FORMATO Código : UP-F-192

Versión : 00
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER Fecha aprob.: 27/09/2018
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES NI Página : 1 de 1
JUDICIALES
DECLARACIÓN JURADA DE NxxxxxxxxxxxxO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES

NI JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo……………………………...………………………………….…(Nombres y Apellidos), identificado (a)

con DNI N°…………xxxxxxxxxxxxxxxx…….....…………,estado civil …....………..………… con
domicilio en ………………………………………………………..……………- Distrito ……………….
……………… - Provincia ………………………………. - departamento ………..………………………,
declaro bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMExxxxxxxxxxxxxNTO: (Por favor indicar SI o NO en el

recuadro que corresponde, no marcar con un aspa o en formxxxxxxxxxxxxxxxa de cruz
o cualquier otro símbolo).

Tener antecedenxxxxxxxxxxxtes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidxxxxxxxxxxxxxxxxxxxad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así,

a las correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Ciudad y Fecha:……………………………………………………………………………..

Firma: ……………………………………………………………………………..…………….

(Idéntixxxxxxxxxxxxxxxxxxca al DNI)