Consecuencias de la hospitalizacin en el anciano

Pilar Gamarra-Samaniego

RESUMEN Introduccin: Las personas ancianas que son hospitalizadas por enfermedades agudas presentan con frecuencia deterioro funcional y otras complicaciones no relacionadas a la enfermedad de ingreso. Objetivo: Evaluar las consecuencias de la hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos. Diseo: Estudio prospectivo y longitunal. Pacientes y Mtodos: Se evaluaron 201 pacientes internados en los servicios de medicina interna del Hospital Edgardo Reblagiati Martins, EsSalud de Lima, Per, durante el periodo octubre-noviembre de 1999. Las principales variables fueron los cambios de la preadmisin al alta en el nmero de actividades bsicas de la vida diaria (bao, vestido, uso de inodoro, movilizacin de la cama a la silla, alimentacin y continencia) realizadas independientemente, la percepcin del estado general de salud 15 das antes, en la admisin y al alta, la capacidad de realizar las actividades instrumentales de la vida diaria antes de la admisin, y las complicaciones de la hospitalizacin (infeccin respiratoria, infeccin urinaria, cadas, lceras de presiones, confusin, reaccin adversa medicamentosa, infeccin de la piel y tejidos blandos y trombosis) Resultados: La ed ad promedio fue 75,7 aos, el 44% de sexo femenino, y el promedio de estancia hospitalaria, 17,3 das. El principal diagnostico de admisin fueron las infecciones (24%) y la principal condicin coexistente el cncer (17%) Antes de la hospitalizacin el 67.7% realizaba cinco o ms (promedio: 4,6) actividades bsicas de la vida diaria independientemente y al alta el 34,8% (promedio:3) Hubo un deterioro significativo en todas las actividades y fue mayor en los mayores de 85 aos, los que permanecieron hospitalizados ms de doce das, los portadores de enfermedades neurolgicas y en los que tenian menor capacidad de realizar las actividades bsicas e instrumentales de la vidad diaria antes de la hospitalizacin . El 12% de los pacientes fueron trasladados a instituciones de larga estancia. El 43.3% present complicaciones nosocomiales, las ms frecuentes fueron las infecciones. La presencia de complicaciones estuvo relacionada a factores similares que ocasionaron el deterioro funcional. Conclusiones: Las personas mayores tienen una alta prevalencia de deterioro funcional que se incrementa con la edad. Estos pacientes estn en riesgo de presentar mayor deterioro durante la hospitalizacin. Las complicaciones de la hospitalizaciones son frecuentes, especialmente las infecciones. Los diseos y servicios hospitalarios modernos pueden interferir con la recuperacin funcional. Se recomienda la evaluacin en unidades especiales para minimizar los efectos adversos de la hospitalizacin. ABSTRACT Background: Older persons who are hospitalized for acute illnesses often result in functional decline and in complications unrelated to the problem that caused admission. Objective: To assess the consequences of hospitalization in patients older than 65 years. Design: Prospective, longitudinal study. Method: 201 patients over 65 were evaluated at the Internal Medicine Services of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital - EsSalud in Lima, Peru, during the period October -November 1999. The main outcome we measured was: the change from preadmission to discharge in the number of basic activities of daily living (bathing, getting dressed, using the toilet, moving from bed to chair, eating and continence) that the patient could perform independently; overall health status: 15 days before, on admission, and at discharge; preadmission capacity of performing instrumental activities of daily living and complications of the hospitalization (respiratory infections, urinary infection, falls, pressure sores, confusion, adverse pharmacological reactions, skin and soft tissues infections, thrombosis). Results: The average age was 75.7; 44%

