Ministerio Oficina General de Estadistica e

PERÚ de Saud Informática

FORMULARIO DE VACUNACIÓN CAMPAÑA - CENTRO DE SALUD "LOS LICENCIADOS"

PERIODO
ESTABLECIMIENTO: _______________________________________________________ Estadistica - Licenciados
VACUNADOR:_____________________________________________________________
SUPERVISOR: ____________________________________________________________
FECHA: _________________________________________________________________

Influenza Estacional en Otros Grupos (Mayores de 5 Años) Influenza estacional

Poblacion con Riesgo o con Otros Grupos de Riesgo (menores de 5 Años)
VPH

Mayores de 65
Nº DE DNI DEL FECHA DE

Personal de
NOMBRES APELLIDOS EDAD

Fenómeno

1º Dosis

2º Dosis

1º Dosis

2º Dosis
Puérperas
Gestante

del Niño
05 A 11

12 A 17

18 A 29

30 A 49

50 A 64
VACUNADO NACIMIENTO

Salud