posicin tambin se utiliza para referirse a la situacinfetal.Enestecasosedeberelacionareleje longitudinaldelfetoconeldelamadreestoselogra aplicando las maniobras de Leopold. Se conoce situaciones: Longitudinales(ceflicaopodlica), Transversay Oblicua. Por tanto, asinclitismo es la prdida de la equidistancia de la sutura sagital. Existen dos tipos deasinclitismo: Asinclitismo anterior. Se presenta cuando la cabeza inclina sobre el parietal anterior y este desciende primero. En estos casos, la sutura sagital se encuentra mscercadel promontorio que del pubis. Al hacer el tacto vaginal, el parietalanteriorsepalpamsfcil.

ELEXAMENVAGINAL Examenvaginalnospermitedeterminar: Lapresen tacin .Es laparte del feto que toma contacto con el estrecho plvico superior ocupndoloengranparte.

Asinclitismo posterior. Se presenta cuando el parietalposteriorseinclinaydesciendeprimero. Enestoscasosla suturasagitalestamscerca del pubis quedelpromontorio.En tacto vaginal, elparietalposteriorsepalpamsfcilmente.

deben descender en forma desigual, uno primero queelotro. CADERAS Las caderas tampoco descienden simultneamente. Unadesciendeprimeroquelaotra.

ANAL ISISDEL PASODELACABEZA ,L OS HOMBROSYLASCADERASPORLA PELVIS MATERNA

CABEZA Elprimermovimientoquerealizalacabezafetalesel descenso. Descenso En las primiges tantes el descenso tiene lugar en las ltimas semanas del embarazo, en las multparasduranteeltrabajodeparto. Amedidaquelacabezadesciendeporlapelvis encuentra algn grado de dificultad que le proporciona el borde superior del estrecho plvico superior, las paredes laterales, el cuello uterino incompletamente dilatado y el piso plvico. En razn de esta resistencia el feto debe efectuar: o Una flexin para poder reducir sus dimetros (cambio de ac titud ), de esta manera el dimetro occipito frontal es sustituidoporelsuboccipitobregmtico. o Simultneamente, La rotac in in terna de la cabeza (cambio de posicin) se efecta sobre el eje vertical del feto y de esta manera el occipucio regresa progresivamentehacialasnfisisdelpubis. Encajamiento A medida que la cabeza fetal avanza, se va encajandoenlapelvis.Lacabezaestaencajada en el estrecho plvico superior cuando su dimetro biparietal ha pasado dicho estrecho y la parte que se presenta (occipucio) se encuentraaniveldelasespinas. El encajamiento constituye una prueba inequvoca de la amplitud del estrecho plvico superior pero la falta de encajamiento al iniciarse el parto, no indica que existe una desproporcin entre el continente y el contenido, sin embargo es importante estar prevenidos cuando esta ocurra para descartar unadesproporcincefaloplvica. El encajamiento tiene lugar en las primigestantes antes o al comienzo del trabajo departoenel90%deloscasos.

MECANISMOSDELPARTO
Tantoel estrechoplvicocomolacabeza fetal tiene una forma ovalada, y por la ley de concordancia, la cabeza toma una posicin transversa. Si la cabeza fetalnoencontraseresistenciaasupasoporelcanal departo,notendranecesidaddehacermovimientos deflexin,rotacinniextensin. Sin embargo esto no es as, por lo tanto para entender el mecanismo delparto esmuy importante tenerencuentalosmovimientosquedeberealizarla cabezafetalparapasaratravsdelapelvis: Lacabezacambiadealtura,esdecir:efectaun descenso progresivo con algn grado de asinclitismo(elmsfrecuenteeselposterior). Cambia de actitud porque debe hacer una flexinanteriordelacabezasobreeltroncopara presentarelmenordimetroy Cambiadeposicincuandorealizaunarotacin interna (la rotacin interna solamente es de la cabeza, es decir que los hombros no la acompaan en le giro). En la variedad OIA el occipital rota 45 en sentido contrario a las manecillas del reloj. La rotacin posterior hacia el sacro es muy rara y se puede presentar en fetosdemasiadospequeos.

Estos tres movimientos ocurren simultneamente. As, al descender la cabeza realiza una flexin y rotacin. Los movimientos de lacabeza fetal en la pelvis son semejantesala penetracindeuntornillo. Ademsdelosmovimientosmencionados,loscuales se consideran bsicos para el parto, existen otros movimientosllamadossecundariosodesalida,estos son: Extensinrestitucinorotacinexterna, Expulsiny Salidadeloshombros. Ex tens in. La cabeza llega la vulva en una flexin marcada,enestemomentoserealizaunmovimiento de extensin para que el occipucio se coloque por debajodel borde inferior del pubis. Deesta manera, la cabeza sale como resultado de la extensin y aparecen en su orden el occipucio, la regin del

HOMBROS Como el dimetro bisacromial es de 12 cm y la circunferencia entre ellos es de 38cm, los hombros

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vrtice, la frente, la nariz, la boca y por ltimo el mentn.

