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Medicina Interna

12 de Agosto
TMI
FALLA CARDÍACA CRÓNICA

DEFINICIÓN

○ Criterios mínimos necesarios


⟶ El px tiene que tener signos o síntomas
⤷ Si no los tiene se descarta el dx
⟶ Los signos o síntomas suelen ser debidos a una anomalía estructural o funcional del
corazón
○ Los criterios mínimos deben de estar acompañados
⟶ Péptidos natriuréticos elevados
⤷ Efectivamente el px está congestivo
⤷ PNA/PNB
⧽ Se producen cuando hay una distensión de las cámaras cardíacas → cuando
llega más sangre de la que debería
⧽ Van a estimular la natriuresis
⇨ Orinar Na+ para sacar agua
⟶ Evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica cardiogénica
⤷ Rx de tórax
⧽ Cefalización del flujo
⧽ Derrame pleural bilateral
⧽ Ensanchamiento cardíaco
⧽ Engrosamiento de los hilios
⤷ Aumento en presiones de llenado en ecocardiograma
⤷ Cateterismo derecho o de arteria pulmonar
⤷ Medición de la presión yugular venosa por alguien experimentado
⧽ La única que se podría medir en el examen físico
○ La falla cardíaca no se dx por clínica

FISIOPATOLOGÍA


○ Es una sobreactivación neurohumoral
⟶ La parte neural va a estar mediada por la activación crónica del SNS
⟶ La parte humoral va a estar por la activación del SRAA
○ En la FC hay una disfunción en el adecuado funcionamiento del corazón
⟶ ↓ gasto cardiaco → activación del SNS → ↑ fc y la contracción miocárdica → ↑ gasto
cardiaco
⟶ ↓ gasto cardiaco → activación del SRAA → favorece la retención de H2O y Na+ →
vasoconstricción (aumentando la precarga) → ↑ gasto cardiaco

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○ El problema radica en que lo que está haciendo el cuerpo para mejorar el gasto cardíaco no va
a servir, so → se va a seguir perpetuando esa activación lo que va a generar una remodelación
miocárdica
⟶ Disrupciones funcionales y estructurales del corazón

PRESENTACIÓN CLÍNICA

○ Síntomas
⟶ Típicos
⤷ Disnea*
⧽ Inicialmente de esfuerzo que va progresando a una en reposo
⤷ Ortopnea
⧽ Más disnea cuando se acuesta
⤷ Disnea paroxística nocturna
⧽ Se levanta ahogado
⤷ Tolerancia para realizar ejercicio reducida
⤷ Fatiga
⤷ Cansancio
⤷ Aumento en el tiempo de recuperación post-ejercicio
⤷ Inflamación de los tobillos
⟶ Menos Típicos
⤷ Tos nocturna
⤷ Sibilancias
⤷ Sensación de pesadez
⤷ Pérdida del apetito
⤷ Confusión
⧽ Especialmente en el adulto mayor
⤷ Palpitaciones
⤷ Mareo
⤷ Síncope
⤷ Bradipnea
○ Signos
⟶ Más específicos
⤷ Elevación de la presión venosa central
⤷ Reflujo hepatoyugular
⤷ Sonido S3*
⤷ Impulso apical desplazado lateralmente
⟶ Menos específicos
⤷ Ganancia de peso
⧽ >2 kg/semana
⤷ Pérdida de peso
⧽ Falla cardiaca avanzada
⤷ Soplos cardíacos
⤷ Edema periférico
⧽ Tobillos
⧽ Sacro
⧽ Escrotal
⤷ Crépitos pulmonares
⤷ Derrame pleural
⤷ Taquicardia
⤷ Pulso irregular
⤷ Taquipnea
⤷ Respiración de Cheyne-Stokes
⤷ Hepatomegalia
⤷ Ascitis
⤷ Extremidades frías
⤷ Oliguria
⤷ Presión de pulso estrecho