female; the average lengths of stay was 17,3 days. The chief reason for admission was infections (24%). The chief coexisting conditions was cancer (17%). Fifteen days before the hospitalization 67,7 % performed 5 o more basic activities of daily living (ADL) independently, whit a mean of 4,6 activities; and at discharge 34,8% performed 5 o more ADL independently, with a mean of 3 activities for patient. The age group that most suffered this change was that over 85. Neurological diseases were the ones that inflicted greater damage to functional ability. The lower preadmission capacity of performing basic and instrumental activities of daily living, and the length of stay more than 12 days was associated with greater functional decline. Twelve percent of the patients were admitted to long term care institutions. Regarding to the complications of the hospitalization the most frequent were infections. They were associated to the same factors that conditioned the functional decline. Conclusions: Elderly hospitalized patients have a high prevalence of functional disability, which increases with aging. These patients run a greater risk of increasing disability during hospitali zation. The complications of the hospitalization are frequent, specially the infections. Modern hospital design and services may interfere with functional recovery. Evaluation of special care units to minimize the hazards of hospitalizing the elderly is recommended. Key words Elderly. Geriatric Assessment. Functional Decline. Nosocomial Complications. INTRODUCCION El aumento de la esperanza de vida de la poblacin hace que aumente la prevalencia de las enfermedades crnicas y la discapacidad particularmente en los mayores de 75 aos. Debido a su pobre estado de salud, es este grupo el que ms utiliza los servicios mdicos, lo cual se hace evidente tambin en los servicios de hospitalizacin donde las personas mayores de 65 aos ocupan anualmente del 30% al 50% de todas las camas hospitalarias, siendo ms notorio en algunos servicios como los de medicina interna donde los mayores de 65 aos constituyen el 55 a 60% de los pacientes hospitalizados (1) . El uso frecuente de los servicios hospitalarios por las personas mayores, los expone a consecuencias adversas de la hospitalizacin, muchas de las cuales no estn relacionadas a la enfermedad de ingreso sino a efectos adversos de los tratamientos mdicos y la prctica hospitalaria. A pesar que los hospitales modernos tienen lo ltimo en tecnologa, muchas prcticas del cuidado del paciente son arcaicas basadas ms en tradicin y hbitos que en ciencia y que pueden traer consecuencias no deseadas para las personas mayores(2) . Una consecuencia frecuente y potencialmente evitable de la prctica hospitalaria, que est diseada para poblaciones jvenes, es la prdida de la funcin e independencia de las personas mayores(2,11) . Dos caractersticas del paciente anciano agudamente enfermo son la disminucin de su reserva funcional y la disminucin de la capacidad de adaptarse a un entorno no familiar. Estas caractersticas hacen que el paciente anciano este en riesgo de complicaciones y una discapacidad funcional progresiva, requiriendo necesidades especiales de cuidado. Warshaw (1982) en un estudio en 279 pacientes admitidos en un hospital encontr que ms de la mitad de los pacientes requeran asistencia en la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria, sobre todo el grupo de los mayores de 85 aos (11) . Existen tambin otros estudios donde se demostr la alta prevalencia (alrededor del 60%) de discapacidad en los ancianos hospitalizados (12-14) . La siguiente cuestin es determinar que proporcin de dependencia se desarrolla como consecuencia de la enfermedad de admisin y de la propia hospitalizacin, es decir cual es la incidencia de deterioro funcional secundario al ingreso hospitalario;

al respecto tambin hay diversas publicaciones. McVey (1989) encontr una incidencia de deterioro funcional al alta de 2 8 a 36%(9) , Hirsh (1990) de 55% (8) , Inouye (1993) de 30% (10) , y Sager (1996) de 30% (15) . Sager incluy un periodo de seguimiento prolongado posterior al alta y demostr que el deterioro funcional persiste a los tres meses en 17% de los casos. Otro estudio demostr que el 75% de los pacientes mayores de 75 aos admitidos a un hospital, no fue ron ms independientes posterior a su alta, incluyendo el 15% que fueron traslados a centros de larga estancia(5) . Sobre la incidencia de complicaciones adquiridas en el hospital Becker encontr un 38%(14) , otros autores refieren que el 70% tubo complicaciones, de los cuales 50% estuvo relacionada a la enfermedad de ingreso y 50% no relacionada a ella (7) . En el Per son escasos los datos sobre los afectos adversos de la hospitalizacin en las personas mayores, por lo cul se realiza este estudio prospecti vo para evaluar: la capacidad funcional de las personas mayores que son hospitalizada; el efecto de la enfermedad y la hospitalizacin sobre la funcionalidad; y la incidencia de complicaciones hospitalarias independientes de la enfermedad de ingreso. PACIENTES Y METODOS El presente estudio se realiz en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima, Per, perteneciente al Seguro Social de Salud (EsSalud), de 1420 camas, y que cuenta con siete servicios de Medicina Interna, de 39 camas cada uno. Nuestra poblacin de estudio incluy a pacientes de 65 aos ms que fueron hospitalizados en los servicios de medicina interna 5C, 6C, 7C y 3A, durante los meses de octubre y noviembre de 1999. Fueron excluidos aquellos pacientes que no podan dar datos o no conta ban con un familiar que lo hiciera, tambin se excluy a aquellos que permanecieron menos de 72 horas en los servicios, los que fueron trasladados a otros servicios, o que fallecieron durante la hospitalizacin. Durante el perodo de estudio en los servi cios mencionados se hospitalizaron 459 pacientes de 65 aos ms, de los cuales ingresaron al estudio de 201 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin. El tipo de muestreo fue no probabilstico e intencionado. El presente trabajo es de tipo prospectivo y longitudinal, y fue aprobado por el Comit de Investigacin, Etica, y la Oficina de Capacitacin, Docencia e Investigacin del hospital. En el estudio particip un geriatra y un mdico general. Los datos fueron obtenidos a travs de una entrevista directa con el paciente o familiar y de la historia clnica, obtenindose informacin que incluy: datos demogrficos, estancia hospitalaria, tipo de vivienda de procedencia, ubicacin del paciente al alta, diagnstico principal de hospitalizacin, principal condicin mrbida coexistente, percepcin de su estado general de salud 15 das previos a su ingreso, en el momento de la admisin y al alta. As mismo, se investig sobre la habilidad de realizar independientemente (sin ayuda) las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): uso de telfono, compras, preparacin de alimentos, limpieza de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte, manejo de su medicacin, manejo de dinero/finanzas; y sobre las actividades bsicas la vida diaria (ABVD)(29) : bao, vestido, uso de inodoro, movilizacin de la cama a la silla, alimentacin, continencia, 15 das previos a su ingreso. Al momento del alta nuevamente se evalu la capacidad de realizar las actividades bsicas de la vida diaria en forma independiente. Se obtuvo tambin datos de las complicaciones nosocomiales, que se definen segn criterios estndares(16) como enfermedades resultantes de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, que no son una consecuencia natural de la enfermedad

