FACULTAD DE INGENIERÍA Y ARQUITECTURA

Escuela Profesional de Ingeniería Civil

ANEXO 1
XL-2022 CURSO ESPECIAL DE TITULACIÓN PARA LA ELABORACIÓN DE
TRABAJO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL EN INGENIERÍA CIVIL – MODALIDAD
PRESENCIAL – SEDE ICA

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DOCUMENTOS A PRESENTAR:

SOLICITUD DIRIGIDA AL DECANO DE LA FIA x

RECIBO DE PAGO - INSCRIPCION
COPIA AUTENTICADA DE BACHILLER

Código De Alumno UAP :  2013230125

Apellido Paterno :  Uriarte

Apellido Materno :  Herrera

Nombres (Completos) :  Roosbel Ebert

Filial o UDED de procedencia :  ICA-ICA-ICA

Modalidad de Estudios Pregrado
:  Distancia
(Presencial/Distancia)
Estado Civil :  Soltero

Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa) :  21/04/1995

Lugar De Nacimiento
:  Ayacucho-Huamanga
(Dpto./Provincia/Distrito)
DNI :  76513826

Dirección :  Divino Maestro F4

Teléfono Celular :  998231546

Centro de Trabajo :  Constructora Rivera Feijoo S.A.C.

Cargo que ocupa : Asistente de Produccion

Dirección y Teléfono Trabajo :  Av. Benavides Nro. 4887 Int. 502 / 998231546

E-Mail :  rvivor@hotmail.com

Sexo : Femenino  Masculino x

 FACULTAD DE INGENIERÍA Y ARQUITECTURA
Escuela Profesional de Ingeniería Civil

ICA, ........23......... de ................08.............del 2022

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COORDINADOR FIRMA DEL INSCRITO