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GUÍA EUROPEA DEL ÚLTIMO AÑO

○ Si usted considera que el px puede tener falla cardíaca porque hay FR, síntomas y/o signos o
hay un EKG anormal
⟶ Pídale lo péptidos natriuréticos → si están +
⤷ Si están negativos es muy poco probable que tenga falla cardíaca
⤷ Considere otro dx
⟶ Pídale ecocardiografía → confirme la falla cardíaca
⟶ Categorice la falla cardíaca y haga la búsqueda de la etiología
○ Prueba dx recomendada en todos los px con sospecha de insuficiencia cardíaca crónica
Recomendaciones Clase Nivel

BNP/NT proBNP* I B

EKG de 12 derivaciones I C

Ecocardiograma transtorácico I C

Rx de tórax I C

Análisis de sangre de rutina para detectar I C


comorbilidades, incluyendo recuento sanguíneo completo,
urea y electrolitos, función tiroidea, glucosa en ayunas
y HbA1C, lípidos, estado de hierro (TSAT y ferritina)

CLASIFICACIÓN

○ A partir de la FEVI
⟶ Falla cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEE)
⤷ FEVI ≤ 40%
⟶ Falla cardíaca con fracción de eyección medianamente reducida (HFmrEF)
⤷ FEVI: 41-49%
⟶ Falla cardíaca con fracción de eyección preservada
⤷ FEVI ≥ 50%
⟶ Falla cardiaca con fracción de eyección mejorada
⤷ Insuficiencia cardíaca con una FEVI basal ≤ 40%, un ≥ aumento de 10 puntos de
la FEVI basal y una segunda medición de la FEVI >40%
○ Basada en la gravedad de los síntomas y la actividad física - New York Heart Association-
NYHA
⟶ Clase I
⤷ No hay limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no
provoca disnea, fatiga o palpitaciones
⟶ Clase II
⤷ Ligera limitación de la actividad física. Se siente cómodo en reposo, pero la
actividad física ordinaria le produce una excesiva disnea, fatiga o
palpitaciones
⟶ Clase III
⤷ Marcada limitación de la actividad física. Se siente cómodo en reposo, pero una
actividad física inferior a la ordinaria provoca disnea, fatiga o palpitaciones
⟶ Clase IV
⤷ Imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin sentir molestias.
Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, las
molestias aumentan
○ AHA
⟶ En riesgo de sufrir falla cardíaca → (Estadío A)
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⤷ Px con riesgo de insuficiencia cardíaca pero sin síntomas o signos actuales o
anteriores de falla cardíaca y sin marcadores estructurales o genéticos de
enfermedad cardíaca
⤷ Px con hipertensión, enfermedad cardiovascular, DM, obesidad, exposición
conocida a cardiotoxinas, antecedentes familiares de cadiomiopatía
⟶ Pre falla cardíaca → (Estadío B)
⤷ Px con síntomas o signos actuales o previos de insuficiencia cardíaca, pero con
evidencia de unos de los siguientes factores
⧽ Cardiopatía estructural
⇨ Hipertrofia ventricular izquierda
⇨ Agrandamiento de las cámaras
⇨ Anormalidad del movimiento de la pared
⇨ Anormalidad del tejido miocárdico
⇨ Cardiopatía valvular
⧽ Función cardíaca anormal
⇨ Función sistólica ventricular reducida
⇨ Evidencia de aumento de las presiones de llenado
⇨ Disfunción diastólica anormal
⧽ Niveles elevados de péptido natriurético o niveles elevados de troponina
cardíaca en el contexto de la exposición a cardiotoxinas
⟶ Falla cardíaca → (Estadío C)
⤷ Px con síntomas y/o signos actuales o anteriores de insuficiencia cardíaca
causada por
⤷ Anomalía estructural y/o funcional del corazón
⧽ Insuficiencia cardíaca en remisión
⧽ Falla cardíaca persistente
⟶ Falla cardíaca avanzada → (Estadío D)
⤷ Síntomas y/o signos graves de insuficiencia cardíaca en reposo,
hospitalizaciones recurrentes a pesar de la terapia médica dirigida por las
pautas, refractario o intolerante a las pautas médicas
⤷ Requieren terapia avanzada como la consideración de trasplante, soporte
circulatorio mecánico o cuidados paliativos

MANEJO

○ Manejo de pc con falla cardíaca con fracción de eyección reducida


⟶ Si a nosotros nos reportan en el ecocardiograma disfunción diastólica de cualquier
grado o tipo lo tomamos como un criterio de alteración estructural