subyacente; se consider las siguientes complicaciones: infeccin respiratoria, urinaria, de piel y tejidos blandos (aparecida 72 horas despus del ingreso), cadas, lceras de presin, confusin, reaccin adversa medicamentosa y trombosis. Anlisis estadstico Las principales variables estudiadas fueron: a. El deterioro funcional durante la hospitalizacin, que se defini como la disminucin de una o ms actividades bsicas de la vida diaria realizadas independientemente en el momento del alta comparado con las realizadas antes de la admisin, siendo la variable dependiente la presencia o ausencia de deterioro funcional. b. La aparicin de complicaciones nosocomiales. Siendo la variable dependiente la presencia o ausencia de complicaciones nosocomiales. Los factores considerados como variables independientes fueron: edad, sexo, estado civil, tiempo de estancia hospitalaria, vivienda de procedencia, ubicacin al alta, diagnstico principal de admisin, condiciones coexistentes en la admisin, estado general 15 das previos a la admisin, nmero de actividades bsicas de la vida diaria capaz de realizarlas independientemente antes de su ingreso, capacidad de realizar 6 o ms actividades instrumentales de la vida diaria antes de su ingreso.
Tabla 1. Caracteristicas de la poblacin de estudio Edad (aos) - Promedio - 65 a 74 - 75 a 84 - >= 85 Sexo - Masculino - Femenino Estado civil - Casado - Viudo - Soltero - Divorciado - Conviviente Nmero de hijos promedio Estancia hospitalaria promedio (das) Vivienda de procedencia - Solo en casa privada - Con esposo(a) en casa privada - Con otro adulto - Instituto de larga estancia Ubicacin al alta - Domicilio de procedencia - Otro domicilio (familiar, amigo) - Institucin de larga estancia - Clnica de cuidados mnimos 75,67+8,56 102 62 35 113 88 118 57 17 8 1 3,8+-2,92 17,3+-10,7 6 110 84 1 171 5 1 24 (3,0) (54,7) (41,8) (0,5) (84,6) (2,5) (0,5) (11,9)

(50,74) (30,84) (17,4) (56,2) (43,8) (58,7) (28,4) (8,5) (4,0) (0,5)

Ambas variables dependientes se asociaron con las variables independientes, realizando comparacin de frecuencias y tablas de contingencia para evaluar que factores estuvieron ms asociados con el deterioro funcional y las complicaciones nosocomiales. RESULTADOS Las principales caractersticas demogrficas, tiempo de estancia hospitalaria, lugar de procedencia y ubicacin a su alta son mostradas en la Tabla 1 y el diagnstico principal de admisin y las condiciones coexistentes en el momento de la admisin,

en la Tabla 2. Respecto a la percepcin de su estado general de salud, la Tabla 3 muestra una comparacin entre los 15 das previos a su ingreso, al momento de la admisin y al alta, se aprecia un deterioro de su estado general significativo de acuerdo a los resultados de la tabla de contingencia de 4 x 3 que da un valor de p< 0,05.
Tabla 2. Diagnstico principal de admisin y condiciones coexistentes Diagnstico principal de admisin - Fiebre, neumona u otra infeccin - Cambios en el estado mental y otra enfermedad neurolgica - Insuficiencia cardiaca y otros problemas cardiacos - Sangrado gastrointestinal u otro problema gastroenterolgico - Disnea aguda u otros problemas pulmonares - Diabetes mellitus - Otras Condiciones coexistentes en la admisin - Cncer - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad pulmonar crnica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Historia de infarto de miocardio - Demencia - Otras - Ninguna 23.9 22.9 13.9 13.9 10.4 7.0 6.0 17,4 14,9 10,9 8,0 7,5 5,0 28,4 8,0

