Autorización

FECHA: ___________________
NOMBRE ________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______EDAD:________________________________
IDENTIFICACION: _______________________________EPS:_________________
MUNICIPIO: _______________VEREDA:______________TELEFONO:___________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO _________________________________________ en condición de gestante

con ______ semanas; en uso de mis facultades mentales, asumo y acepto la
responsabilidad inherente al traslado en un bus autorizado por el Municipio de
Ubalá, debido a que no cuento con los recursos económicos necesarios para
trasladarme por la pandemia COVID 19 para ir de Ubalá al Hospital San Francisco
de Gacheta a realizar las consultas con ginecología y control de ecografía
correspondientes el día 13 de Mayo del 2020, así mismo manifiesto que he sido
ampliamente informada de los posibles riesgos del recurrido y de que debo contar
con los elementos de protección personal, mantener distancia social durante el
recorrido y ajustarme a las indicaciones dadas por el personal de salud.

Por tal motivo debó cumplir con el siguiente protocolo:

1. Usar los elementos de protección como tapabocas y guantes

2. Mantener la distancia de dos metros con las compañeras de viaje y
conductor
3. Ubicarme de forma zigzag con el objetivo de mantener la distancia social.
4. Debó avisar a la alcaldía municipal si durante el recorrido alguna usuaria
presenta síntomas asociados al covid-19 al número 3133856005 o en caso
de de una urgencia me comunicare al hospital san francisco de Gacheta al
No. 3183125767 o al del doctor ADRIANO No. 3142433832
5. Antes de subirme al bus, debo aplicarme el gel antibacterial

Acepto los términos y condiciones

Cordialmente,

______________________________
Nombre del paciente

_______________________________
Firma del Paciente

PALACIO MUNICIPAL Carrera 3 # 2 – 38/ CEL 318 415 28 57

www.ubala-cundinamarca.gov.co / alcaldía@ubala-cundinamarca.gov.co
MUNICIPIO DE UBALÁ NIT. 899.999.385-1
Código Postal 251260