BRONQUIOLITIS

DR. ALVARITO

○ Primer episodio agudo de sibilancias, precedido de signos y síntomas de infección respiratoria alta, en menores de 2 años y
particularmente en menores de 1 año
○ Enfermedad infecciosa aguda
⟶ Virus y bacterias
⟶ Obstrucción inflamatoria
↪ De las vías aéreas pequeñas (bronquiolos) de forma difusa y bilateral
⟶ Incapacidad ventilatoria obstructiva
⟶ Menor de 12 meses
⟶ Evidencia de estertores o sibilancias
⟶ Presencia o no de fiebre
⟶ Signos o no de dificultad respiratoria
⟶ Tiempo de evolución rápido

Criterios de McConnochie
○ Edad menor a 2 años
○ Primer episodio
○ Disnea espiratoria de comienzo agudo
○ Signos de enfermedad respiratoria vírica
⟶ Tos
⟶ Coriza
⟶ Fiebre
⟶ OMA
○ Con o sin signos de distrés respiratorio agudo, neumonía o atopía

EPIDEMIOLOGÍA
○ Afecta al 10% de los lactantes durante una epidemia, de los cuales 15 a un 20% requieren ingreso hospitalario
○ Mortalidad 1 a 2%
○ Menores de 2 años
⟶ Incidencia 2 - 6 meses
⟶ En zonas rurales hasta los 2 años
○ Predominio en varones 1.5:1
○ La mayoría de los casos se resuelven en 8 - 10 días. Otros en 2 - 3 semanas
○ Los niños que han tenido bronquiolitis tienen más probabilidades de tener asma más adelante
○ Transmisión VSR
⟶ Contacto directo o por gotas de saliva
⟶ Fómites
○ Vías de entrada
⟶ Oral
⟶ Nasal
⟶ Ocular
○ Periodo de incubación
⟶ 2 - 8 días
○ Sobrevive
⟶ 7h en superficies no porosas
⟶ En manos 30 minutos
○ Eliminación
⟶ 3 - 8 días
⟶ En lactantes pequeños hasta 3 - 4 semanas

ETIOLOGÍA
○ Es viral en un 95%
○ VSR 50 - 80%
⟶ AyB
⟶ Virus de distribución universal
⟶ Altamente contagioso
⟶ Tasa de infección
↪ Por debajo de 1 año: 50%
↪ Por debajo de 2 años: 83%
↪ Por debajo de 3 años: 99%
 ○ Parainfluenzae 1,2 y 3
○ Rinovirus
○ Bocavirus
○ Adenovirus
○ Metapneumovirus
○ Inmunodeprimidos
⟶ CMV
○ Mycoplasma pneumoniae

FACTORES DE RIESGO
○ Ser hombre
○ Edad entre los 2 - 6 meses
○ Nacimiento durante épocas de lluvia
○ Sin lactancia materna
○ Asistencia a guarderias
○ Medio urbano
○ Prematuros
○ Patología respiratoria neonatal
○ Hacinamiento
○ Hermanos mayores que comparten habitación
○ Tabaquismo pasivo

RIESGO DE ENFERMEDAD SEVERA

○ Edad < 3 meses
○ Prematurez
○ Enfermedad pulmonar crónica
⟶ Displasia broncopulmonar
⟶ Fibrosis quística
○ Enfermedad cardíaca congénita con repercusión hemodinámica
○ Inmunodeficiencia
○ Quimioterapia
○ Trasplante de MO o de órganos sólidos
○ Enfermedad neurológica o metabólica
○ Anomalías congénitas
○ Exposición intrauterina a humo de tabaco

FISIOPATOLOGÍA
○ Obstrucción bronquiolar causada por
⟶ Edema
⟶ Acumulación de moco
⟶ Residuos celulares en la luz

CUADRO CLÍNICO
○ Periodo de incubación
⟶ 2 a 8 días
○ Manifestaciones respiratorias altas
○ Tos
○ Fiebre leve o ausente
○ Malestar ligero durante los primeros 3 a 5 días
○ Periodo de estado
⟶ 3 a 7 días
○ **Polipnea asociada a sibilancias que dura de 3 a 5 días
○ Aparecen de forma gradual
⟶ Tos en accesos que puede persistir durante 3 semanas
⟶ Dificultad respiratoria progresiva
⟶ Irritabilidad y dificultad para la alimentación
○ X la bradipnea es un signo de mal pronóstico
○ Periodo de convalecencia
⟶ Después de 4 a 7 días
⟶ El niño se recupera rápidamente
○ En los prematuros el primer síntoma es la APNEA
⟶ Taquipnea
⟶ Retracciones subcostales e intercostales
⟶ Tórax abombado
 ● La medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz para estimar la severidad y la evolución de la
enfermedad:
● El oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación, pero no evalúa ventilación, así por ejemplo un lactante con saturación de
94% recibiendo oxígeno puede presentar hipercapnia y/o acidosis, los cuales solo se pueden documentar con los gases en sangre.