En la evaluacin de la capacidad de realizar en forma independiente las AIVD, se encuentra un promedio de 4,07 actividades, pero si se separa por sexo encontramos que existe una diferencia significativa sobre todo en la limpieza de casa y lavado de ropa, actividades a las cuales los varones mayores en nuestro medio no estn habituados a realizarlas por ser consideradas actividades femeninas (Tabla 4), diferencia que existe tambin al considerar la suma de AIVD realizadas y separadas segn realicen seis o ms AIVD, o menos; se considera este valor ya que hay estudios previos que demuestra que la realizacin de cinco o menos AIVD es factor de riesgo para el deterioro funcional (15) . Las Tabla 5 y 6 comparan las ABVD realizadas independientemente antes de la hospitalizacin y al momento del alta, encontrndose una diferencia significativa en todas las actividades; igualmente es significativa la diferencia entre el grupo totalmente independiente (nmero de ABVD = 6) y totalmente dependiente (nmero de ABVD = 0).
Tabla 3. Comparacin del estado general de salud a los 15 das previos, a la admisin y al alta Estado general Excelente Bueno Regular Pobre 15 das previos 13 (6,5) 120 (59,7) 48 (23,9) 20 (10,0) Admisin 0 4 (2,0) 115 (57,2) 82 (40,8) Alta 0 65 (32,2) 64 (31,8) 72 (35,8)

Tablas de contingencia rxc: X 2 = 203.5, p<0.005

Tabla 4. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) realizadas independientemente 15 das previos a la admisin. Comparacin por sexo Total Uso de telfono 162 (80,6) Varones 90 (70,6) Mujeres 72 (81,8)

Compras Preparacin de alimentos Limpieza de cas Lavado de Ropa Uso de medios de transporte Manejo de su medicacin Manejo de finanzas/dinero AIVD>=6 AIVD<5 Promedio (n AIVD)

87 (43,3) 75 (37,3) 60 (31,8) 64 (31,8) 91 (45,3) 157 (78,1) 134 (61,7) 65 (32,4) 136 (77,6) 4,07+-2,8

46 (40,7) 32 (28,3) 23 (20,4) 31 (27,4) 52 (46,0) 86 (76,0) 71 (62,9) 32 (28,3) 56 (71,7) 3,81+-2,7

41 (46,6) 43 (48,9)* 37 (42,1)* 33 (37,5) 39 (44,3) 71 (80,7) 53 (60,2) 33 (37,5) 80 (62,5)* 4,39+-2,9

*P<0,05 (entre el grupo de varones y mujeres)

En la Tabla 7 se aprecia la disminucin del nmero de la ABVD realizadas al momento del alta, se encuentra que el 51,3% presenta disminucin en una o ms actividades respecto a antes de la hospitalizacin y el 28,5% un deterioro de tres o ms actividades. La Tabla 7 asocia la variable dependiente deterioro funcional (DF) disminucin en la realizacin de una o ms ABVD al alta respecto a la preadmisin, con diferentes variables; se encuentra una diferencia significativa para el grupo mayor de 85 aos, que es el grupo con mayor deterioro. El diagnstico de ingreso que con ms frecuencia se asocia a DF son las enfermedades neurolgicas, sobre todos la enfermedad cerebrovascular, y la condicin coexistente, la demencia. Igualmente, es significativo la estancia hospitalaria mayor o igual a doce das y un estado de salud general previo regular. As mismo, aquellos que presentaban un deterioro funcional previo (nmero de ABVD = 1 a 5) tienden a presentar mayor deterioro que los que no tenan o que por su condicin ya eran totalmente dependientes en la admisin.
Tabla 6. Deterioro funcional durante la hospitalizacin. Disminucin del nmero de ABVD al alta respecto ala preadmisin ABVD disminuidas 1 2 3 4 5 6 Total* n 8 9 17 25 6 10 103 % 2,0 14,4 8,5 12,4 3,0 5,0 51;3