Lapelvimetriaclnica,elcontroldeltrabajodeparto y la atencin del parto no se aprende solamente estudiando en los textos de obstetricia, es indispensable la prctica diaria para adquirir la habilidad suficiente que se traduce en la experiencia.

ALUMBRAMIENTO
Corresponde al tercer periodo del parto y por definicines el tiempodurante el cualse expulsa la placentaylasmembranas. Res titucin o rotacin externa. En este momento lacabezaefectaunarotacinexternaylacarafetal mirarunodelosmuslosdelamadre. Durante la primera parte del tercer periodo del parto las contracciones disminuyen de frecuenciaperolaintensidadestanaltacomola del segundo. Esta actividad uterina permite la expulsin de la placenta al segmento uterino inferior. Despus de extrada la placenta, el tero contina contrado lo que facilita la hemostasia porlacompresin anivelde la capa intermedia de la pared uterina sobre los vasos miometriales.

Expulsin ysalidadeloshombros .Despusdela rotacin externa, el hombro anterior, aparece por debajodelpubis y el posteriorcomienza adistender el perineo para ser expulsado. Finalmente sale el restodeltronco.

MECANISMO. El principal mecanismo para la expulsin de la placenta esta dado por la contraccin y retraccin que sufre el tero despus de la expulsin del feto tambin interfiere la formacin del coagulo retroplacentario.Sedescribendoshechosduranteel alumbramiento(desprendimientoyexpulsin). Desp rendimien tooseparacinyexpulsin . Lareduccinbruscaquesufreelterodespusdela expulsin del feto, trae como consecuencia una disminucindel sitio dondese encuentraimplantada la placenta, locual rompe los vasos que separan la decidua basal de la placenta originando un hematomaretroplacentario,elcualconayudadelas contracciones uterinas empuja la placenta hacia el segmentouterinoinferiorydeallalavagina. Una prdida sangunea entre 350 y 500 ml se consideranormalduranteelalumbramiento.

DURACIN DEL EXPULSIVO.Es un conceptoque desencadena controversia, en general se acepta comonormal,unahora.

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Laplacentasedesprendededosmaneras: Tipo Schultze. Es la ms frecuente y ocurre en el 80% de los casos. El hematoma retroplacentario central hace presin sobre la placentaylaexpulsapresentandolacarafetal.

Ind icac iones. Engeneralsedeberealizarentodas aquellas patologas en que se necesite acortar el expulsivo: Sufrimiento fetal agudo, partos pretrminos, parto en podlica, presentaciones compuestas,entreotras. Tipos. De acuerdo con la direccin del corte se conocen la mediana, medio lateral y lateral. En la prcticaclnicastaltimasehaabandonado.
Mediana Fcil Esmejor Esmenor Mejores Esmenor Esmenor Mayor Mediolateral Difcil Defectuosa Esmayor Deficientes Esmayor Frecuente Menor

Laepisiorrafia Lacicatrizacin Eldolor Resultadosanatmicos Prdidadesangre Dispareunia PresenciadeDesgarros

TipoDuncan.Esundesprendimientotipolateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es ms abundante y la placenta sale presentando la cara materna. Este mecanismo de expulsin se relaciona ms con una mayor frecuencia de retencindemembranas.

Dr.HenryBolaos GinecoObstetraVideolaparoscopia U.delCaucaProfamilia.Bogot

MiembrodelaSociedadColombianadeCiruga Endoscpica

Email:hebol@hotmail.com Ola3006167932Celular:3155822582

Rev is indelap lacenta.Se inspeccionaprimerola cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados por surcos intercotiledneos. Luego se tracciona el cordn y se dejan caer las membranasquetomarnlaformadeunsacoconun orificio a travs del cual salio el feto. Despus se hace la inspeccin de lacara fetal en la cual se observa distribucin de los vasos y finalmente se realiza el examen del cordn umbilical, en relacin con el sitio de insercin y el nmero de vasos presentes.

EPISIOTOMIA
Esunaincisinquirrgicaqueserealizaenelorificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte fetal, para evitar que se produzca espontneamenteundesgarrogravedelperineo.La episiotoma disminuye la duracin del expulsivo. Actualmente no se acepta el uso de episiotoma de rutinaenlapacienteprimigestante.

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