FENOTIPOS
○ A
⟶ 12%
⟶ Historia de eczema, alergia alimentaria o familiar de asma
⟶ Dificultad respiratoria con retracciones y tirajes leves
⟶ Sibilancias
⟶ Estancia hospitalaria corta
↪ Generalmente menos de 72 horas
⟶ Virus más frecuente
↪ Rinovirus
○ B
⟶ 36%
⟶ No hay historia personal ni familiar de alergia o asma
⟶ Dificultad respiratoria con retracciones y tirajes moderados
⟶ Sibilancias que pueden tener estertores
⟶ Estancia hospitalaria de 3 días
↪ Un 24% puede prolongarse un poco más
⟶ Virus más frecuente
↪ VSR
○ C
⟶ 34%
⟶ Presentan mucha tos
⟶ Mayor dificultad respiratoria con retracciones y tirajes de moderadas a severas
⟶ Menos sibilancias y más estertores
⟶ Estancia hospitalaria de 3 a 6 días
⟶ Evolución tórpida
↪ Ad portas de UCI
⟶ Virus más frecuente
↪ VSR y Rinovirus
○ D
⟶ 17%
⟶ No consultan a urgencias
⟶ No hay historia de eczema
⟶ Pueden presentar síntomas respiratorios altos
↪ Odinofagia
↪ Rinorrea
⟶ Fiebre
⟶ Mucha tos
⟶ Retracciones evidentes no marcadas o ninguna
⟶ Sibilancias o estertores no necesariamente
⟶ Estancia hospitalaria 3 a 6 días
⟶ Virus más frecuente
↪ VSR

GRADO CLÍNICO ANALÍTICO

LEVE MODERADO GRAVE

Frecuencia respiratoria <60 60 - 80 >80

Sibilancias + ++ +++

Cianosis No Si revierte fácilmente Si no revierte con FIO2

 PaO2 > 80 50 - 80 < 50

PaCO2 < 45 45 - 70 > 70

pH Normal Acidosis metabólica Acidosis respiratoria o mixta

PUNTAJE CLÍNICO DE GRAVEDAD EN OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (Tal)

Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de músculos Puntos

< 6 meses accesorios
> 6 meses

< 120 < 40 No No 0

< 30

120 - 140 40 - 55 Fin de la espiración Leve, intercostal 1

30 - 45

140 - 160 55 - 70 Inspiración/espiración Tiraje generalizado 2

45- 60

> 160 > 70 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

> 60

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad

○ 4 puntos o menos
⟶ Leve
○ 5 a 8 puntos
⟶ Moderado
○ 9 puntos o más
⟶ Grave

Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental)
○ Leve ≽ 98%
○ Moderada 97 - 93%
○ Grave ≾ 92%

ESCALA DE WOODS-DOWNES-FERRES

PUNTOS SIBILANTES TIRAJES ENTRADA DE CIANOSIS F. F. CARDÍACA

AIRE RESPIRATORI
A

0 No No Buena, simétrica No < 30 rpm < 20 lpm

1 Final espiración Subcostal + Regular, Si 31 - 45 rpm > 120 lpm

intercostal simétrica
inferior

2 Toda la Previo + Muy disminuída 46 - 60 rpm

espiración supraclavicular +
aleteo nasal
 3 Inspiración y Previo + Tórax silente > 60 rpm
espiración intercostal (ausencia de
superior + sibilancias)
supraesternal

○ Bronquiolitis leve
⟶ 1-3 puntos
○ Bronquiolitis moderada
⟶ 4-7 puntos
○ Bronquiolitis severa
⟶ 8-14 puntos