*Disminucin en una o ms ABVD

Al relacionar el DF con la capacidad de realizar las AIVD (nmero de AIVD = 5) se encontr un p = 0,057, probablemente no llega a ser significativo por la situacin arriba descrita respecto al grupo de los varones.
Tabla 7. Asociacin de variables y presencia o ausencia de deterioro funcional (DF) como consecuencia de la hospital izacin Variable Edad (aos) - 65 a 74 - 75 a 84 - >=85 Sexo - Masculino - Femenino Estado Civil - Casado o conviviente - Viudo Con DF 44 35 11 64 39 60 31 Sin DF P 59 27 <0.05 49 49 58 26

- Soltero - Divorciado Tiempo de estancia hospitalaria (das) - >= 12 das - < 12 das Vivienda de procedencia - Solo en casa privada - Con esposo(a) en casa privada - Con otro adulto - Institucin de larga estancia Ubicacin al alta - Domicilio de procedencia - Otro domicilio (familiar, amigo) - Institucin de larga estancia - Clnica de cuidados mnimos Diagnstico principal de admisin - Fiebre, neumona u otra infeccin - Cambios en el estado mental, neurolgicas - Insuficiencia cardiaca, problemas cardiacos - Sangrado gastrointestinal, problemas Gl - Disnea aguda, problemas pulmonares - Diabetes mellitus Condiciones coexistentes en la admisin - Cncer - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad pulmonar crnica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Historia de Infarto de miocardio - Demencia Estado General al 15 das previos - Excelente - Bueno - Regular - Pobre ABVD realizadas antes de la hospitalizacin - >= 6 - 1- 5 AIVD (Lawton)realizadas antes de la hospitalizadas - >= 6 -5

8 4 76 27 2 59 41 1 83 3 1 16 21 36 15 11 11 5 20 19 10 11 7 2 7 61 31 4

9 4 50 48 4 51 43 0 87 2 0 8 27 10 17 17 10 9 15 11 12 5 8 8 6 59 17 16 <0.005

<0.005

<0.05

<0.05 <0.05

55 48

63 16

<0.005

27 76

38 60

0.057

ABVD= Actividades bsicas de la vida diaria AIVD= Actividades instrumentales de la vida diaria Con DF= disminucin en 1 o ms #ABVD al alta

Tabla 8. Complicaciones hospitalarias N Pacientes con al menos una complicacin Pacientes con dos o ms complicaciones Tipo de complicacin - Infeccin respiratoria - Infeccin urinaria - lcera de presin - Confusin - Cadas - reaccin adversa medicamentosa - Infeccin de piel y tejidos blandos - Trombosis 87 40 40 36 28 21 6 5 4 1 % 43,3 19,9 19,9 18,4 13,9 10,4 2,9 2,5 2,0 0,5

Respecto a las complicaciones intrahospitalarias, el 43,3% present alguna complicacin y ms de la mitad estos, dos o ms. La Tabla 8 muestra la frecuencia de las complicaciones, las ms frecuentes son las infecciones. Igualmente, al realizar la asociacin de la variable dependiente presencia de complicacin con las otras variables (Tabla 9) se encuentra una asociacin significativa con la edad, sobre todo en el grupo mayor de 85 aos; aquellos que presentaron complicaciones fueron en mayor nmero trasladados a su alta a clnicas de cuidados mnimos (nursinghome). En cuanto al diagnstico de ingreso las enfermedades neurolgicas son las que estuvieron significativamente asociadas a las complicaciones, y entre las condiciones coexistentes la enfermedad cerebrovascular y la demencia. Existe tambin una relacin directa de presencia de complicaciones y la estancia hospitalaria mayor de 12 das, as como a un estado general de salud previo regular. En cuanto a la asociacin con el nmero de ABVD realizadas antes de la hospitalizacin y la presencia de complicaciones es significativa cuanto menos actividades eran realizadas previamente. Igualmente, hay una asociacin significativa con el nmero de AIVD realizadas independientemente previo a su ingreso.
Tabla 9. Asociacin de variables y presencia o ausencia de complicaciones nosocomiales Variable Edad (aos) - 65 a 74 - 75 a 84 - >=85 Tiempo de estancia hospitalaria (das) - >= 12 das - < 12 das Vivienda de procedencia - Solo en casa privada - Con esposo(a) en casa privada - Con otro adulto - Institucin de larga estancia Ubicacin al alta - Domicilio de procedencia - Otro domicilio (familiar, amigo) - Institucin de larga estancia - Clnica de cuidados mnimos Diagnstico principal de admisin - Fiebre, neumona u otra infeccin - Cambios en el estado mental, neurolgicas - Insuficiencia cardiaca, problemas cardiacos - Sangrado gastrointestinal, problemas Gl - Disnea aguda, problemas pulmonares - Diabetes mellitus Condiciones coexistentes en la admisin - Cncer - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad pulmonar crnica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Historia de Infarto de miocardio - Demencia Estado General al 15 das previos - Excelente - Bueno Con DF 38 28 22 71 17 3 46 39 0 63 3 0 22 20 32 7 12 8 6 20 22 7 4 5 8 4 43 Sin DF P 65 34 13 55 58 3 64 45 1 107 2 1 2 28 14 25 16 13 8 15 8 15 12 10 2 9 77 <0.005