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⟶ A todos los pacientes con fracción de eyección reducida tenemos que iniciarle la
cuadriterapia
⤷ ARNI
⧽ Antagonista de la neprilisina
⇨ Neprilisina → encargada de degradar los péptidos natriuréticos
⧽ Sacubitril/Valsartán
⤷ Betabloqueadores
⧽ Para la sobreactivación neural
⤷ ARMI
⧽ Espironolactona
⇨ Más adelante se suele cambiar por Eplerenona o Finerenone
⇨ Inhibo la sobreactivación del ERAA
⤷ Inhibidores del SGLT2
⧽ Dapagliflozina/Empaglifozina
⇨ Reducen la sobreactivación del ERAA al disminuir la
retroalimentación tubuloglomerular
⟶ Si mi px a pesar del tto que ya le di sigue sintomático voy a valorar cómo continúa la
FEVI y como es el QRS en el EKG
⤷ Si la FEVI es >35% no voy a hacer nada adicional
⤷ Si la FEVI es <35% voy a valorar la duración del QRS
⧽ >130 mseg
⇨ Px candidato a cardioresincronización
⧽ <130 mseg
⇨ Puedo considerar el uso del cardiodesfibrilador implantable
⤷ También tengo que considerar otras terapias de segunda línea
⧽ iECA o ARAII
⇨ SOLO en pacientes que no me toleren el Sacubitril/Valsartán
⧽ Ivabradina
⇨ Cuando mi px tenga FC >70 lpm y esté en ritmo sinusal
⧽ Hidralazina + Dinitrato
⧽ Vericiguat
⇨ Piensa ser usado en px refractarios con el fin de reducir
mortalidad
⧽ Digoxina
⧽ Omecantiv
⇨ Piensa ser usado en px refractarios con el fin de reducir
mortalidad
⟶ Dosis

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⟶ Dispositivos implantables → previenen muertes súbitas
⤷ CDI
⧽ Arritmia inestable
⧽ Cardiopatía isquémica con fevi <35% y NYHA II-III pses a >3 meses de OMT
(terapia médica óptima)
⇨ Considerar en cardiopatía no isquémica
⧽ Expectativa de vida >1 año
⤷ CRT
⧽ QRS >q30 y FEVI <35 pese a OMT
⧽ Cuando requieren marcapasos

TODO LO ANTES MENCIONADO ES PARA EL MANEJO DEL PX CON FEVI REDUCIDA

○ Manejo de pc con falla cardíaca con HFmrEF


⟶ Diuréticos
⟶ Espironolactona
⤷ Esta la uso cuando el px ha sufrido de una agudización
⤷ Reduce hospitalizaciones
⤷ No tiene impacto en la mortalidad
⟶ Empagliflozina
⟶ Considerar
⤷ ARNI
⤷ iECA o ARAII
⤷ BB
○ Manejo de pc con falla cardíaca con HFpEF
⟶ Manejo etiológico
⤷ P.e → si el px tiene falla cardíaca porque tiene diabetes pues trátele la
diabetes
⟶ Espironolactona
⟶ Empagliflozina
⤷ Beneficios en mortalidad
⟶ Diuréticos

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CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES DEBEN ESTAR PRESENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO

1. Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca [clase III (avanzada) o IV de la


NYHA]
2. Disfunción cardíaca grave definida por al menos unos de los siguientes factores:
a. FEVI ≤ 30%
b. Insuficiencia ventricular derecha aislada (p.e → miocardiopatía ventricular derecha
arritmogénica)
c. Anomalías valvulares graves no operables
d. Anomalías congénitas graves no operables
e. Valores del BNP persistentemente elevados (o en aumento) o NT-ptoBNP y disfunción
diastólica severa del VI o anomalías estructurales (según la definición del HFpEF)
3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos IV (o
combinaciones de diuréticos)o episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos o fármacos
vasoactivos o arritmias malignas que causen >1 visia u hospitalización no planificada en los
últimos 12 meses
4. Deterioro grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad para realizarlo o una distancia
baja en la prueba de la marcha de 6 minutos (<300 m) o un consumo máximo de O2 <12 mL/kg/min
o <50% del valor previsto, estimado de origen cardíaco

