FORMATO UNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE CONCESION DE AGUAS SUBTERRANEAS Base legal: Oocroto 1076 de 2015 o aquél que lo modifique o sustituya |. Davos o€L SoLIcITANTE “Tipo de persone: Natal 2.Tigo do rime; Nuevo Traspaso sure psbica Prenoga Modieacin “ices eval Namero de expesionte wea para amas reaconaaos con pormisasexsients) 4. Nombre 6 azén sci cc osonorla jtica No. NT (Geaula de extaneria Pasaporte Direesion ce corespondene: Cuda apart alton Fax Correo elochénico hua arotescn mediante core cerca? sO no En caso uo atrize,indque al eorreo eecrnica de ntfeacin. En caso contrat incu a declan para notiicain se 4 Nombre Repesertanie oat) 6 Apoderade Tipo de idoifcnin Ne De a Dirccén de carenponsenca Cec Depa Teer): Fn Cora electron 5. Calidad on que acti sobre of preio donde sa relzarée aprovechamienio de aqua’ Propetar: [[] Poseedor: [7] Tenedor: 7] Il. INFORMACION GENERAL OEL PREDIO PARA EL CUAL SE SOLICITAIA CONGESION NF ALIAS 4. Nombre del pred 2 recon del reco: 3. Oopartarenio: Tan Nombre canto pootad,vareda We SoregiRIa ln INFORMACION GENERAL DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DEL SOLICITANTE 4. Aatvidad econ 2 Codigo CI doa actividad aconGnica ears cpa ra aa gaa EON TAC a ROE TR AO 3. Cost otal el proyecto lv. miFORMACION DEL PUNTO DE CAPTACION 5. Tipo de punto de agus) Manta ‘qua residua 2unlodeague Nuevo Alibe ove Exstonte Pozo Irae cua 3. Nombre de! punt: 4. Coordonadas geogrifeas cel punt de captacin en sistema do rteroncia Magna Sigs: Tatu Tongit (Gjados —[Winutos| _—Sagundes | “Grados —[—Winutos — [ —Sequndos 5. Roquiere sevidumbre para ol apovechamiante 0 para la cans del eas dn expen sO 65. Nimaroy fecha de expdicién dol parmiso de exporacién (i aplica} {Se areca oanexd anerarmanteelinfrme se exporalon?ue erulcns SCC |v. NFORMAGION DE DEMANDA FINES DE USO DEL AGUA: Uso. [’NeoNNrN———ree os quo se le dard al agua solictada Pormanentes “ranstoras Tiare de persons ‘Aprovechamiento(aiasimes) Tipo de cutive ext 6. Deserncin dlr de uso seleccionado (Ota tnes de uso) mesh Ase ype Tipe de animales mero. Dros Thea tose Tips de activ sin (ha) Us nds “Tanaracon nica 6 nuclear Ge eaviGad pleacén mira yalariente de nieraes xpiiacon patter Tyee para goneracion goonies “Generac heslctca TGeneracen onda daca Fotos de madras Transpara de minerals y sustoncian EIS ecreaclon y deportes ‘Ueos modiinaies ‘iros usos siarez 8. Termine de erga por ecu e saa Ta concn 8. Tipo de Programa de Uso Eicintey Arr det Aqua - PUEAA a presen: Pucnal_| PUERA simlesdo[_] FIRWA DEL SOLICITANTE 0 APODERADO DEBIOAMENTE CONST TUIDo