CIUDADANO:

REGISTRADOR CIVIL DEL MUNICIPIO ANSOATEGUI.

SU DESPACHO.
Yo, ARTURO LOPEZ PADILLA, venezolano, soltero, titular de la cédula de
identidad  V-12.368.663, mayor de edad, hábil en derecho, domiciliado en el
Sector El Libertador, Calle Valmores Rodríguez, Casa S/N, Apartadero, Parroquia
Juan de Mata Suarez, Municipio Anzoátegui, Estado Cojedes, respectivamente,
con fundamento en el Artículo 122 , ordinal 1, de Ley Orgánica del Registro Civil,
a los fines de MANIFESTAR MI DECISIÓN DE DISOLVER LA UNIÓN ESTABLE
DE HECHO  que mantuve con la Ciudadana CARMEN LUCIA OJEDA GALINDEZ,
venezolana, mayor de edad, titular de la cedula de identidad N° 25.120.998,
desde el día Treinta (30) de Enero del Año Dos Mil Doce (2012), por el presente
documento declaro: PRIMERO: No residimos juntos desde la fecha motivado a
que nos separamos por incompatibilidad de caracteres. SEGUNDO: Nuestra
ultimo lugar de Residencia fue Sector El Libertador, Calle Valmores Rodríguez,
Casa S/N, Apartadero, Parroquia Juan de Mata Suarez, Municipio Anzoátegui,
Estado Cojedes. TERCERO: De esta unión estable de hecho procreamos una hija
que lleva por nombre …, nacida en esta ciudad de Caracas, el día seis (18) de
diciembre de dos mil uno (2001), contando actualmente con nueve (09) años de
edad. CUARTO: Pido  que una vez evacuada la presente solicitud, me sean
devueltos, los originales con sus resultas, a la mayor brevedad. En Apartadero, a
la fecha de su presentación.

Solicitante:

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ARTURO LOPEZ PADILLA
C.I: 12.368.663.