Medicina Interna
12 de Agosto
TMI
FALLA CARDÍACA AGUDA

GENERALIDADES

○ Es la ppal causa de hospitalización en >65 años y cada hospitalización implica deterioro


pronóstico en el px
○ Patología fácilmente tratable y no requiere de manejos avanzados en su mayoría
○ Pueden haber fallas cardíacas agudas con FEVI conservada
○ Puede ser agudización de patología crónica o de novo y tiene un factor precipitante asociado
○ Es un cambio en los signos y síntomas basales que maneja el px

ABORDAJE DX

○ Es el px que me puede llegar a urgencias


○ Debemos de solicitarle para hacer una búsqueda etiológica
⟶ EKG
⟶ PNA
⤷ Pueden estar bajos en
⧽ Falla avanzada
⧽ Obesidad
⧽ Edema pulmonar flash
⧽ Falla derecha
⟶ Pulsioximetría
⟶ Ecocardiograma
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⟶ Labs iniciales
⟶ Rx de tórax
⟶ Ultrasonido de pulmones
⟶ Otras evaluaciones específicas
○ Con los péptidos natriuréticos voy a confirmar si px está o no está agudizado
○ Confirmo falla cardíaca aguda
⟶ BNPV >100 pg/mL
⟶ NT-proBNP >300 pg/mL
⟶ MR-proANP >120 pg/mL

Si confirmo la falla cardíaca aguda debo de mandarle estudios con ecocardiografía

○ Descarto falla cardíaca aguda


⟶ BNPV <100 pg/mL
⟶ NT-proBNO <300 pg/mL
⟶ MR-proANP <120 pg/mL

TEST DIAGNÓSTICOS EN PACIENTES CON FALLA CARDÍACA AGUDA

Examen Tiempo de Hallazgos Valor dx para Indicaciones


medición posibles falla cardíaca
aguda

EKG* Admisiones, Arritmias, Exclusión de SCA Recomendado


durante la isquemia o arritmias
hospitalización, miocárdica
antes del alta

Placa de tórax* Admisiones, Congestión, Confirmatoria Puede ser


durante la infecciones considerado
hospitalización pulmonares

Ultrasonido de Admisiones, Congestión Confirmatoria Puede ser


pulmones durante la considerado
hospitalización,
antes del alta

Ecocardiografía* Admisiones, Congestión, Mayor Recomendado


durante la disfunción
hospitalización, cardíaca, causas
antes del alta mecánicas

Ecocardiografía Admisiones, antes Congestión Alto valor Debe ser


(BNP, NT-proBNP, del alta predictivo considerado
MR-proANP negativo

Troponina sérica Admisiones Injuria Exclusión de SCA Recomendado


miocárdica

Creatinina Admisiones Disfunción renal Ninguno Recomendado para


sérica* la evaluación del
pronóstico

Electrolitos Admisiones, Desórdenes Ninguno Recomendado para


*séricos (sodio, durante la electrolíticos la evaluación del
potasio, cloro) hospitalización, pronóstico y el
antes del alta tto

Estado del Antes del alta Depleción del Ninguno Recomendado para
hierro* hierro la evaluación del
(transferrina, pronóstico y el
ferritina) tto

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TSH Admisiones Hipo o Ninguno Recomendado
hipertiroidismo cuando hay
sospecha de hipo
o hipertiroidismo

Dímero D Admisiones Embolismos Útil para Recomendado


pulmonares (?) embolismo cuando hay
pulmonar sospecha de TEP

Procalcitonina Admisiones Neumonía Útil para el dx Se podría


de neumonía realizar cuando
hay sospecha de
neumonía

Lactato Admisiones, Acidosis láctica Útil para evaluar Recomendado


durante la el estatus de cuando hay
hospitalización perfusión sospecha de
hipoperfusión
periférica

Pulsioximetría y Admisiones, Falla Útil para evaluar Recomendado


análisis de gases durante la respiratoria la función cuando hay
arteriales* hospitalización respiratoria sospecha de falla
respiratoria
*serían los obligatorios

