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Nota de Interconsulta

Nombre: Edad: Sexo:


Fecha Actual: Hora: Fecha de Nacimiento:

Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria:
Pulso: Temperatura: Presión Arterial:
Peso: Talla:
Escala de Coma de Glasgow:
Apertura Ocular: Respuesta Verbal: Respuesta Motora:

Motivo de Interconsulta

Criterios Diagnósticos

Plan de Estudios

Sugerencias Diagnosticas y Tratamiento

NOTA
La Solicitud de Interconsulta deberá haber quedado previamente asentada en las Indicaciones Medicas del Paciente.

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