DRELM

I.E.S.T.P. "VILLA MARÍA"

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T)

R.M. N° 0195-2005-ED
(FORMATO GRATUITO)

MINISTERIO DE EDUCACIÓN R.M 0825-89-ED

REVALIDADO RD N° 230-2005-ED

1. SUMILLA

Directora General del I.E.S.T.P. "VILLA MARÍA"

Mg. RAQUEL ESPERANZA CIFRE GRANDE
2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos) Especialidad Semestre / Turno

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
5. DNI 6. CÓDIGO MODULAR
7. TELF/CEL: 8. E-MAIL
9. AÑO DE INGRESO 10. AÑO DE EGRESO
11. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, N°, Urb., Distrito, Provincia)

12. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

13. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

14. LUGAR Y FECHA 15. FIRMA DEL USUARIO