PRESENTACIÓN CLÍNICA

○ Varía según la etiología


○ Puede presentarse con congestión o sin ella y puede presentarse con hipoperfusión o sin ella
⟶ Según esto se determina como frío o caliente y como seco o húmedo → Estadificación de
Stevenson

ESTADIFICACIÓN

○ Se hará por medio del Stevenson


⟶ Vamos valorar la perfusión que es la variable que tenemos en el eje Y
⤷ Si el px está adecuadamente perfundido lo clasifico como caliente
⤷ Si el px no está bien perfundido lo clasifico como frío
⟶ Vamos a valorar la perfusión que es la variable que tenemos en el eje X
⤷ Si es px está congestivo lo clasifico como húmedo
⤷ Si el px no está congestivo lo clasifico como seco
○ So → fenotipos según Stevenson
⟶ Fenotipo C
⤷ Húmedo/frío
⤷ Compromiso hemodinámico muy importante
⤷ Casi no se ve
⟶ Fenotipo L
⤷ Seco/frío

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⤷ Compromiso hemodinámico muy importante
⤷ Casi no se ve
⟶ Fenotipo A
⤷ Seco/caliente
⤷ Muy raro de ver
⟶ Fenotipo B
⤷ Húmedo/caliente
⤷ Es al que más comúnmente nos vamos a enfrentar
⤷ El px llega edematizado pero bien perfundido
○ Clasificación de los px según 4 fenotipos diferentes con los cuales podemos hacer un manejo
más dirigido

CLASIFICACIÓN DE LA CONGESTIÓN
GUÍA EUROPEA


○ Congestión
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⟶ Signos y síntomas debidos al aumento de las presiones de llenado cardíacas
⟶ Es diferente a la hipervolemia o sobrecarga de volumen
⟶ NO fiarse del peso

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

MANEJO AGUDO

○ Lo primero que debo hacer es estabilizar al px y buscar causas reversibles


○ Se debe administrar O2 solo si lo requiere y se debe considerar uso de VMNI
⟶ Se indica en diestress respiratorio que no mejora con O2
⟶ No tiene evidencia como tal, pero en algunos metanalisis parece disminuir necesidad de
intubación y muerte
○ Diuréticos
⟶ Se inician diuréticos de asa a 20-40 mg en bolo o en infusión continua si no venía
tomando, si venía tomando se inicia 1-2 veces la dosis total en 24 hrs (abajo se
explica más a fondo)
⟶ Se monitoriza con Na en orina a las 2 hrs y GU a las 6 hrs
⟶ En caso de refractariedad se elevan las dosis si no hay respuesta en 24 hrs se
considera resistencia y se puede realizar bloqueo tubular
○ Vasodilatadores
⟶ Se considera beneficio teórico al aliviar la poscarga del ventrículo izquierdo, el
retorno venoso y mejorar así el GC
⟶ Se da en infusión continua de nitroglicerina o bolos de 1-2 mg
○ Inotrópicos
⟶ En px con bajo GC e hipotensión
⟶ Se prefiere el uso de levosimedán (0.1 ug/kg/min; which can be decreased to 0.05 or
increased to 0.2 ug/kg/min) o inhibidores de la fosfodiesterasa 3
⤷ Se debe tener cuidado con excesiva vasodilatación → hipotensión
⟶ Solo los voy en el px que está frío
⤷ El px hipoperfundido
○ Vasopresores
⟶ Se puede considerar la noradrenalina, incluso algunos la proponen como la primera
línea
⟶ Se suele unir con un inotrópico dado que aumenta la poscarga del VI
○ Opiáceos
⟶ Se pueden considerar para la disnea que no resuelve con el manejo inicial, se deben
usar con precaución porque generan hipotensión
○ Digoxina
⟶ Se recomienda a los px con FA y fc >100 lpm que no respondan a BB
○ Tromboprofilaxis farmacológica
⟶ Se le recomienda a TODOS los pacientes con falla cardíaca salvo que haya
contraindicación
○ Soporte mecánico a corto plazo
⟶ Se puede considerar como puente a recuperación o como un puente a terapia definitiva
⟶ El balón de pulsación intraaórtico se usa en etiologías NO isquémicas
⟶ Se puede hacer uso de otras como la ECMO

