Código: SSOMA-F-

024
INSPECCIÓN DE PRE-USO DE EQUIPOS MÓVILES Versión: 002
Fecha: 28/12/2021
AREA/PROYECTO: BACKUS FECHA/HORA: 6/1/22 8:08 Nº DE BREVETE H-44830144
OPERADOR/CONDUCTOR: Navarro Ojeda Robert Danny Nº SOAT: 63O13190000000001 CATEGORIA AI
# DE CELULAR DEL
977660881 EMPRESA SOAT: FURGON FECHA DE VENCIMIENTO: 13/02/2022
CONDUCTOR
SUPERVISOR INMEDIATO: VENCIMIENTO SOAT: 17/03/2022 Nº PLACA: BJG-793
FECHA DE VENCIMIENTO
REVISIÓN TÉCNICA
FECHA DE ENTRADA: 6/1/22 8:08 FECHA DE SALIDA: 6/1/22 8:08
KILOMETRAJE: 6811 COMBUSTIBLE: Full (F) KILOMETRAJE: 6811 COMBUSTIBLE: Full (F)
TIPO DE ESTADO: B (BUENO) M (MALO) NA (NO APLICA)
INDICAR EL TIPO DE ATENCIÓN: INMEDIATA (I) ANTES DE LAS 24 HR (D)
I. CHECK LIST PRE USO
I.I. PARA TODO AUTO, CAMIONETA, FURGONETA, BUS , CAMIÓN, RETROEXCAVADORA Y VEHICULO ELÉCTRICO
Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA
Nivel de aceite de motor Frenos de Cinturón de seguridad
1 (*) Bueno 7 estacionamiento Bueno 13 de asientos (*) Bueno
Luces: alta/ baja,
direccionales, freno,
Nivel de liquído de freno
2 (*) Bueno 8 Frenos de Servicio Bueno 14 retroceso, emergencia, Bueno
faros neblineros, faros
delanteros y posteriores
Nivel de hidrolina de Llanta de repuesto Espejos retrovisores
3
dirección (*) Bueno 9
(*) Bueno 15
laterales Bueno
Cerradura de puertas,
Nivel de agua del manijas interior de lunas
4 radiador (*) Bueno 10 Llantas / aros (*) Bueno 16 y manijas exteriores de Bueno
puerta
Equipos de la unidad
(gata, palanca, llave de
ruedas, cable de
remolque, cable
5 Estado de bateria Bueno 11 Claxon (*) Bueno 17 eléctrico auxiliar de Bueno
arranque, llaves de
boca, alicate,
desarmador, triángulo,
seguro de ruedas y
 medidor de presión de
aire)
Nivel de agua del
6 limpiabrisas
Bueno 12 Alarma de retroceso Bueno 18
(*) Obligatorio antes de operar

I. II. MOTOCICLETA

Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA

Funcionamiento de Llantas delantera /
1 Espejo retrovisor Der/Izq No aplica 8
freno posterior No aplica 19
trasera No aplica
Casco con
2 Direccionales delantero No aplica 9 Certificación No aplica 20 Bocina (claxon) No aplica
DOT/ECE R22.05
Direccionales Guantes de Luces: alta/ baja,
3 posteriores No aplica 10 Motorizado No aplica 21 direccionales, freno No aplica
Equipos de la unidad
(caja portaherramientas,
barras protectoras para
Funcionamiento de freno las piernas/ manos,
4 delantero No aplica 11 Coderas y rodilleras No aplica 22 llaves de boca, alicate No aplica
universal, destornillador
plano/ estrella y medidor
de presión)

I. III. CAMIÓN GRÚA

Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA

Nivel de aceite de motor Llanta de repuesto
1 (*) No aplica 10 (*) No aplica 33 Gancho de Levante No aplica
Nivel de liquído de freno
2 (*) No aplica 11 Llantas / aros (*) No aplica 34 Válvula de Seguridad No aplica
Nivel de hidrolina de
3 dirección (*) No aplica 12 Claxon (*) No aplica 35 Mandos hidráulicos No aplica
Nivel de agua del Parabrisas y
4 radiador (*) No aplica 13 plumillas No aplica 36 Kit antiderrame No aplica
Luces: alta/ baja,
direccionales, freno,
Espejos retrovisores
5 Freno de servicio No aplica 14
laterales No aplica 37 retroceso, emergencia, No aplica
faros neblineros, faros
delanteros y posteriores
Cerradura de puertas,
Nivel de aceite manijas interior de lunas
6 hidráulico No aplica 15 Plumas o Brazos No aplica 38 y manijas exteriores de No aplica
puerta
 Equipos de la unidad
(caja portaherramientas,
gata, palanca, llave de
ruedas, cable de
remolque, cable
Frenos de eléctrico auxiliar de
7 estacionamiento No aplica 16 Estabilizadores No aplica 39 arranque, llaves de No aplica
boca, alicate,
desarmador, triángulo,
seguro de ruedas y
medidor de presión de
aire)
Certificado (vigente)
8 Alarma de retroceso No aplica 17 de grúa y del No aplica 40
operador
Cinturón de seguridad Mangueras de
9 de asientos (*) No aplica 18 mando No aplica 41

II. EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO

Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA Nº VERIFICAR B M NA

Extintor de 4 kg -
1
(Camiones: 9kg PQS) Bueno 5 Tacho de residuos No aplica 9 Banderines No aplica
Reja de división Desinfección de
Tacos o cuñas de
2 separadora de equipos y No aplica 6 madera (mínimo 02) Bueno 10 superficies (Riesgo Bueno
personal.(opcional) Covid)
Conos de seguridad con
3 cinta reflectiva (02) Bueno 7 Linterna, Faro Pirata Bueno 11
Insumos del botiquín
4 Escoba y recogedor No aplica 8 vigentes y en buen Bueno 12
estado

DESTINO Odómetro
HORA DE PARTIDA HORA LLEGADA KM
INICIO: planta BACKUS Ate Odómetro inicial del día

8:34 DE LA BASE A: planta BACKUS Ate 8:34 6811

6811
OBSERVACIONES:

IV. AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR (marcar)

1 Estoy consciente de la responsabilidad que signif ica conducir, sin poner en riesgo mi vida y de mis pasajeros SI
2 Me siento en buena condición f ísica y emocional para poder conducir de manera segura. SI

FIRMA DEL SUPERVISOR

FIRMA DEL OPERADOR