USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO
4 1 0 0 1 6 0 0 0 7 1 6 2 0 2 2 0 0 0 3 0
No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

FORMATO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2-

Este formato será diligenciado por los servidores con funciones de Policía Judicial, en aquellos eventos en que la actuación no inició de
manera oficiosa

Fecha: D 0 1 M 0 2 A 2 0 2 2 Hora: 0 5 0 0

Departamento HUILA
Municipio NEIVA

I. TIPO DE NOTICIA

Marque con X, según corresponda:

Denuncia X ¿El usuario es remitido por una entidad? SI NO Fecha D M A

Querella ¿Cuál?
Petición Especial Nombre de quien remite JUAN CARLOS ALVIRA
Reproducción de Cargo PATRULLERO
registros (Compulsa de
copias)

II. DELITO

1. HOMICIDIO
2. LESIONES PERSONALES
3. PORTE ILEGAL DE ARMAS
4. HURTO

III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre la obligación legal que tiene toda persona mayor de 18 años de
denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio, de la exoneración del
deber de denunciar contra sí mismo, contra su cónyuge o compañero permanente, parientes en 4o. grado de
consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto
profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas
a quien incurra en falsa denuncia. (Artículos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 Y 436 C.P.).

Fecha de comisión de los hechos D 0 1 M 0 2 A 2 2 Hora 0 1 3 0

(Para delitos de ejecución continuada diligencie el siguiente espacio:)

Fecha inicial de comisión de los hechos D M A Hora

Diligencie únicamente si es posible determinar esta fecha:

Fecha final de comisión de los hechos D M A Hora

Lugar de comisión de los hechos:

Departamento 4 1 HUILA Municipio 0 0 1 NEIVA

Localidad o Zona COMUNA 4 Barrio PRIMERO DE MAYO

Dirección CR 1 DE MAYO (HOSPITAL UNIVERSITARIO)

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
Sitio específico FRENTE AL CONJUNTO TRANSMIL

¿Uso de armas? No Sí X

De fuego X Blanca Contundente No sabe Otra Cuál REVOLVER CALIBRE 38

¿Uso de sustancias tóxicas? No X Sí

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):
Estaba con mi hermano Julián Sambrano caballo el día 01 de febrero del año 2022 en la Artesian Gastrobar, Neiva ubicado
en la Cr 15 # 7-03 Esquina cerca al parque andino, teníamos planeado comer y beber un poco hasta la madrugada porque
mi hermano estaba de cumpleaños y decidimos celebrar su cumpleaños en un bar.
Pasada la media noche decidimos irnos para nuestra casa por lo que vivíamos en el mismo conjunto llamado transmil cerca
al hospital universitario, él vivía en el apto 102 y yo en el 203. Nosotros éramos muy tranquilos y vivíamos sin miedo cuando
salíamos juntos a altas horas de la noche ya que nunca sentimos la inseguridad de la ciudad.
Decidimos arrancar para el conjunto a pie, pues no quedaba muy lejos y yo quería que mi hermano despidiera su
cumpleaños conmigo charlando mientras llegábamos al conjunto.
Ya cuando íbamos por el hospital universitario me percate que una persona con chaqueta roja y pantaloneta del Huila nos
estaba siguiendo.
El sospechoso ya cuando estábamos en la entrada del conjunto se nos acercó y amenazo con nuestra vida si no le
entregamos las cosas. Al momento de la amenaza mi hermano decide enfrentar al ladrón pero lo que él no sabía es que
debajo de su chaqueta cargaba un arma.
En medio de la fuerza que hacia mi hermano con el ladrón mientras yo estaba estático por el miedo; escucho un disparo y lo
único que observo es a mi hermano caer boja abajo al suelo.
Yo asustado decido gritar y pedir ayuda a lo que casualmente el celador del conjunto llega corriendo a ayudarme pero el
ladrón rápidamente coge mi maleta y me dice “esto le pasa a los sapos” seguidamente me dispara y sale corriendo,
afortunadamente fallo y me dio en el brazo derecho.
El celador impactado decide llamar rápidamente a la policía mientras me auxilia. Pero estaba tan desesperado que quería que
ayudara a mi hermano primero a lo que el celador me responde “a su hermano lo mataron”

(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el número de noticia criminal).

