Ficha de Sintomatología COVID 19

DECLARACION JURADA

Como parte del protocolo para el inicio de los entrenamientos se requieren los siguientes
datos:

Nombres y Apellidos completos del Padre de Familia o Apoderado que autoriza a su hijo asistir
a los entrenamientos presenciales:
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DNI: __________________________

DATOS DEL ALUMNO:

- Nombres y Apellidos:
_______________________________________________________________________
- Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________
- Edad: _________
- Dirección:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Número de celular: _____________________________________________________

En los últimos 14 días calendario ha presentado alguno de los siguientes síntomas:

1. Fiebre SI:____ No:____

2. Tos, estornudos o dificultada para respirar SI:____ No:____
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa SI:____ No:____
4. Contacto con persona(s) con un caso COVID – 19 SI:____ No:____
5. Ha tenido COVID – 19 SI:____ No:____

He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de los
jugadores y personal del club, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo
las consecuencias.

Fecha: __________________

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Firma

DNI: _____________________