DIAGNÓSTICO
○ Es fundamentalmente clínico
○ Es importante un buen EF y anamnesis
○ Los estudios son complementarios
a. La forma más rápida y simple es la detección del VSR en moco nasal por
b. Inmunofluorescencia indirecta
c. Inmunoensayo (ELISA)
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
○ Aspiración de secreciones nasofaríngeas
○ Se recoge la muestra en los primeros 7 días de la enfermedad
○ A las 48h de comenzados los síntomas el aislamiento es máximo
○ Sensibilidad: >90% y especificidad: >95

Radiología
○ Compromiso canalicular
⟶ Bronquiolitis
↪ Atrapamiento aéreo
↪ Atelectasia
○ Compromiso alveolar
⟶ Neumonía
↪ Condensación o broncograma
○ Compromiso intersticial
⟶ Neumonitis
↪ Infiltrado intersticial
Hallazgos radiológicos comunes
○ Atrapamiento aéreo
○ Engrosamientos perobronquiales
○ Infiltrados intersticiales
○ Atelectasias laminares o segmentarias

DX DIFERENCIAL
○ Asma
○ Neumonía
○ Laringotraqueobronquitis
○ Cuerpo extraño
○ Malformaciones pulmonares
○ ERGE
○ Fibrosis quística
○ Tos ferina
○ Miocarditis viral
○ Lesiones obstructivas de vías aéreas

COMPLICACIONES
○ Apnea
○ Insuficiencia respiratoria
○ Neumotórax, neumomediastino
○ Atelectasia
○ Neumonía, OMA
○ Edema pulmonar
○ DHT
○ Insuficiencia cardíaca
○ Bronquiolitis obliterante
 ○ A largo plazo
⟶ Sibilancias recurrente
⟶ Enfermedad pulmonar crónica

TRATAMIENTO
○ Se basa fundamentalmente en medidas de soporte
⟶ Hidratación y alimentación adecuada
○ Lavados nasales
○ Posición pacientes, semisentados
○ Tratamiento ambulatorio
⟶ Medidas generales
↪ F: fiebre
↪ A: alimentación: garantizar aporte calórico adecuado
↪ L: líquidos: aporte hídrico por VO
↪ T: tos: explicar a los padres o familiares que es mecanismo de limpieza de la vía aérea. No antitusivos
↪ A: alarma: enseñarles los signos de alarma
↪ N: nariz: Utilización de suero fisiológico
○ Solución salina hipertónica (al 3%)
⟶ Disminuye el edema de la submucosa
⟶ Reduce la elasticidad y viscosidad del moco
⟶ Induce flujo osmótico de agua dentro de la capa de moco
⟶ Rehidrata las secreciones
⟶ Aumenta el aclaramiento mucociliar
○ Heliox
⟶ Mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire

Tratamiento de sostén
○ Oxigenoterapia
○ Control térmico
○ Hidratación
○ Alimentación
○ Posición Fowler

Criterios de hospitalización
○ Lactante menor de 6 meses: apnea
○ Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por VO
○ Taquipnea mayor de 70 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria persistente
○ Signos de hipoxia
⟶ Cianosis
⟶ Somnolencia
⟶ Letargia
⟶ Irritabilidad
⟶ Hipoxemia: SPO2 <92%
⟶ PO2: <75mmHg
○ Inadecuada ingesta de líquidos
a. <50 a 75% del volumen acostumbrado
○ DHT
○ Factores de riesgo para enfermedad severa
○ Falta de respuesta al tto
○ Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48h de evolución de la enfermedad y que imposibilite la hidratación por VO
○ Segunda visita al servicio de urgencias en 25h
○ Ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones

Tratamiento hospitalario
○ Alimentación por SNG o hidratación IV si hay intolerancia a la VO o dificultad respiratoria
○ Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen
○ Administración de O2 humidificado suficiente, normalmente con cánula nasal para mantener una saturación de O2 por encima del
92%

Indicaciones para intubación

○ Apneas recurrentes con caídas de saturación
○ Falla respiratoria con acidosis o hipoxia a pesar del tto con O2