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⟶ Si el px está en choque cardiogénico o falla respiratoria es lo primero que tengo que
manejar (Stevenson L o C) → trato de manejar primero la hipoperfusión porque es lo que
me lo puede matar en cualquier momento, mientras que la congestión si me puede dar un
poco más de espera
⤷ Voy a usar un inotrópico y no un vasoconstrictor → DOBUTAMINA → aumenta la
contractilidad, pero disminuye la resistencia vascular periférica (2-20
ug/kg/min)
⤷ Respecto al soporte ventilatorio es recomendable usar ventilación mecánica no
invasiva
⟶ Si mi px no está tan grave y no requiere de algo inmediato e invasivo lo que hago es
identificar qué es lo que me lo está llevando a tener una falla cardíaca aguda y le
hago el manejo adecuado
⤷ C acute Coronary Syndrome
⤷ H ypertension emergency
⤷ A rrhythmia
⤷ M echanical cause
⤷ P ulmonary embolism
⤷ I nfections
⤷ T amponade
⟶ Hacemos manejo adicional → el manejo adicional va dirigido al congestionamiento del px
y este se hace con diuréticos de asa


⟶ El manejo de la congestión se hace con diuréticos de asa, pero tenemos que saber a que
dosis utilizarlos
⤷ So → cuando yo tengo un px al cual le voy a iniciar un diurético del asa EV
porque definitivamente tiene una falla cardíaca agudizada me tengo que
preguntar si… ¿El px venía con manejo previo de diuréticos de asa?
⧽ No → 40 mg EV de furosemida de dosis inicial en bolo o en infusión
⧽ Si → 1-2 veces al día el valor que venía manejando el px usualmente → p.e
→ el px venía tomando 40 mg de furosemida oral al día, entonces le
empezamos el tto con 80 mg; si el px tomaba 80 mg lo duplico a 160 mg
⟶ La monitorización del manejo se hará tomando Na+ en orina c/2 hrs y el gasto urinario
en 6 hrs
⤷ Seguir el paso a paso de la foto
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⤷ Si el px no descongestiona lo que hago es combinar terapia diurética “bloqueo
tubular”
⧽ Añadale la tiazida y si no fue suficiente añadale espironolactona
⧽ Ya como medidas desesperadas las guías dicen que se pueden usar
inhibidores de la anhidrasa carbónica y SGLT2<
⟶ Si la creatinina se sube NO NO Y NOOO voy a suspender el diurético → suele ser
indicativo de que el px me está respondiendo al diurético so → de entrada no se lo
quito
⟶ Voy a considerar suspender el diurético con una creatinina elevada únicamente si yo
determino que el px esta hipovolémico o está deshidratado
○ Manejo del fenotipo de la falla cardíaca descompensada


○ Manejo del fenotipo del edema pulmonar


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○ Manejo del fenotipo de la falla cardíaca aislada


○ Manejo del fenotipo de choque cardiogénico

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MANEJO CRÓNICO


⟶ Este manejo va a depender de si el px ya lo traía o no lo traía
⟶ Esta tabla se enfoca al manejo si el px ya lo traía → entonces pues no se lo voy a
descontinuar
⟶ Voy a considerar descontinuarlo únicamente en el caso del BB cuando el px tenga choque
o cuando esté con un bloqueo AV de alto grado. En el caso del sacubitril/valsartán
cuando el px tenga choque o si la tasa de filtración y el potasio no me permiten su
uso. El ARMI cuando tenga choque, alteración en la tasa de filtración glomerular o una
hiperkalemia importante

PREVIO AL ALTA


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○ Determinar que mi px está euvolémico ¿cómo lo hago?
⟶ Es un aspecto muy importante ya que no tener euvolemia al egreso hospitalario es un
marcador de mal pronóstico para reingreso
⟶ Sin embargo, no existe un marcador o una herramienta que permita identificarla
⤷ Al igual que la congestión lo ideal es combinar las herramientas que tenemos
⟶ Se han propuesto múltiples esquemas

EN RESUMEN

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CURSO CLÍNICO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA

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