<0.05 <0.005

<0.005

<0.005

<0.005

<0.005

- Regular - Pobre ABVD realizadas antes de la hospitalizacin - >= 6 - 1- 5 -0 AIVD (Lawton)realizadas antes de la hospitalizadas - >= 6 -5

27 14

21 6

<0.05

35 39 14

83 25 5

<0.005 <0.005

19 69

46 67

<0.005

ABVD= Actividades bsicas de la vida diaria AIVD= Actividades instrumentales de la vida diaria

DISCUSION Los riesgos que acarrea la hospitalizacin sobre todo para las personas mayores ha recibido especial atencin en los ltimos aos, estas personas tienen una alta prevalencia de discapacidad que aumenta con la edad. Para muchas de ellas la hospitalizacin resulta frecuentemente en una declinacin irreversible del estado funcional y un cambio en la calidad y estilo de vida, pudiendo adems dar como resultado muchas complicaciones no relacionadas al problema de admisin o su tratamiento especfico, por razones que pueden ser evitadas, con una consecuente prdida de su independencia y una alta probabilidad de ser institucionalizados. Usualmente la edad est asociada con cambios que incrementan la susceptibilidad a diferentes estrs. Muchos de estos cambios representan prdida de la reserva funcional, pero no producen discapacidad bajo circunst ancias ordinarias; sin embargo, cuando es sometido a algn estrs, sobrepasa la frontera y se inicia la inhabilidad funcional. Existen muchos factores asociados a la hospitalizacin y al reposo en cama que individualmente o en conjunto pueden conducir al anciano a la discapacidad, conduciendo a una cascada de eventos que pueden culminar con la disminucin de la calidad de vida El reposo en cama produce una prdida de la masa muscular de 10% por semana, adems de producir cambios articulares y periarticulares que conducen a la contractura. Para un anciano con una reserva fisiolgica disminuida que todava es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria, el reposo en cama de algunos das puede resultar en una prdida de estas actividades. La prdida de la fuerza muscular es la principal causa de las cadas, especialmente cuando se trata de trepar las barandas que usualmente son usadas durante la hospitalizacin. El reposo en cama tambin conduce a una prdida del volumen plasmtico (600 mL) que ocasiona hipotensin postural y sncope. El sncope puede ocasionar cadas, sobre todo si trata de bajarse de una cama alta y en un ambiente extrao (18) . La posicin supina reduce la ventilacin, produciendo una cada del PO2 de 2 a 8 mm Hg, suficiente para producir confusin, la hipoventilacin tambin puede producir estasis de secreciones y desarrollo de infecciones respiratorias (30) . La desmineralizacin sea tambin se acelera con el reposo, haciendo la aparicin de fracturas ms frecuentes, sobre todo las de cadera. La incontinencia urinaria que tiene una frecuencia de 5 a 15% en los ancianos que viven en la comunidad, puede llegar a alcanzar el 40 a 50% en los ancianos hospitalizados debido muchas veces a la dificultad que tienen durante la hospitalizacin de implementar sus habituales estrategias para evitar la incontinencia, el ambiente no familiar, las camas altas que los intimidan, las barandas, los diferentes catteres, vas endovenosas, O2 nasal, etc. dificultan su movilizacin, a lo que se aade tambin el uso de psicotropos que disminuyen la