Fármacos
 ○ Broncodilatadores
⟶ Salbutamol
⟶ Bromuro de ipratropio
↪ Hasta el momento no ha demostrado ser de utilidad en la bronquiolitis
○ Corticoides sistémicos
⟶ Prednisolona
↪ Eficacia: controvertida
↪ Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con
⤷ Factores de riesgo para asma
⤷ Evolución clínica desfavorable
⤷ Respuesta favorable a los B2 adrenérgicos
○ Corticoides nebulizados o inhalados
⟶ Beclometasona
⟶ Budesonida
⟶ Fluticasona
○ Ribavirina
⟶ Es un nucleósido sintético con actividad frente al VSR.
⟶ Se administra en aerosol 12-20h diarias durante 3-5 días
⟶ Indicada en infección severa del tracto respiratorio inferior por VSR manifestada por
↪ PO2 < 65mmHg
↪ PCO2 arterial en aumento
⟶ Infección por VSR asociada con ciertos factores de riesgo
↪ Edad < 6 semanas
↪ Anomalías congénitas múltiples
↪ Enfermedades neurológicas o metabólicas
⟶ Mayor riesgo de infección por VSR grave o complicada debida a otras enfermedades
↪ Cardiopatía congénita
↪ Displasia broncopulmonar
↪ Fibrosis quística
↪ Otras enfermedades pulmonares crónicas
↪ Prematurez
↪ Inmunodeficiencia
↪ Quimioterapia
↪ Enfermedades malignas
↪ Trasplante renal reciente
↪ Inmunodeficiencia severa combinada
○ Adrenalina
⟶ Estimula receptores ⲁ y 𝜷
⟶ Disminuye el edema de la mucosa
⟶ Duración: 15 a 30 minutos
⟶ RAM
↪ Palidez peribucal
↪ Taquicardia
↪ Aumento de la PA
⟶ No se recomienda

CRITERIOS DE INGRESO UCI

○ Esfuerzo respiratorio disminuido
○ Hipercapnia
○ Apnea recurrente
○ Hipoxia persistente sin respuesta adecuada a la administración adecuada de oxígeno
○ Sat O2 <90% (PaO2 <60mmHg)
○ PCO2 > 65mmHg
○ pH 7,20 de origen respiratorio o mixto
○ Bradicardia
○ Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis
○ Bronquiolitis grave
⟶ Cianosis generalizada
⟶ Llanto débil
⟶ Quejido intenso
⟶ Esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire
○ Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de beta agonistas a intervalos de 30

PREVENCIÓN
 ○ Inmunoglobulina anti-VSR IV en menores de 24 meses con displasia broncopulmonar o prematurez <35 semanas de gestación
⟶ Dosis: 750mg/kg en infusión
○ Anticuerpos monoclonales anti-VSR: Palivizumab 15mg/kg 1 vez al mes durante 5 meses
○ PALIVIZUMAB
⟶ Anticuerpo monoclonal dirigido contra la glicoproteína F de la superficie del VSR
↪ Dosis: 15mg/kg/mes IM, 5 dosis
⟶ Indicaciones
↪ Lactantes <29 semanas 0 días de gestación sin EPOC de la prematuridad que son <12 meses
↪ Durante primer año prematuro <32 semanas de gestación que requirió O2 con FIO2 >21% durante los primeros 28
días con cardiopatía hemodinámicamente significativa o EPOC del prematuro
↪ <24 meses con EPOC en tto dentro de los 6 meses del inicio temporada del VSR
⟶ Profilaxis puede considerarse en:
↪ <24 meses con cardiopatía hemodinámicamente significativa que se someterán a trasplante cardíaco durante la
temporada del VSR
↪ <12 meses con anomalías de vías respiratorias o trastorno neuromuscular incapacitante
↪ <24 meses gravemente inmunocomprometidos durante la temporada de VSR

Prevención de la transmisión de persona a persona

○ Aislamiento del paciente
○ Lavado de manos
○ Lavado de dispositivos respiratorios que el paciente esté usando
○ Utilizar guantes para el manejo de los pacientes y sus secreciones
○ Restringir las visitas de personas con infecciones respiratorias agudas
○ Posponer en lo posible las admisiones programadas de los pacientes de alto riesgo durante un brote hospitalario de infección por VSR
○ Utilizar tapabocas

CRITERIOS DE ALTA
○ Remisión del cuadro clínico, estabilizado durante 48h
○ Ausencia de complicaciones
⟶ Neumonía
⟶ Atelectasia
○ Puntaje entre 0 y 3 puntos de la escala de Tal y/o saturación de O2 mayor de 92%
○ La no recuperación más allá de 2 semanas obliga de que descartemos una enfermedad preexistente o secuela severa

CONTROLES
● Control clínico a las 48h del alta y luego según evolución
● Se instruirá a los padres sobre signos de alarma, y se insistirá en lo fundamental de la prevención