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

(Cuando sea más de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer nombre José Segundo nombre Antonio

Primer apellido Sambrano Segundo apellido Caballo

Documento de Identidad C.C. x Otra No. 1003746923 de NEIVA-HUILA

Edad: 2 5 Años. Género: M x F Fecha de nacimiento: D 1 4 M 0 9 A 1 9 9 6

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento HUILA Municipio NEIVA

Profesión ODONTOLOGO Oficio DENTISTA

Estado civil SOLTERO Nivel educativo PROFESIONAL

Dirección residencia CR 1 DE MAYO (CONJUNTO Barrio PRIMERO DE MAYO Teléfono 3108511500

TRANSMIL)

País COLOMBIA Departamento HUILA Municipio NEIVA Teléfono oficina

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado NADA

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $ 1.000.000

UN MILLON DE PESOS MCTE

V. DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay más de una víctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 11, 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la
información que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de
conformidad con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

País Departamento Municipio Teléfono oficina

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea más de un indiciado diligencie el anexo 3).

En averiguación Sí X No

Primer Nombre XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Segundo Nombre XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Primer Apellido XXXXXXXXXXXXXXXXXX Segundo Apellido XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Documento de Identidad C.C. otra No. XXXXXX de XXXXXXXXXXX

Edad: años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País XXXXXXXXXXXXX Departamento XXXXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXX

Profesión XXXXXXXXXXXXX Oficio XXXXXXXXXXXX Nivel educativo XXXXXXXXXXXXX

Dirección residencia XXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXXXX

País XXXXXXXXXXXXX Departamento XXXXXXXXXXXX Municipio XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Entidad donde labora Cargo XXXXXX Dirección XXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXX

Dirección notificación XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Relación con el denunciante XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Alias XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Estado civil XXXXXXXXXXXXXXX Nombre del cónyuge o compañero permanente XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfocromáticas

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS
(Cuando sea más de un testigo diligencie el anexo 4)

Primer nombre PEDRO Segundo nombre ANTONIO

Primer apellido ANTONIO Segundo apellido CARDENAS

Documento de Identidad C.C. X Otra No. 1182664209 de NEIVA-HUILA

Edad: 2 4 años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 0 2 M 0 6 A 1 9 9 8

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento HUILA Municipio NEIVA

Profesión VIGILANTE Oficio CELADOR

Estado civil SOLTERO Nivel educativo TECNICO

Dirección residencia CALLE 28 A Barrio VERGEL Teléfono 3108510566

Dirección sitio de trabajo CR 1 DE MAYO Barrio PRIMERO DE MAYO Teléfono 3154821844

Dirección notificación XXXXXXXXXXXXXX Barrio XXXXXXXXXXXXX Teléfono XXXXXXXXXXXXX

Relación con el indiciado NADA

IX. VEHÍCULOS

(Registre esta información, si el hecho involucra vehículos)

El vehículo fue hurtado Si No

Marca Placa Modelo

Clase Servicio Color

No. Motor No. Chasis

No. Serie Asegurado Si No

Compañía No. Póliza

Existen otros bienes involucrados No Sí Detallarlos en el relato de los hechos

Lugar en donde se encuentra

Firmas

Denunciante Autoridad receptora

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

Autoridad a la cual se remitirá esta denuncia: FISCALIA

Entidad 6 0 Especialidad 1 4 2 Código Fiscal 0 4 5

Nombre y apellido del fiscal: LUISA OLIVEDOS FRANCO BLANCO

X. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIÓN O CONCILIADOR

(Únicamente para querellas).

Departamento
Municipio

Conciliador o Centro de conciliación:

Fecha de recibo D M A Hora

Fecha de envío D M A Hora

Dirección:

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