percepcin de la necesidad de evacuar(27) . La inmovilizacin de algunas horas puede conducir rpidamente a la aparicin de lceras de presin y que se acelera en los casos de incontinencia. El anciano por diversos cambios fisiolgicos y disminucin del impulso sensorial es propenso a la aparicin de confusin. Durante la hospitalizacin coexisten diversos factores que van a conducir a confusin, an en pacientes normales, el encontrarse en un lugar desconocido, con personas desconocidas, probablemente en una habitacin con escasa iluminacin, sin ningn objeto conocido, sin sus anteojos y audfonos. Los problemas de malnutricin y deshidratacin ocurren rpidamente en el anciano hospitalizado ya sea por la dieta sin sal, dificultad de usar los utensilios, inaccesibilidad u otros, a lo que contribuye tambin la anorexia que acompaa a muchas enfermedades. La inadecuada posicin de ingerir sus alimentos puede conducir a atoros y consecuente neumona aspirativa (18) . Nuestro estudio provee los primeros datos de la prevalencia de discapacidad en las personas mayores que son hospitalizadas, encontrndose un alto grado de discapacidad, el 41,3% requeran asistencia en alguna de la ABVD, a pesar que una completa dependencia fue encontrada solo en un 9,45%. Nuestros valores son similares a los reportados por otros autores(11-14), aunque existe diferencia sobre todo respecto a la continencia, ya que muchos pacientes lo niegan ya sea por vergenza o por lo que no lo con sideran anormal. Probablemente el porcentaje vare si se le pide la performacia de la actividad, en nuestro estudio solo consideramos el reporte, ya que muchas veces hay una sobrestimacin de la capacidad. Respecto a la capacidad de realizacin de la AIVD, encontramos que el 77,6% requera ayuda en tres o ms actividades, sobre todo en el grupo de los varones los cuales por motivos culturales no estn acostumbrados a realizar actividades como limpieza y lavado de ropa, de todos modos este alto porcentaje muestra el grado de dependencia de estas personas. Nuestros resultados son similares a los encontrados por Sager, AIVD 4,7 y 4,07, respectivamente. Sager tambin demostr que la realizacin de cinco o menos AIVD antes del ingreso es factor de riesgo para el DF durante la hospitalizacin (15) . En la evaluacin del impacto de la enfermedad y la hospitalizacin sobre las ABVD encontramos que el 51,3% present deterioro en una o ms ABVD, los resultados de estudios previos varan de 30 a 70% (5,8-10,15) , lo que confirma la importancia de la hospitalizacin como marcador de DF. Como se ha visto anteriormente las causas del deterioro funcional en pacientes mayores son mltiples, cumulativas, e interactivas e incluyen la enfermedad aguda en s, los tratamientos y el descondicionamiento asociada al reposo en cama. El papel de la enfermedad aguda ha sido evaluada en estudios anteriores y las seis condiciones ms frecuentes que ocasionan deterioro son: la enfermedad cerebrovascular, fractura de cadera, insuficiencia cardiaca, neumona, enfermedad coronaria y el cncer, aunque la enfermedad por si sola es pobre predictor del DF (15) ; en nuestro estudio casi el 70% de los que se deterioraron presentaban enfermedad neurolgica (mayormente cerebrovascular), insuficiencia cardiaca e infecciones. El DF y las complicaciones nosocomiales ocurren con mayor frecuencia en el grupo de ms edad, sobre todo en los mayores de 85 aos que pertenecen al grupo de

ancianos frgiles(17) , tal como tambin apreciamos en nuestro estudio; no encontramos diferencia respecto al sexo a diferencia de otros autores(9) que encontraron que el deterioro funcional era mayor en mujeres, tal vez porque en nuestra poblacin fue mayor el nmero de varones (56,2%) a diferencia de otras referencias. As tambin hay una relacin directa con la estancia hospitalaria, se considera el promedio de 12 das como punto de corte porque en nuestro hospital se considera estancia prolongada cuando es mayor a doce das. En cuanto a la vivienda de procedencia en slo un caso proceda de institucin de larga estancia, pero al alta casi el 12% fue trasladado a una institucin y es significativamente mayor en el grupo que present DF. En la evaluacin de la percepcin del Estado General de Salud (EGS) antes, en la admisin y al alta encontramos que aquellos con estado de salud regular son los que ms presentaron DF y complicaciones, en cambi aquellos con EGS pobre no variaron ya que permanecieron igual. De acuerdo a publicaciones anteriores el DF est relacionado tambin a discapacidad funcional previa, as el grupo que presentaba un deterioro funcional de una o ms ABVD previas al ingreso fue el que present mayor DF. Esto tambin es vlido para las AIVD y el grupo con menos capacidad de realizar AIVD el que ms present DF. La incidencia de complicaciones adquiridas en el hospital, 43%, es algo mayor que la encontrada en otras publicaciones, 30 a 38% (14,16) ; es decir, ms de un tercio de los ancianos hospitalizados va a sufrir alguna complicacin y la ms frecuente son las infecciones nosocomiales. Entre los factores asociados a la aparicin de complicaciones se encontr: la edad avanzada, las estancias prolongadas, la existencia de enfermedad neurolgica y demencia previa, un estado general de salud pobre, y la inhabilidad de realizar tanto las ABVD y las AIVD previas a su ingreso. As mismo, aquellos que presentaron complicaciones fueron evacuados en mayor nmero a instituciones de cuidados mnimos o de larga estancia. Se han propuesto diversas acciones para reducir las complicaciones adversas de la hospitalizacin y la disminucin de la capacidad funcional, tales como cambios en el ambiente hospitalario, la utilizacin de camas bajas, pisos antideslizantes, evitar las vas endovenosas en lo posible, permitirle el uso de su dentadura y audfonos, tener una adecuada iluminacin de los ambientes, lugares especficos para la toma de sus alimentos, vestido y desvestido diario, puede ser beneficioso; as como tambin la evaluacin por el servicio social desde su ingreso para evaluar las necesidades al alta, ya que puede obviar muchas veces la institucionalizacin. Lo ms importante es el cuidado interdisciplinario y la participacin conjunta de todos los que participan en la atencin del anciano incluido los familiares de ste, promoviendo la deambulacin temprana y la incentivacin de realizar las ABVD durante la hospitalizacin. Se han reportado varios estudios que demuestran el beneficio de unidades especiales en evitar el deterioro de la funcionalidad y las complicaciones, con una adecuada identificacin temprana de los factores de riesgo y una intervencin interdisciplinaria, sin que esto represente un incremento de los costos por paciente durante la hospitalizacin y ms an logrando disminuir recursos posteriores al alta(13,17-27) ; sin embargo, son pocos los lugares en nuestro medio que cuentan con

