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    LE EDC urruked Cea a rasa y Ai uce recomendaciones de graduacion Grado de recomen- dacién / descripcién Beneficio contra jesgo y cargas Calidad metodolégica de las evidencias Implicaciones 1A/Recomendacién solid; evidencia de alta calidad Los benefcios claramente rebasan al riesgo y las cangas, 0 vicevers. EAC sin limitaciones importantes co evidencias avasalladoras de estudios observacionales Recomendacién sélida; se puede aplicar ala mayoria de los pacientes en casi todas Jas circunstancias, sin reserva, 1B/Recomendacion solida; evidencia de calidad moderada Los beneficios claramente rebasan al riesgo y las cargas, 0 viceversa, EAC con limitaciones importantes (resultados incongruentes, sesgos etodologicos, indirectos 6 imprecisos) o evidencias, cexcepcionalmente s6lidas de estudios observacionales Recomendacion sélida, se puede aplicar ala mayoria de los pacientes en casi todas las circunstancias, sin reserva, 1CrRecomendacion solide; evidencia de baja 0 muy baja Los beneficios claramente rebasan al riesgo y las Estudios observacionales o series de casos ‘Recomendacion solida, pero puede cambiar cuando calidad cargas, 0 viceversa se disponga de evidencias de calidad mas alta, 2AvRecomendacion debil ‘Los beneficios estan EAC sin limitaciones importantes Recomendacién débil; la evidencia de alta calidad estrechamente ‘oevidencias avasalladoras de mejor accién puede diferir, Expandir y aclarar la historia del paciente. Conforme obtienes los antecedentes del paciente, debes aclarar de manera diligente los atributos de cada sintoma, incluyendo el contexto, sus asociaciones y la cronologia. Parael dolor y muchas otras manifestaciones, es critico comprender estas caracteristicas esenciales, resumidas como los site atributos de un sintoma Dos conjuntos de claves mnemotécnicas te pueden ayudar a indagar los siete atributos de un sintoma: © OLD CARTS: Inicio (Onset), Localizacion, Duracion, Caracteristicas,factores de Agravamiento/alivio, Radiacién y Temporalidad © OPQRST, que corresponden a inicio (Onset), factores de Paliaciér/Provocacion, calidad (Quality), Radiacion, Sitio y Temporalidad Siete atributos de un sintoma 4. Localizacion Donde se ubica?, ze radia? 2. Calidad. ;Como es? 3. Cantidad o intensidad. :Qué tan fuerte (intenso) es? (para el dolor, pregunta mediante el empleo de una escala del al 1). 4. Temporalidad. {Cusndo se nieié, qué tanto dura, gqué tan a menudo se presenta? 5. Inicfo(contexto en el que ocurren los intomas).Inluye factores ambientales, actividades personales, reacciones emocionales y otras circunstancias que pueden haber contribuido ala enfermedad, 6. Factores de remisién o exacerbacién. xist algin factor que mejore oempeore el sintoma? 7. Manitestaciones relacionadas. :Ha notado alguna otra cosa que lo acompane? Siempre que sea posible, repite las palabras del paciente y sus expresiones mientras se desarrolla el interrogatorio, para afirmar su experiencia, conforme aclare a que se refiere. ‘Aunque el empleo de terminologia médica es tentadora, puede confundit y frustrar a los pacientes. Recuerda lo facil que se hace visible la erga, como “obtener una anamnesis’ y “explorarlo’, en sus discusiones. Elige el lenguaje llano para reflejr la historia del paciente; por ejemplo: “Dijo que percibia ‘un gran peso’ sobre su torax. gMe puede decir mas al respecto?”. Para ayudar a aclarar el significado del sintoma de un paciente, oftece opciones de respuesta: “Mencioné que estaba mareado, jsintis como que se desmayaba © solo que sus piernas estaban debiles?”. Es muy importante establecer la secuencia y evolucion temporal de cada uno de los sintomas del paciente para asegurar que su valoracion se base en una historia completamente precisa, Para establecer el orden cronolégico correcto, haz preguntas como: “{Qué pasé después?”, “;qué pas a CAPITULO 3 | Anamnesis y ant SECUENCIA ¥ CONTEXTO DE LA ENTREVISTA. continuacién?”, “por favor empiece por el principio o la ultima vez que usted se sintio bien, y despues, proceda paso a paso”, Para obtener detalles especificos varia los tipos 7 de preguntas y técnicas de entrevista, incluyendo interrogantes dirigidas para obtener Véase“Técnicas de una entrevista la informacién que atin no tienes. En general, una entrevista avanzayy retrocede de preguntas competente”y la discusién sobre las abertas a otras eada vex mds diigidas,y a coninuaion, a ora pregunta aberta, regresando preguntas digas, pp.68-73. Ia ovientacon de a entrevista al pacient Generar y probar las hipétesis del diagnéstico. Conforme ganes experiencia escuchando las preocupaciones del paciente, profuncizaras en tus destezas de razonamiento clinic, y generards y probardshipotess de diagnéstico acerca de que proceso patolégico puede estar presente. La identificacién de todas las caracteristicas de cada sintoma es fundamental para reconocer patrones de enfermedad y generar el dhagrésticodferencial. Es importante discerir por completo la historia del paciente, lo {que evita la trampa frecuente de clerre prematuro (anclaje diagnéstico) o interrupcion ‘muy répida de la entrevista, lo que puede ocasionar errores en el diagnéstico.”” Es util visualizar el proceso para evocar una descripcién completa de cada sintoma ‘como un “cono” (fig. 3-8). Primera pregiaesias |<— para escuchar “a historia del sintoma” Shins props palabras ol paconte Despuis,progutas més espcticas /<—— para obtener ‘ias siete caracteristicas: Beeada stone Famer, tas pepuias con Por ejemplo, enn paciente con tos, <— ropa doen a. pets las preguntas con respuesta de tipo eon aceon de reson “sic no" provienen de a seccién del de spree y stones aparato respiratorio ena revisién ratos y sistemas, p. 12. FIGURA 3-8. Procura realizar una descripcién completa de cada sintoma. damperntssy is Cada sintoma tiene su propio “cono”, que se convierte en un parrafo de la Historia del padecimiento actual en el expediente escrito. Las preguntas acerca de conjuntos de sintomas en entidades clinicas frecuentes también se encuentran en la seccidn ‘Anamnesis” de cada capitulo de la exploracion fisica regio- nal. La anamnesis es tu fuente primaria de evidencias a favor y en contra en cuanto a las diversas posibilidades de diagnéstico. El reto es evitar una agenda centrada en el médico y que las preguntas dirigidas se encarguen de ensombrecer la perspectiva

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