DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DE LA INSTALACIÓN Fecha:

El que suscribe: _________________________________________________________ Registro COOPRG nº________________________________

Matricula o Registro: _____________________________________________________ Consejo o Colegio Profesional:_______________________

DECLARA BAJO SU PROPIA RESPONSABILIDAD LA CONFORMIDAD DE LA INSTALACIÓN ELÉCTRICA QUE DESCRIBE CON:

Reglamentación para la Ejecución de Instalaciones Eléctricas en Inmuebles de la AEA- AEA 90364

QUE EN ELLA SE HAN UTILIZADO MATERIALES CERTIFICADOS DE ACUERDO A LA RESOLUCION 836/2019 DEL
Ministerio de Producción y Trabajo Secretaria de Comercio Interior.

QUE ADEMÁS, SE HAN REALIZADO LAS INSPECCIONES DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS POR COOPERATIVA ELÉCTRICA.

DATOS DEL INMUEBLE

Nomenclatura catastral: _______________________________________________________________________________________________________
Calle:____________________________________________________________ Nº____________________________________________
Piso/dpto________________ Teléfono: ________________ Localidad_________________________________________________________________

La emisión de la Declaración de Conformidad de la Instalación (DCI) implica el compromiso del propietario u ocupante del inmueble
para permitir el ingreso del Inspector de la COOPERATIVA a los fines de confirmar la confiabilidad del sistema. El Inspector de la
COOPERATIVA portará la credencial que lo acredite como tal y deberá ser en todos los casos acompañando por el registro suscriptor de
la DCI.

Datos del Propietario, Locatario del Inmueble Documentación que se adjunta a la DCI:
Nombre y Apellido_____________________________________________________ "Síntesis de Proyecto"
DNI ó CUIT:____________________________________________________________ "Esquema unifilar y carácter, Dispositivos"
Dirección: ____________________________________________________________ "Listado de materiales"
Código Postal y Localidad: ______________________________________________ "Croquis de vista en planta"
Teléfono, Fax, E-mail: __________________________________________________ "Otros"_______________________________________

Datos de la instalación: El inmuebles es de uso:

Superficie cubierta
Instalación nueva m² Industrial

Modificación de instalación existente Comercial

Sup.semi cubierta
Revisión periódica de instalación m² Residencial

Potencia Total: W Otros: _______________________________________

Superficie Total
Tipo de alimentación: Monofásica m²
Trifásica

La presente tiene carácter de declaración Jurada

___________________________________________________ ___________________________________________________
Firma del matriculado Firma del propietario

_________________________________ _________________________________
Aclaración Aclaración

Matricula o Registro: ____________________________________________________

Consejo o Colegio Profesional:___________________________________________

Sello Cooperativa con fecha de validación

Consultas:Tel:504800 - int.109