dichas unidades. Para que estas unidades logren su objetivo deben cumplir ciertas caractersticas como: dirigirse a una poblacin diana susceptible de beneficiarse; la valo racin inicial debe ser seguida de un proceso de control clnico por el mismo equipo; la intervencin debe incluir un perodo de seguimiento adecuado. Se ha propuesto para el presente ao la creacin del Servicio de Geriatra del HNERM, por lo que el presente estudio servir de una fuente de informacin muy importante para el diseo de programas de intervencin y obtener indicadores para la evaluacin de estos programas. En resumen nuestro estudio demostr que la prevalencia de discapacidad en nuestra poblacin mayor que es hospitalizada por una enfermedad aguda en nuestros servicios es alta, ya que el 41,3% requera ayuda en una o ms actividades bsicas de la vida diaria, incrementndose hasta 68,7% como consecuencia de la hospitalizacin. Por otro lado, es alto tambin el porcentaje de complicaciones nosocomiales 43,3%, principalmente las infecciones, que estn relacionadas al deterioro funcional previo; lo que plantea la necesidad de unidades especializadas para minimizar las complicaciones de la hospitalizacin. AGRADECIMIENTO A la Oficina de Capacitacin e Investigacin y a la gerencia Mdica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins por el auspicio brindado para la realizacin de este trabajo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gamarra P, Villarn R. Estudio epidemiolgico de los pacientes mayores de 60 aos hospitalizados en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins en 1990. Trabajo presentado en el III Congreso de Geriatra y Gerontologa (Nov 1992). 2. Sager M, Rudberg M. Functional decline associated with hospitalization for acute Illness. Clin in Geriat Med 1998; 14: 669 -78. 3. Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital associated deconditioning and dysfunction [Editorial]. J Am Geriatr Soc 1991: 39: 220 -2. 4. Guillick MR, Serrel NA. Adverse consequences of hospitalization in the elderly. Soc Sci Med 1982: 16: 1037 -8. 5. Lamont CT, Sampson S, Matthias R, Kane R. The outcome of hospitalization for acute illness in the elderly. J Am Geriatric Soc 1983: 31: 282. 6. Brocklehurst JC. Problems of hospitalization and outcome in the elderly. Textbook of Geriatric Medicine. Pag. 1008 -10. 7. Hirsh CH, Sommers L, Olsen A. The naturale history of functional morbidity in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc 1990: 38: 1296 -303. 8. Solano-Jaurrieta J. La hospitalizacin del anciano, problema sin resolver. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997: 32(5): 253 -5. 9. Solano-Jaurrieta J. La hospitalizacin como fuente de fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997: 32(NM1): 45 -52. 10. Inouye SK. A Predictive index for functional decline in hospitalized elderly medical patients. J Gen Intern Med 1993; 8(12): 645-52. 11. Warshaw G, Moore J, Friedman W. Functional disability in the hospitalized elderly. JAMA 1982; 248: 847 -50. 12. Campion E, Jeffe A. An interdisciplinary consultation service: a controlled trial. J Am Geriatr Soc 1983; 31: 792 -6. 13. Katz PR, Dube DH. Use of a structured assessment format in a geriatric consultive service. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 681-6. 14. Becker PM, McVey U. Hospital acquired complications in a randomized controlled trial of a geriatric consultation team. JAMA 1987; 257: 231 -7. 15. Sager M, Rudberg M. Hospital admission risk profile (HARP): Identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and

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