3/11/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
CONSULTA ESPECIALISTA
Sede: UT B/LLA NORTE SEDE MURILLO
Paciente: ANTOHONI FERNANDO RODRIGUEZ PEREZ ID: 72164172 EDAD: 51 Años
No : 6078654663
Contrato: UT BARRANQUILLA NORTE SEDE MURILLO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 702 Rango: 2
Sede Afiliado: UT B/LLA NORTE SEDE
Tipo de Usuario: COTIZANTE
MURILLO
Solicitada por: GREICY JUDITH CABALLERO IBAÑEZ
.

Expedida a: UT BARRANQUILLA NORTE SE-DERMATOLOGIA Telefono: 3203509830

Direccion: CARRERA 44 # 47 - 54 Diagnóstico: H919
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
890282 OTORRINOLARINGOLOGIA - OTORRINOLARINGOLOGIA ( Fecha sugerida $ 35,000
para solicitud de cita :30/11/2020)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: GREICY JUDITH CABALLERO IBAÑEZ Firma del Usuario:

NOTAS:

*6078654663*
Válido para reclamar servicios desde:2020-11-03 00:00:00 Hora:11:39:18
Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-05-02
Estos servicios se deben facturar a: UT BARRANQUILLA
NORTE SEDE MURILLO

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=5&ccod_ord=6078654663 1/1